我國醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管與預(yù)警指標(biāo)體系研究

劉燦輝　鐘希余

【摘 要】 隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我國醫(yī)院管理體制與運行模式出現(xiàn)深刻變化，由此派生出財務(wù)監(jiān)管與預(yù)警的強烈需求。文章在考慮我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢的前提下，結(jié)合醫(yī)院財務(wù)管理工作的特殊性，構(gòu)建醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管與預(yù)警指標(biāo)體系。監(jiān)管指標(biāo)體系包含常規(guī)財務(wù)指標(biāo)與新醫(yī)改目標(biāo)指標(biāo)，共計5個一類指標(biāo)、14個二類指標(biāo)；預(yù)警體系充分考慮指標(biāo)之間的相互作用，分析可能導(dǎo)致的財務(wù)風(fēng)險，按照風(fēng)險類型劃分為5個等級，設(shè)置相應(yīng)的預(yù)警警限等級與預(yù)警機(jī)制。通過上述財務(wù)監(jiān)管與預(yù)警指標(biāo)體系的構(gòu)建，可加強醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管，提高醫(yī)院財務(wù)管理水平與管理效率。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院； 財務(wù)監(jiān)管； 預(yù)警； 指標(biāo)體系

【中圖分類號】 F234.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）14-0011-04

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革一直是我國社會各界關(guān)注的重大社會問題。隨著近年來我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，醫(yī)療資源迅速擴(kuò)張，醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)院財務(wù)管理工作日趨復(fù)雜。在此背景下，完善醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管制度、提高醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管效率，成為理論研究與實務(wù)開展的重要課題。本文以醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管指標(biāo)體系為研究對象，系統(tǒng)梳理新時期醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管的特征，確立監(jiān)管指標(biāo)體系構(gòu)建的原則與標(biāo)準(zhǔn)，分析監(jiān)管指標(biāo)體系的具體內(nèi)容與警戒線設(shè)置等問題，以期達(dá)到深化財務(wù)監(jiān)督理論研究，指導(dǎo)醫(yī)院財務(wù)監(jiān)督工作開展的目的。

一、醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管指標(biāo)體系構(gòu)建的必要性

（一）醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管必須適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新要求

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在近三十年內(nèi)取得顯著成就。1994年國務(wù)院在江蘇鎮(zhèn)江與江西九江開啟“兩江試點”[ 1 ]，試行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保險制度；2009年中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，要求實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革目標(biāo)；2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年重點工作任務(wù)》《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，對醫(yī)療衛(wèi)生改革的具體問題進(jìn)行規(guī)范。通過上述管理制度的實施，我國醫(yī)療衛(wèi)生工作取得巨大進(jìn)展，醫(yī)療技術(shù)水平顯著提高，居民健康水平明顯改善，醫(yī)療衛(wèi)生覆蓋面大幅度提升。

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展引致醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)監(jiān)管的強烈需求。隨著政府醫(yī)療衛(wèi)生投入不斷增加，社會醫(yī)療衛(wèi)生需求顯著增長，我國醫(yī)院的經(jīng)費收入規(guī)模、經(jīng)費來源結(jié)構(gòu)、經(jīng)費管理流程[ 2 ]均出現(xiàn)明顯變化，呈現(xiàn)出醫(yī)院可支配財力提高、醫(yī)院支出自主權(quán)擴(kuò)大、醫(yī)院財務(wù)管理復(fù)雜化等特征。目前在醫(yī)院管理過程中，因監(jiān)管不到位導(dǎo)致的醫(yī)院財務(wù)問題不斷出現(xiàn)，如醫(yī)院違規(guī)事件呈現(xiàn)出高發(fā)態(tài)勢，部分醫(yī)院因擴(kuò)張而負(fù)債累累，諸多方面財務(wù)監(jiān)管出現(xiàn)監(jiān)控真空、監(jiān)管盲點等現(xiàn)象。在此背景下，急需加強醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管。

