大便失禁的診治策略

董青軍 梁宏濤 王琛

[摘要] 大便失禁是肛腸科的難治病，診斷相對簡單，但其治療較為困難，尚缺乏規(guī)范化的診治標(biāo)準(zhǔn)。本文針對大便失禁的診斷和治療策略進(jìn)行闡述，倡導(dǎo)多學(xué)科聯(lián)合診治，提出“保守療法→原位修復(fù)→肌肉轉(zhuǎn)移→人工括約肌→植入刺激裝置→造口術(shù)”大便失禁的階梯式治療鏈，供臨床醫(yī)生參考。

[關(guān)鍵詞] 大便失禁；多學(xué)科；規(guī)范化；治療鏈；臨床策略

[中圖分類號(hào)] R656.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（c）-0026-04

[Abstract] Fecal incontinence （FI） is a refractory disease， the diagnosis is simple while treatment is very difficult and lack of a recommended standardization. This paper delineates the clinical strategy and multidisciplinary conception of FI. Finally， author makes a clinical chain for FI “nonoperative management → sphincteroplasty → graciloplasty → artificial bowel sphincter → implanting device → colostomy” for reference of clinicians.

[Key words] Fecal incontinence； Multidisciplinary； Standardization； Chain； Clinical strategy

大便失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）是一種肛腸科的常見病和難治病，通常指機(jī)體對直腸內(nèi)液態(tài)、固態(tài)內(nèi)容物以及氣體的蓄控能力減弱或喪失，導(dǎo)致大便次數(shù)增多[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為被動(dòng)型、急迫型和漏糞型。大便失禁患者直腸內(nèi)容物經(jīng)常在無意識(shí)狀態(tài)下溢出污染內(nèi)褲，嚴(yán)重者不時(shí)地散發(fā)著難聞的異味，令患者有羞辱感，給患者帶來了極大的精神負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。隨著老齡化社會(huì)的到來，伴隨著老年人身體功能的退化，肛門括約肌在肌纖維數(shù)目和收縮力量方面也呈現(xiàn)出加速退化的過程，因此，臨床報(bào)道顯示大便失禁具有老年人群發(fā)病率較高，女性高于男性的特點(diǎn)[3]，患病率為0.4%～20.7%。葛靜等[4]對北京地區(qū)3058名成年女性問卷調(diào)查，大便失禁的患病率為1.28%，且隨年齡的增加而呈逐漸升高的趨勢。Chassagne等[5]對療養(yǎng)院中1186名老年人問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大便失禁的患病率為20%。2003年美國對大便失禁患者的治療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其費(fèi)用高達(dá)5750萬美元，給社會(huì)帶來了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 診斷

大便失禁的診斷相對較為簡單，大部分患者可以通過詢問病史、肛門指檢、肛門直腸壓力測定、腔內(nèi)超聲及排糞造影等檢查進(jìn)行確診，必要時(shí)可行神經(jīng)電生理和MRI等檢查輔助佐證。

1.1 病史

結(jié)合患者的性別、年齡，詳細(xì)詢問是否有中樞神經(jīng)的損傷、肛門括約肌手術(shù)、多次孕產(chǎn)、老年認(rèn)知障礙等病史[6]，不同病因引起的大便失禁采取的治療手段各異。目前，臨床醫(yī)生根據(jù)患者的大便失禁程度結(jié)合美國克利夫蘭診所設(shè)定的大便失禁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將其分為對氣體、液體和固體的控制功能減退，此外，是否伴有生活方式改變，是否需要襯墊等[7]，評(píng)分越高提示大便失禁情況越嚴(yán)重。

1.2 肛門指檢

肛門指檢是美國結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)強(qiáng)烈推薦的檢查方法?；颊邥?huì)出現(xiàn)肛門松弛，靜息壓降低，囑患者做收縮動(dòng)作時(shí)，肛門括約肌壓力下降，持續(xù)時(shí)間變短。嚴(yán)重時(shí)患者在放松情況下肛門口處于自然開放狀態(tài)，甚至“洞狀”肛門，腸內(nèi)容物無意識(shí)溢出。

