呼出氣一氧化氮濃度檢測在兒童咳嗽變異性哮喘中的應用

胡帥 張蕾 羅榮華

摘 要：目的 探討FeNO檢測在兒童咳嗽變異性哮喘中的臨床價值。方法 選擇2016年3月～2017年3月在我院確診為CVA的患兒80例及健康兒童40例作為研究對象，比較兩組兒童FeNO水平，比較FeNO正常的CVA患兒與FeNO升高患兒的皮膚點刺結果、肺功能，分析CVA患兒FeNO水平與肺功能的相關性。結果 CVA患兒FeNO水平高于健康兒童，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。同F(xiàn)eNO正常的CVA患兒相比，F(xiàn)eNO升高的CVA患兒擁有更高的體重指數(shù)，皮膚點刺陽性率更高，強度更強，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組患兒肺功能無統(tǒng)計學差異，CVA患兒FeNO水平與肺功能無相關性（P>0.05）。結論 FeNO可以輔助診斷CVA，但不能作為評估病情嚴重程度的指標。

關鍵詞：呼出氣一氧化氮濃度；兒童；咳嗽變異性哮喘

中圖分類號：R725.6 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.026

文章編號：1006-1959（2018）13-0091-04

Abstract：Objective To investigate the clinical value of FeNO detection in children with cough variant asthma.Methods From March 2016 to March 2017，80 children with CVA diagnosed in our hospital and 40 healthy children were selected as study subjects. The levels of FeNO in the two groups were compared，and the results of skin prick and pulmonary function were compared between the CVA children with normal FeNO and the children with elevated FeNO.To analyze the correlation between FeNO level and lung function in children with CVA.Results FeNO level in CVA children was higher than that in healthy children，the difference was statistically significant（P<0.05）.Compared with the CVA children with normal FeNO，CVA patients with elevated FeNO had higher body mass index，higher skin prick positive rate and stronger intensity，the difference was statistically significant（P<0.05），but there was no significant correlation between FeNO level and lung function in CVA children（P>0.05）.Conclusion FeNO can assist in the diagnosis of CVA，but it can not be used as an index to evaluate the severity of the disease.

Key words：Exhalation nitric oxide concentration；Children；Cough variant asthma

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是引起我國兒童慢性咳嗽的常見原因之一，其發(fā)病機制目前尚不明確，目前認為其和典型的支氣管哮喘類似，如氣道高反應性、嗜酸性粒細胞氣道炎癥及由此導致的氣道重塑[1]。CVA的病程長，病情易反復，嚴重影響患者的生活質量，部分患者可進展為典型的支氣管哮喘。因此，加強咳嗽變異性的診斷及治療顯得尤為重要。呼出氣一氧化氮濃度（fractional exhaled nitric oxide， FeNO）檢測是一種快速、安全、無創(chuàng)的定量反應氣道炎癥的技術，是反應氣道嗜酸性粒細胞炎癥的指標[2]。因此本研究初步探討FeNO檢測在兒童咳嗽變異性哮喘中的臨床價值。

1資料與方法

1.1臨床資料 2016年3月～2017年3月于成都市婦女兒童中心醫(yī)院小兒呼吸科確診為CVA的患兒80例，診斷符合《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）》中提出的關于咳嗽變異性哮喘的診斷標準[3]，所有患兒進行FeNO測定、皮膚點刺試驗及肺功能檢查，根據(jù)FeNO水平分為FeNO正常組（≤24 ppb）、FeNO升高組（>24 ppb）[4]。并納入同期在呼吸科門診體檢的健康兒童40例作為對照組，僅行FeNO測定。

1.2檢查方法

1.2.1 FeNO測定 采用瑞典Aerocrime公司生產(chǎn)的呼出氣一氧化氮測定系統(tǒng)分析儀。要求患者在兩周內(nèi)無其他呼吸道感染史，在檢查前1 h內(nèi)無劇烈體力活動、主動或接受被動吸煙。在檢查前2 h內(nèi)禁食富含氮的食物（如香腸、動物內(nèi)臟、萵苣或菠菜等）、禁喝含咖啡因的飲料。測定時要求受試者取站立位或坐位，吸入無NO 的氣體達到肺總量，后以50 ml/s的氣流速度呼出，至呼出氣達穩(wěn)定的平臺期后維持10 s以上，系統(tǒng)即可測出相應的FeNO檢測值。測定結果采用單位百億分率（ parts per billion， ppb） 表示[5]。

1.2.2皮膚點刺檢查 采用丹麥ALK公司國際標準化的12種變應原試劑。要求患兒3 d內(nèi)均未口服或系統(tǒng)用過皮質類固醇激素和抗組胺藥物。在前臂掌側皮膚行點刺試驗，先在皮膚上做標記，用75%乙醇或生理鹽水（乙醇過敏者）清潔皮膚，然后依次將12 種過敏原皮膚點刺液、生理鹽水陰性對照和組胺陽性對照，滴在標記部位旁的皮膚上，繃緊皮膚，避開血管，點刺針透過液滴輕快刺破表皮，不同液滴需更換新點刺針。10～15 min 后觀察試驗結果：觀察點刺不問皮丘大小，等于或小于生理鹽水者為陰性；直徑為組胺的25%者為陽性（+）；直徑為組胺的50%者為（++）；等于組胺者為（+++）；大于組胺1倍以上者為（++++）。

