他汀類藥物在高齡患者中的研究進展

寧海珊 劉曉堃 安雪聰 張伯亨 姚家雪 張岱曦

【關(guān)鍵詞】他汀類藥物；高齡患者；血脂特點

【中圖分類號】R9 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.18..02

近年來，隨著國人生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，中國人群血脂異常的患病率明顯增加[1]。2012年中國人群血脂異常總體患病率高達40.40%，在過去的10年間血脂異常的患病率大幅度上升[2]。眾多證據(jù)表明血脂異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）密切相關(guān)，血脂異常是ASCVD重要且獨立的危險因素[1，3]。而ASCVD是導(dǎo)致老年人死亡和影響生活質(zhì)量的主要疾病[4]。因此進行積極、有效地調(diào)脂治治療對ASCVD的預(yù)防及控制、提高老年人生活質(zhì)量等方面有十分重要的意義。他汀類藥物已被廣泛應(yīng)用于ASCVD的一級預(yù)防及二級預(yù)防。然而，由于高齡老年人人群的特殊性，使得他汀類藥物在高齡老年人中的使用嚴重不足。本文針對高齡老年人血脂特點、人群特殊性、他汀治療循證醫(yī)學證據(jù)及他汀類藥物的使用情況進行闡述。

1 高齡老年人血脂特點及人群特殊性

血脂的高低受眾多因素影響，例如生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)、遺傳因素及年齡等。目前我國血脂異?；颊咧校挲g在60歲以上者占70%以上。研究表明，隨著年齡的增加血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及甘油三酯（TG）逐漸升高[5]，雖然高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平?jīng)]有明顯降低，但其抗氧化能力卻削弱了。這些變化可能與老年人脂類攝入減少、合成能力下降等特點相關(guān)。老年人群血脂異常引起的心血管系統(tǒng)危害可能比年輕人更嚴重，這可能是因為年齡的增長與血脂異常對心血管系統(tǒng)的危害存在疊加效應(yīng)。因此高齡老年人的調(diào)脂治療應(yīng)受到足夠重視，不能讓年齡成為調(diào)脂治療的阻礙。

高齡老年人人群特殊性：（1）高齡老年人常合并多種疾病，服用藥物數(shù)量、種類較多，各臟器功能常有不同程度的損傷，調(diào)脂藥的類型及劑量選擇應(yīng)更謹慎；（2）高齡老年人經(jīng)濟水平較低，記憶力減退，用藥依從性較差；（3）高齡老年人應(yīng)激能力、自身調(diào)節(jié)及修復(fù)能力下降，是不良反應(yīng)的好發(fā)人群；（4）高齡老年人常被大部分研究排除在外，調(diào)脂治療在高齡患者中的獲益情況研究較少，爭議較多；（5）高齡老年人文化水平通常不高，對疾病及他汀類藥物的了解較少，醫(yī)患溝通效果常不理想。

2 高齡老年人他汀治療的循證醫(yī)學證據(jù)

他汀類藥物在ASCVD一、二級預(yù)防中的重要地位已得到大量臨床證據(jù)支持，但是這些研究的納入人群大多不包括高齡老年人，因此他汀在高齡人群中的研究仍偏少。JUPITER共納入了17802例低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<3.38 mmol/L且超敏C蛋白（CRP）≥2.0 mg/L的無心血管病患者，其中70歲以上患者有5695人，研究結(jié)果顯示瑞舒伐他汀20mg/d組一級終點事件低于安慰劑組[6-7]。HPS（Heart Protection Study）是一項針對2萬多名患者進行的長達5年的研究，研究結(jié)果顯示給予75～80歲的冠心、外周血管疾病或糖尿病患者口服辛伐他汀40 mg 1/日可使患者的全因死亡率及心血管事件明顯降低，其獲益效果與年輕亞組類似[8]。雅典注冊研究的納入人群是年齡在80歲以上的急性心肌梗死患者，其研究結(jié)果顯示他汀類治療降低全因死亡率及心血管疾病死亡率[9]。Chloe等[10]研究結(jié)果顯示高齡老年人進行他汀治療獲益更顯著。除此之外，多項研究也都得出了高齡心血管疾病患者在他汀治療中獲益的結(jié)論。

3 他汀類藥物的使用情況

2015年《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》指出年齡不應(yīng)該成為高齡老年人使用他汀類藥物的障礙，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，積極、穩(wěn)妥的選擇調(diào)脂藥，進行個體化的血脂管理[3]。然而他汀類藥物在我國老年人群中的使用情況卻不容樂觀。相關(guān)資料顯示2004年在我國65歲以上的老年人群中血脂達標率不足1%。2007年進行了一項涵蓋了我國10個城市39家三級醫(yī)院的大型調(diào)查，其結(jié)果顯示：6198例冠心病患者中，僅有59.2%的患者接受了他汀治療，其中還包括未堅持他汀治療者[11]。我國共展開了兩次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究，這兩次研究間隔了6年時間，結(jié)果顯示與第一次相比，第二次調(diào)查血脂達標率雖然有所提高，但總達標率仍只有50%[12-13]。他汀類調(diào)脂藥在高齡老年人群中的使用嚴重不足不僅是我國正面臨的問題，國外也有諸多類似報道。

究其原因可能是多方面的。第一，高齡老年人壽命較短，是否能在他汀治療中獲益仍存在爭議；第二，高齡老年人常對調(diào)脂治療的認識不足，依從性差；第三，高齡老年人常同時服用多種藥物，肝腎功能常有不同程度的損害，出于對藥物相互作用及不良反應(yīng)的擔憂，導(dǎo)致他汀類藥物使用不足；第四，他汀類調(diào)脂藥的價格偏高，而高齡老年人的經(jīng)濟水平普遍不高，長期服用他汀類調(diào)脂藥經(jīng)濟負擔較重。

綜上所述，由于高齡老年人人群的特殊性，高齡患者進行調(diào)脂治療時應(yīng)更謹慎，治療方案應(yīng)個體化，但高齡不應(yīng)成為調(diào)脂治療的禁區(qū)。應(yīng)根據(jù)ASCVD風險評估，結(jié)合其合并癥、合并用藥等情況，權(quán)衡利弊，決定是否進行調(diào)脂治療，選擇合適的調(diào)脂藥及藥品劑量。對需要進行調(diào)脂治療者，臨床醫(yī)生應(yīng)與患者充分溝通，提高患者對調(diào)脂治療重要性的認識；提醒患者定期復(fù)查，提高患者用藥依從性。高齡患者調(diào)脂治療的相關(guān)研究仍偏少，其在他汀治療中的獲益情況、他汀治療的安全性等仍存在爭議，期待更多大規(guī)模的臨床研究為高齡患者調(diào)脂治療提供依據(jù)與方案。

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本文編輯：李 豆