1.3 肛門直腸壓力測定

肛門直腸壓力測定是檢測肛門直腸壓力和直腸感覺功能首選手段[8]，對大便失禁患者診斷具有決定性意義，大便失禁患者測壓表現(xiàn)出肛門直腸的靜息壓、收縮壓降低，直腸肛門抑制反射消失或直腸順應(yīng)性明顯減弱等[9]。

1.4 腔內(nèi)超聲

是一種可以直觀判斷肛門括約肌的完整程度的無創(chuàng)性檢查手段，是檢查大便失禁患者肛門括約肌結(jié)構(gòu)缺損時(shí)是否需要外科干預(yù)的有效方法[10]。能客觀地測量括約肌的厚度、括約肌的缺損位置及缺損部分所占整個(gè)括約肌的比例或角度[11-12]，從而指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、術(shù)式選擇以及括約肌修補(bǔ)的范圍計(jì)算。

1.5 排糞造影

借助放射技術(shù)動(dòng)態(tài)觀察盆底結(jié)構(gòu)在不同狀態(tài)下的變化，通過肛直角和直腸黏膜像的變化判斷是否因直腸脫垂、恥骨直腸肌功能紊亂或盆底結(jié)構(gòu)變化引起的大便失禁[13]。

2 治療

目前，大便失禁是全世界肛腸醫(yī)生公認(rèn)的疑難病、難治病，臨床治療較為困難。2007年美國國立衛(wèi)生研究院曾呼吁創(chuàng)新技術(shù)和方法治療該病[14]。筆者認(rèn)為大便失禁的治療具有階梯性和循序漸進(jìn)性，將其總結(jié)為“保守療法→原位修復(fù)→肌肉轉(zhuǎn)移→人工括約肌→植入刺激裝置→造口術(shù)”的治療鏈，一般多以對癥保守治療為主[15]，只有當(dāng)內(nèi)科治療無效時(shí)，考慮外科手術(shù)干預(yù)。

2.1 保守治療

首先，祛除病因，尋找分析大便失禁的原因，排除其他疾病引起的大便失禁，積極治療原發(fā)??；其次，調(diào)整生活方式，恢復(fù)正常的排便習(xí)慣和排便規(guī)律，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維的日常攝入量，22%～54%的患者失禁癥狀得到有效的改善[16]。此外，部分患者反復(fù)大便失禁后出現(xiàn)心理障礙[17]，必要時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，消除心理負(fù)擔(dān)。

2.1.1 藥物 阿洛司瓊等五羥色胺受體拮抗劑能降低內(nèi)臟的高敏感性，減慢結(jié)腸蠕動(dòng)，控制大便次數(shù)。洛哌丁胺類止瀉藥通過抑制腸道蠕動(dòng)，能安全有效控制急、慢性腹瀉，增加造瘺患者糞便硬度，減少排便體積和次數(shù)。此外，雌激素替代療法能改善經(jīng)產(chǎn)婦的便失禁癥狀。

2.1.2 康復(fù)鍛煉 大便失禁的自我鍛煉和康復(fù)治療非常重要，沒有明顯的外傷史的患者，醫(yī)生的首要建議是自我康復(fù)，提肛鍛煉，可以每天反復(fù)多次、間斷進(jìn)行收縮和放松肛門的練習(xí)。另外，電刺激是20世紀(jì)60年代出現(xiàn)治療大便失禁的方法[18]，通過提高患者肛門的敏感度治療大便失禁，取得了一定的臨床效果。

