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    骨盆孤立性漿細(xì)胞瘤快速進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2018-09-18 02:02:26譚婕要星晨杜心如李利紅
    癌癥進(jìn)展 2018年8期
    關(guān)鍵詞:輕鏈髂骨漿細(xì)胞

    譚婕,要星晨,杜心如,李利紅

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血液科,北京1000200

    孤立性漿細(xì)胞瘤是起源于B淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤,發(fā)病率占所有漿細(xì)胞瘤的5%~10%,根據(jù)其發(fā)生部位分為孤立性骨漿細(xì)胞瘤和髓外漿細(xì)胞瘤[1-2]。隨著疾病的進(jìn)展,50%~60%的孤立性漿細(xì)胞瘤患者最終會進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤,平均進(jìn)展時(shí)間為40個(gè)月[3-5]?;仡櫛驹菏罩蔚?例骨盆孤立性漿細(xì)胞瘤快速進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤的患者,總結(jié)其臨床特點(diǎn),以提高臨床醫(yī)師對此類疾病的認(rèn)識。

    1 病歷資料

    患者,女,44歲,2016年11月10日因左髖、左下肢疼痛就診于本院骨科門診。骨盆正位X線檢查顯示兩側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生,骨盆和兩側(cè)髖關(guān)節(jié)未見明顯的骨折線(圖1A1);腰椎正側(cè)位X線檢查顯示腰椎順序排列,生理曲度存在,各椎體未見明顯骨質(zhì)破壞(圖1A2、1A3),影像科及門診醫(yī)師均未發(fā)現(xiàn)患者有左髖臼溶骨性病變,遂給予保守治療。2016年12月15日患者摔傷后左髖部疼痛加重,再次就診于本院。骨盆正位X線檢查顯示左髂骨內(nèi)存在占位性病變,可見骨皮質(zhì)欠規(guī)則,局部密度不均勻減低,局部可見多發(fā)游離骨片影,左髖臼形態(tài)欠規(guī)則,皮質(zhì)連續(xù)性中斷(箭頭所示為骨質(zhì)破壞區(qū))(圖1B1);髖關(guān)節(jié)計(jì)算機(jī)體層攝影(computerized tomography,CT)檢查顯示,左髂骨可見不規(guī)則軟組織密度病灶,累及髂骨翼至髖臼關(guān)節(jié)面,局部骨質(zhì)呈膨脹性改變,骨皮質(zhì)變薄,髂骨翼內(nèi)側(cè)部分骨皮質(zhì)缺如,左髂骨病灶邊緣部分骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷(箭頭所示為骨質(zhì)破壞區(qū))(圖1B2);髖關(guān)節(jié)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查顯示左髂骨可見不規(guī)則軟組織腫塊影,不均勻強(qiáng)化,直徑約為4.2 cm(箭頭所示為骨質(zhì)破壞區(qū))(圖1B3)。全身骨掃描顯示左髂骨呈現(xiàn)異常顯像劑濃聚區(qū)(圖2)。

    髂后上棘骨髓穿刺檢查結(jié)果回報(bào):漿細(xì)胞占1%。行髂骨內(nèi)腫物穿刺活檢術(shù),術(shù)后病理回報(bào):穿刺組織內(nèi)可見形態(tài)單一的漿細(xì)胞,呈片狀聚集。免疫組化結(jié)果:CD38(+),CD138(+),KAPPA(+),LAMBDA(-),CD56(+),上皮細(xì)胞膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)(+),髓過氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)(-),CD117(-),末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶(terminal deoxynucleotidyl transferase,TdT)(-),CD3(-),CD20(-),Ki-67(5%),CK(-)。結(jié)合免疫表型,考慮為漿細(xì)胞瘤,血清蛋白電泳顯示:IgG為1070 mg/dl,IgA為301 mg/dl,IgM 為 39.9 mg/dl,IgE 為 324 IU/ml,κ 型 輕 鏈 為1010 mg/dl,λ型輕鏈為423 mg/dl。尿蛋白定性(-),尿蛋白κ型輕鏈﹤1.85 mg/dl,尿蛋白λ型輕鏈﹤5.0 mg/dl,未見M蛋白成分。血β2-微球蛋白為2.12 mg/L,尿β2-微球蛋白﹤0.20 mg/L,血紅蛋白為115 g/L,肌酐為39.6 μmol/L,鈣為2.26 mmol/L。左髂骨骨髓穿刺檢查結(jié)果回報(bào):漿細(xì)胞占1%。

    圖1 腰椎與骨盆的影像圖片

    根據(jù)病理結(jié)果及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查,患者于2016年12月15日初步診斷為孤立性骨漿細(xì)胞瘤。2017年1月10日復(fù)查胸骨骨髓穿刺,漿細(xì)胞占3%。2017年1月15日復(fù)查免疫固定電泳(im-munofixation electrophoresis,IFE),可見M蛋白λ型輕鏈,熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization,F(xiàn)ISH)(-),染色體核型為46XY,血β2-微球蛋白為2.13 mg/L,尿β2-微球蛋白﹤0.20 mg/L,血紅蛋白為101 g/L。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描(positron emission tomography,PET)檢查顯示:全身多發(fā)骨質(zhì)破壞伴細(xì)胞代謝活性升高(圖3)。