（二）醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管必須適應(yīng)財務(wù)管理的新要求

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院財務(wù)管理同樣面臨諸多新要求與新目標(biāo)[ 3 ]。在財務(wù)管理制度與技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，要求加強醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化監(jiān)管，通過系統(tǒng)完整的監(jiān)管體系構(gòu)建，加強財務(wù)監(jiān)管關(guān)鍵風(fēng)險節(jié)點的控制與財務(wù)風(fēng)險預(yù)警管理。2012年實施的《醫(yī)院財務(wù)制度》明確提出醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，強調(diào)醫(yī)院預(yù)算的科學(xué)化、精細(xì)化管理；健全財務(wù)管理制度，完善內(nèi)部控制機(jī)制；醫(yī)院要加強成本管理，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本；加強經(jīng)濟(jì)活動的財務(wù)控制和監(jiān)督，防范財務(wù)風(fēng)險。在財務(wù)監(jiān)管方面，逐步向以“預(yù)算控制分析參與決策”為主的“管理型”財務(wù)轉(zhuǎn)變：一是要推行總會計師制度，加強經(jīng)濟(jì)管理，提高資金使用效益和資產(chǎn)管理水平；二是要健全醫(yī)院財務(wù)管理制度，健全內(nèi)部控制機(jī)制，實行全方位內(nèi)部審計；三是要制定監(jiān)管責(zé)任追究制度。

（三）醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管必須適應(yīng)醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理的具體特征

醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管同樣要求考慮自身運營特征。與企業(yè)相比，醫(yī)院管理財務(wù)風(fēng)險主體和客體存在特殊性。醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險指醫(yī)院在醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中由于不確定性影響，使得與資金運動有關(guān)的財務(wù)系統(tǒng)與預(yù)期目標(biāo)發(fā)生偏離產(chǎn)生的風(fēng)險。其最大原因是醫(yī)院在大規(guī)模擴(kuò)張過程中背負(fù)的大量負(fù)債以及醫(yī)保政策導(dǎo)致的資金回收風(fēng)險。如表1所示，醫(yī)院不以盈利為目的，具有公益性質(zhì)，與企業(yè)有著本質(zhì)上的區(qū)別，這決定醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險有其獨特的特點。在財務(wù)監(jiān)管工作開展過程中，要求監(jiān)管指標(biāo)設(shè)置、監(jiān)管流程設(shè)置、指標(biāo)權(quán)重設(shè)置能夠體現(xiàn)上述特殊性。

二、醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管指標(biāo)體系構(gòu)建的目標(biāo)與要求

財務(wù)監(jiān)管指標(biāo)體系要求在結(jié)合醫(yī)院財務(wù)實際情況的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)對醫(yī)院財務(wù)的有效監(jiān)督與管理。通過監(jiān)管指標(biāo)體系的系統(tǒng)構(gòu)建，加強醫(yī)院財務(wù)管理效果，保障資金使用安全，評價并反饋資金使用績效；提升財務(wù)監(jiān)督工作效率，實現(xiàn)資金監(jiān)督過程中的動態(tài)監(jiān)督、全面監(jiān)督、有效監(jiān)督；拓展財務(wù)監(jiān)督系統(tǒng)的功能發(fā)揮，增強監(jiān)督體系的風(fēng)險分析與預(yù)警功能，實現(xiàn)決策分析與參考功能。

（一）確保醫(yī)院資金使用安全

醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管指標(biāo)體系的核心目標(biāo)是保障醫(yī)院資金使用安全，具體包括檢查醫(yī)院年度預(yù)算建議草案依據(jù)是否充分、收支項目是否全面，檢查醫(yī)院的審計部門是否按照國家財經(jīng)法規(guī)對單位預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)行審查和監(jiān)督，檢查是否實現(xiàn)對醫(yī)院年度基本建設(shè)計劃和核定的監(jiān)督以及對醫(yī)院負(fù)債運營情況的監(jiān)督。

（二）準(zhǔn)確評估醫(yī)院資金使用績效

醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管指標(biāo)體系還應(yīng)該對醫(yī)院財務(wù)行為進(jìn)行準(zhǔn)確評價和效率評估?；谶@一考慮，醫(yī)院財務(wù)監(jiān)督體系要求設(shè)置相應(yīng)資金使用績效評價系統(tǒng)，在準(zhǔn)確提出考核指標(biāo)基礎(chǔ)上，對所有醫(yī)院資金使用情況進(jìn)行評估，并將評估結(jié)果通過一定渠道進(jìn)行公告和反饋。

（三）實現(xiàn)財務(wù)監(jiān)督的風(fēng)險預(yù)警功能

醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管指標(biāo)體系不僅要求對違規(guī)行為進(jìn)行發(fā)現(xiàn)和查處，而且要求對可能發(fā)生的違規(guī)行為進(jìn)行警示和預(yù)防。財務(wù)監(jiān)督系統(tǒng)擬通過對財務(wù)指標(biāo)的計算分析，預(yù)先發(fā)現(xiàn)隱患并提供報警機(jī)制，以保障監(jiān)督機(jī)構(gòu)能夠及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險并采取措施，盡量將風(fēng)險損失降至最小。