2.1.3 生物反饋 國際公認(rèn)非侵入性干預(yù)治療大便失禁的一線療法[2]。Kuijper等[19]運(yùn)用生物反饋訓(xùn)練盆底肌群的協(xié)調(diào)性治療慢性便秘取得了較好的臨床效果。1973年Birk首先提出，此療法通過借助電子設(shè)備將肛周一些不易被感知的生理和病理信號(hào)，以視聽覺形式反饋給患者，有意識(shí)地進(jìn)行控制，通過“動(dòng)作·反饋→學(xué)習(xí)→再動(dòng)作”的模式，逐步糾正自身的功能障礙至恢復(fù)正常。研究顯示生物反饋對肛門括約肌功能減弱或者盆底肌群失調(diào)的大便失禁具有較好的效果。

2.1.4 針灸 針刺八髎穴中的中髎、下髎，配合電針可以調(diào)節(jié)腰骶植物神經(jīng)功能治療大便失禁[20]，類似骶神經(jīng)刺激術(shù)（SNS）通過電極刺激后興奮轉(zhuǎn)入纖維，脊神經(jīng)和腦橋反射作用于肛門括約肌，增強(qiáng)肌肉的收縮力，使肛管的括約肌松弛減少[21]，控便能力增強(qiáng)。

此外，還有很多局部干預(yù)的方法，通過機(jī)械作用運(yùn)用“肛門塞”使肛口阻塞[22]，減低失禁的發(fā)生頻率。歐美常用柔軟的“啞鈴”狀橡膠塞，便后將塞子的一端納入肛內(nèi)，另一端置于肛外，阻塞糞便的溢出。陰道內(nèi)置入充氣球囊，在患者失禁明顯時(shí)通過自控形式將球囊內(nèi)注入一定量的氣體，對陰道后壁及會(huì)陰體進(jìn)行壓迫，從而使肛門閉合，減少便失禁的發(fā)生。

2.2 手術(shù)治療

當(dāng)內(nèi)科干預(yù)無效時(shí)，通過影像學(xué)檢查（腔內(nèi)超聲和MRI等）證實(shí)肛門括約肌確實(shí)存在缺損的病例，充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，可以采用有效的手術(shù)方法縮短愈合時(shí)間，改善患者失禁癥狀，提高生活質(zhì)量。

2.2.1 肛門括約肌修補(bǔ)術(shù) 被認(rèn)為是括約肌缺損的首選治療方案，首先通過影像學(xué)檢查確定括約肌的缺損的位置和范圍，將缺損的括約肌斷端進(jìn)行充分游離，采用可吸收線進(jìn)行端端或折疊縫合，恢復(fù)括約肌的解剖結(jié)構(gòu)。此術(shù)式操作相對簡單，一般要求缺損括約肌的范圍少于1/2周，新鮮的缺損早期修復(fù)較為容易愈合，研究顯示產(chǎn)傷所致便失禁術(shù)后具有較好的效果，短期改善率達(dá)85%[23]。但是此術(shù)式5年隨訪的有效率可能降低到10%～14%[24]。

2.2.2 肛門括約肌成型術(shù) 又稱肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)，當(dāng)肛門括約肌缺損較大，無法進(jìn)行局部括約肌原位修補(bǔ)的患者可考慮轉(zhuǎn)移股薄肌或臀大肌至肛管周圍，形成新的肛周環(huán)狀肌肉，代替或加強(qiáng)括約肌功能[25]。適合于先天性括約肌缺失或括約肌大部分缺損患者，但此術(shù)式操作較為復(fù)雜，對醫(yī)生的局部解剖和手術(shù)技術(shù)具有較高的要求，同時(shí)，由于轉(zhuǎn)移肌肉的隨意性較差，肌肉的收縮力量隨時(shí)間延長會(huì)不同程度的減弱，遠(yuǎn)期療效欠佳。