    2017年2月25 日該患者進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤(λ型輕鏈),Durie-Salmon分期為Ⅲ期,國際分期體系(international staging system,ISS)分期為Ⅰ期。行PDD方案(硼替佐米+鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液+地塞米松)化療2個(gè)療程后,視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)疼痛評分由化療前8分降至2分?;颊呓邮躊DD方案化療4個(gè)療程,無明顯不良反應(yīng),末次隨訪時(shí)間為2017年3月15日。

    2 討論

    孤立性漿細(xì)胞瘤是以局部漿細(xì)胞單克隆性增生為特征的惡性漿細(xì)胞瘤,隨著疾病的進(jìn)展可發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤。孤立性骨漿細(xì)胞瘤多發(fā)生于脊柱、長骨等部位,而發(fā)生于骨盆者較少。孤立性骨漿細(xì)胞瘤診斷主要依據(jù)病理學(xué)檢查,包括骨髓活檢和組織活檢。目前孤立性骨漿細(xì)胞瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)由英聯(lián)邦骨髓瘤論壇(UK Myeloma Forum,UKMF)和英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(British Committee for Standards in Haematology,BCSH)[3]于2004年提出:①單發(fā)的骨質(zhì)破壞;②病理學(xué)診斷符合漿細(xì)胞瘤的形態(tài)和表型;③局部病變以外的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查和骨髓活檢正常(漿細(xì)胞比例﹤5%);④無系統(tǒng)性疾病引起的貧血、高鈣血癥、腎功能不全;⑤血清或尿液單克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下。

    圖2 全身骨掃描圖像

    圖3 PET檢查圖像

    目前,國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為化療、放療和外科手術(shù)治療是孤立性骨漿細(xì)胞瘤的主要治療方法。Knobel等[4]對206例孤立性骨漿細(xì)胞瘤患者行放療,約90%患者的病情可以得到控制,并且認(rèn)為當(dāng)腫瘤直徑﹤2 cm時(shí),40 Gy的放射劑量可以得到較好的治療效果;當(dāng)腫瘤直徑≥5 cm時(shí),放射劑量應(yīng)提高到50 Gy,孤立性漿細(xì)胞瘤早期快速進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤的相關(guān)危險(xiǎn)因素詳見表1。Dimopoulos等[5-6]認(rèn)為,對于孤立性骨漿細(xì)胞瘤患者,化療+放療與單純放療的效果無明顯差異。有研究認(rèn)為,手術(shù)治療對孤立性骨漿細(xì)胞瘤患者的疾病進(jìn)展沒有明顯影響,但當(dāng)患者出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí),應(yīng)該接受手術(shù)治療[7-8]。Tsang等[9]認(rèn)為如果腫瘤無法完整切除,手術(shù)聯(lián)合放療應(yīng)該作為孤立性骨漿細(xì)胞瘤的首選治療手段。

    孤立性骨漿細(xì)胞瘤的發(fā)病率較低,目前尚未見評價(jià)預(yù)后因素的相關(guān)報(bào)道。國內(nèi)外大部分的學(xué)者認(rèn)為孤立性骨漿細(xì)胞瘤在2~20年可進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤,其中10年內(nèi)發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤的概率為65%~84%,20年內(nèi)發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤的概率為65%~100%[3-4,10]。關(guān)于孤立性漿細(xì)胞瘤發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤的危險(xiǎn)因素,Knobel等[4]和Kilciksiz等[11]認(rèn)為年輕的孤立性漿細(xì)胞瘤患者在接受放療后預(yù)后較好,Suh等[12]和Bettini等[13]認(rèn)為腫瘤大小和血清β 2-微球蛋白水平是孤立性漿細(xì)胞瘤發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤的危險(xiǎn)因素。Tsang等[9]和Kumar等[14]認(rèn)為當(dāng)放射劑量﹥45 Gy時(shí)可以取得較好的治療效果,并且當(dāng)病理性血管形成時(shí),可能會加快孤立性漿細(xì)胞瘤向多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)展。Jiang等[10]認(rèn)為男性孤立性漿細(xì)胞瘤患者比女性患者更容易進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤。

    表1 孤立性漿細(xì)胞瘤早期快速進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤的相關(guān)危險(xiǎn)因素

    本例患者從確診孤立性骨漿細(xì)胞瘤到進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤,除未放療外,均不滿足上述資料所示的孤立性骨漿細(xì)胞瘤快速進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤的危險(xiǎn)因素,但是該患者從出現(xiàn)臨床癥狀到發(fā)現(xiàn)腫瘤增長至4.7 cm僅1個(gè)月左右,在確診并接受化療后,3個(gè)月內(nèi)腫瘤直徑由4.7 cm增至7.3 cm,增長速度極快。本例孤立性骨漿細(xì)胞瘤患者快速進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤的原因可能包括兩個(gè)方面:①確診后未及時(shí)接受放療;②腫瘤生長過快。因此,腫瘤生長速度或許也應(yīng)考慮為是孤立性骨漿細(xì)胞瘤快速進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。

    孤立性漿細(xì)胞瘤患者的預(yù)后優(yōu)于多發(fā)性骨髓瘤,因此孤立性漿細(xì)胞瘤的早期診斷和治療尤為重要。關(guān)于此類疾病的預(yù)后和疾病進(jìn)展因素分析,目前國內(nèi)外研究較少,期待未來有更多的關(guān)于孤立性漿細(xì)胞瘤的多中心、大樣本的研究,為該病的臨床診斷和治療提供進(jìn)一步參考。

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