（四）實現(xiàn)財務(wù)監(jiān)督的決策功能

醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管指標(biāo)體系通過引入財務(wù)分析決策模型，為宏觀財務(wù)監(jiān)督提供科學(xué)的依據(jù)，并以財務(wù)監(jiān)督系統(tǒng)為基礎(chǔ)，建立醫(yī)院財務(wù)績效綜合評價體系，績效考評結(jié)果與下年度預(yù)算、獎罰掛鉤，推動醫(yī)院不斷提高財務(wù)科學(xué)化、精細(xì)化、信息化管理水平。

三、醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管的指標(biāo)體系設(shè)計

（一）指標(biāo)體系選擇

本文根據(jù)現(xiàn)期醫(yī)院財務(wù)管理特征，考慮指標(biāo)可行性，構(gòu)建包括5個一類指標(biāo)、14個二類指標(biāo)在內(nèi)的醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管指標(biāo)體系。具體來看，一類指標(biāo)選擇收支情況、醫(yī)療費用控制情況、債務(wù)情況、預(yù)算執(zhí)行情況、資產(chǎn)運營情況。其中，收支情況、醫(yī)療費用控制情況、資產(chǎn)運營情況為常規(guī)性財務(wù)監(jiān)管指標(biāo)；債務(wù)情況體現(xiàn)近期醫(yī)院財務(wù)管理過程中的部分特征，如部分醫(yī)院因基建投入導(dǎo)致的負(fù)債運行；預(yù)算執(zhí)行情況則主要考慮醫(yī)院作為事業(yè)單位，其財務(wù)管理還應(yīng)該注意財務(wù)預(yù)算的落實與執(zhí)行狀況[ 5 ]。二類指標(biāo)則選擇藥品收入比率、人員經(jīng)費支出比率等14個衡量指標(biāo)。在二類指標(biāo)選擇過程中，結(jié)合醫(yī)院自身特征及現(xiàn)階段醫(yī)改要求，對其計算公式和相應(yīng)警戒值進(jìn)行處理[ 6 ]。指標(biāo)體系的內(nèi)涵與計算如表2所示。

（二）預(yù)警體系設(shè)計

上述各類指標(biāo)衡量不同類別的財務(wù)風(fēng)險，因此財務(wù)監(jiān)管指體系設(shè)計不僅應(yīng)該考慮指標(biāo)選擇問題，還應(yīng)該考慮各指標(biāo)相互作用所帶來的財務(wù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)的預(yù)警機(jī)制，即分析各種指標(biāo)在何種情況下給醫(yī)院帶來何種風(fēng)險。本文結(jié)合醫(yī)院財務(wù)特征，構(gòu)建一個匹配上述監(jiān)管指標(biāo)體系的預(yù)警體系，包括無警、輕警、中警、重警、巨警五大范圍，其綜合評價取值范圍和相應(yīng)說明如表3所示。結(jié)合各示警情況，醫(yī)院財務(wù)管理機(jī)構(gòu)可采取相應(yīng)處置措施。

四、結(jié)語

有效的財務(wù)監(jiān)管體系是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有序發(fā)展的重要保障，系統(tǒng)有效的監(jiān)管指標(biāo)體系建設(shè)則是財務(wù)監(jiān)管體系的重要基礎(chǔ)。本研究在系統(tǒng)考慮醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢、醫(yī)院財務(wù)管理體系要求、醫(yī)院財務(wù)管理具體環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院財務(wù)管理與監(jiān)督工作的特殊性，并借鑒企業(yè)財務(wù)風(fēng)險評價與預(yù)警理論，將財務(wù)指標(biāo)與非財務(wù)指標(biāo)結(jié)合使用，構(gòu)建適合醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管與預(yù)警的指標(biāo)體系。具體來看，財務(wù)監(jiān)管指標(biāo)體系包括收支情況、醫(yī)療費用控制情況、債務(wù)情況、預(yù)算執(zhí)行情況和資產(chǎn)運營情況5大方面的14個指標(biāo)。預(yù)警體系則根據(jù)指標(biāo)之間的相互作用，分析可能導(dǎo)致的財務(wù)風(fēng)險，對應(yīng)不同的警限等級。上述指標(biāo)體系的構(gòu)建，有助于醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理過程中不再單純地依賴財務(wù)指標(biāo)中的歷史數(shù)據(jù)，同時還要考察具有預(yù)測功能的非財務(wù)指標(biāo)，使得財務(wù)風(fēng)險評價與監(jiān)管更加全面和準(zhǔn)確，有利于推動我國醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管工作的有效開展。

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