2.2.3 人工括約肌植入 是一種動(dòng)態(tài)的患者能自我控制的括約肌替代療法[26]。1989年Christiansen等[27]采用尿道括約肌植入肛門治療大便失禁，對固態(tài)或半固態(tài)的腸內(nèi)容物的控制能力明顯增強(qiáng)。1992年Christiansen將尿道括約肌改良為人工括約?。ˋrtificial bowel sphincter，ABS），通過控制泵對袖套式的括約肌套囊進(jìn)行舒縮調(diào)節(jié)治療大便失禁。ABS療法在沒有并發(fā)癥情況下可明顯改善患者便失禁癥狀[28]，但目前公開發(fā)表的研究顯示此術(shù)式具有較多的并發(fā)癥進(jìn)而嚴(yán)重影響了手術(shù)效果[29]。隨著ABS技術(shù)的改進(jìn)及發(fā)展，人工括約肌技術(shù)逐漸成熟，ABS療法將會(huì)成為疑難便失禁療法的重要選擇。

2.2.4 骶神經(jīng)刺激 本療法最早應(yīng)用于小便失禁的治療，目前被業(yè)界公認(rèn)為大便失禁外科干預(yù)的一線療法[2]。1995年Matzel等[30]首先報(bào)道了骶神經(jīng)刺激治療大便失禁。通過電極對骶神經(jīng)直接刺激治療大便失禁，是一種歐美較為流行且臨床療效比較肯定的技術(shù)[31]，借助外接電源對骶3或者骶4神經(jīng)的刺激，增強(qiáng)括約肌的收縮，提高肛門直腸的靜息壓和收縮壓，提高直腸敏感性，適用于神經(jīng)支配功能減退、括約肌完整的大便失禁患者。但遠(yuǎn)期療效尚待于觀察，而且，骶神經(jīng)刺激設(shè)備價(jià)格昂貴，外接電源壽命有限，需反復(fù)更換電池，同時(shí)，對于有骶骨畸形或外傷史的患者具有一定的局限性。

2.2.5 結(jié)腸造口術(shù) 部分病情復(fù)雜、疑難的患者在上述方案均無效（如直腸癌術(shù)后），且出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，需考慮進(jìn)行結(jié)腸造口術(shù)，以提高患者的生存質(zhì)量[32]。

此外，大便失禁的患者行手術(shù)治療后，多數(shù)的專科醫(yī)師建議患者配合生物反饋訓(xùn)練，通過協(xié)調(diào)術(shù)后肌群的順應(yīng)性，增強(qiáng)括約肌的收縮力量，提高近期和遠(yuǎn)期療效，降低復(fù)發(fā)率。

3 展望

大便失禁是一種盆底功能障礙性疾病，多呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，常令患者具有羞辱感，保守或手術(shù)干預(yù)的療效持續(xù)性較差，復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。單純的大便失禁發(fā)病機(jī)制較為單一，根據(jù)病因可分為損傷型和肌肉退化萎縮型，診斷及治療相對容易，但臨床常見的大便失禁更多的是盆底多器官和肌群的結(jié)構(gòu)和功能紊亂，對臨床醫(yī)生提出更大的挑戰(zhàn)。首先，對于復(fù)雜的大便失禁往往需要進(jìn)行多學(xué)科干預(yù)，包括精神心理、康復(fù)、肛腸、泌尿等?？漆t(yī)師聯(lián)合診治。其次，目前多數(shù)的治療手段只是對癥治療，對某些難治性大便失禁的發(fā)病機(jī)制尚不明確，要求臨床醫(yī)師提高基礎(chǔ)技能，明晰局部的解剖結(jié)構(gòu)，將大便失禁視為盆底障礙的一個(gè)癥狀進(jìn)行診治，可能會(huì)收到更好的效果。此外，醫(yī)生具有不同的治療觀點(diǎn)，治療現(xiàn)狀相對無序，缺乏規(guī)范化的診治流程，急需制訂完善的階梯式治療鏈以確保治療效果。

總之，大便失禁的診治面臨著巨大的考驗(yàn)，還有很長的路要走，需要大量深入的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究，明晰病因病機(jī)，創(chuàng)新技術(shù)水平，提高臨床療效。

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（收稿日期：2018-04-13 本文編輯：任 念）