1.2.3肺功能測定 采用德國耶格公司生產(chǎn)的兒童肺功能儀。由操作熟練的技師完成。測試前先讓受試者練習l～2次。測定過程中要求受試者至少測定3次，最佳兩次間誤差少于5%，且流速容量曲線無異常，時間容量曲線示呼氣相出現(xiàn)平臺。取最佳值最為參數(shù)記錄，并計算第1秒呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大呼氣流量（PEF）、用力呼氣流量（FEF）25%、FEF50%、FEF75%各占預計值百分比（pred%）用于結果分析。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析。符合正態(tài)性的計量資料用（x±s）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)表示，兩組間比較用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用？字2檢驗或秩和檢驗；相關分析采用Spearman線性相關分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 CVA患兒同健康兒童的FeNO水平比較 80例患兒，F(xiàn)eNO正常的有55例，升高的有25例，F(xiàn)eNO水平4～133 ppb，中位數(shù)為18 ppb；同期納入40例健康兒童，F(xiàn)eNO正常的有39例，升高的僅有1例，F(xiàn)eNO水平5～25 ppb，中位數(shù)為12 ppb；秩和檢驗顯示兩組兒童FeNO水平有統(tǒng)計學差異（Z=-2.474，P=0.013<0.05）。

2.2 CVA患兒一般情況的比較 兩組患兒的性別及年齡對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但秩和檢驗顯示FeNO升高組患兒的體重指數(shù)更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3皮膚點刺結果 80例患兒均行皮膚點刺檢查，陽性率前6位的變應原試劑分別為粉塵、戶塵、蟑螂、貓毛、花粉、狗毛，F(xiàn)eNO升高的患兒皮膚點刺陽性率更高，秩和檢驗顯示兩組患兒對狗毛的陽性強度的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.228>0.05），而FeNO升高組患兒對其他5種常見的過敏原的陽性強度均高于FeNO正常組患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2～表4。

2.4 CVA患兒肺功能的比較 同F(xiàn)eNO組CVA患兒比較，F(xiàn)eNO升高組患兒的各肺功能指標的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

2.5 CVA患兒FeNO測定值與各肺功能指標的相關性 Spearman線性相關分析顯示CVA患兒FeNO測定值與各肺功能指標之間無相關關系（P>0.05），見表6。

3討論

咳嗽變異性哮喘是呼吸科門診患者就診的主要病因之一，以晨起和（或）夜間的干咳為主要表現(xiàn)，運動、冷空氣刺激后加重，抗感染治療無效，支氣管舒張劑治療有效，肺通氣功能正常，但支氣管激發(fā)試驗陽性。其確診通常依靠病史、臨床表現(xiàn)、肺功能、過敏原檢測及其他排除性診斷方法[3]。

慢性氣道炎癥疾病患者的氣道上皮細胞在持續(xù)炎癥的作用下，誘導型一氧化氮合成酶（iNOS）活性增高，催化精氨酸形成NO的能力明顯增強，從而導致FeNO濃度的升高。因此，F(xiàn)eNO水平可以作為氣道嗜酸性粒細胞炎癥程度的標志。國內(nèi)多中心的研究顯示[4]，中國健康兒童FeNO參考值為5～24 ppb，本研究顯示CVA患兒的FeNO水平明顯高于健康兒童，說明CVA患兒存在持續(xù)的嗜酸性粒細胞炎癥，提示FeNO可以作為診斷CVA的一個參考指標。

CVA患者通常有過敏體質或相關家族史，本研究也顯示CVA患兒對常見的吸入性過敏原，如塵螨、花粉、貓毛具有不同程度過敏，陽性率高于其他非過敏性的呼吸道疾病[6]。同時，統(tǒng)計學顯示，F(xiàn)eNO測定值較高的患兒具有更高的陽性率及反應強度，提示FeNO可以協(xié)助評估CVA患兒特異質程度，這與在哮喘相關研究中的結果相同[7]。因此在臨床工作中，對那些FeNO異常升高的患兒，更應關注其有無過敏性疾病，并可以FeNO的變化作為過敏性呼吸道疾病的一個療效指標。

肺功能可以反映CVA患兒氣道的通氣功能，從而判斷疾病的嚴重程度，但不能直接反應氣道炎癥情況。本研究納入的CVA患兒的大氣道功能（FEV1、FVC）基本正常，但存在一定程度的小氣道功能（FEF50、FEF75）障礙，這與袁潔等[8]的研究結果一致，提示CVA患兒病變部位可能在小氣道。本研究顯示FeNO水平與所有肺功能指標無相關性，一項針對71例學齡期哮喘患兒的肺功能研究也得到類似結論[9]，提示不能依靠FeNO來評估CVA患兒病情的嚴重程度。值得注意的是，已有研究指出[10，11]，CVA患兒經(jīng)治療，隨著病情好轉，F(xiàn)eNO有不同程度下降，提示FeNO可以作為評估相關疾病治療效果的一個指標，這也是本研究下一步的研究方向。

綜上所述，CVA患兒FeNO水平高于正常兒童，F(xiàn)eNO水平與CVA患兒的過敏體質及嚴重程度有關，有助于診斷CVA，但其與肺功能指標無相關性，不能作為CVA嚴重程度的評估指標。

參考文獻：

[1]鮑一笑，陳嫕.兒童咳嗽變異性哮喘診治[J].中國實用兒科雜志，2016，31（03）：173-175.

[2]Devika R.Rao，Wanda Phipatanakul.An Overview of Fractional Exhaled Nitric Oxide and Children with Asthma[J].Expert Rev Clin Immunol，2016，12（5）：521-530.

[3]中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組，《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）[J].中華兒科雜志，2014，52（3）：184-188.

[4]中國人呼出氣一氧化氮（FeNO）正常值全國多中心研究[J].中華全科醫(yī)學，2013，11（03）：341-345.

[5]DweikRA，Boggs PB，ErzurumSC，et al.An Official ATS Clinical Practice Guideline：Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels（FeNO）for Clinical Applications[J]Am J Respir Crit Care Med.2011，184（5）：602-615.

[6]張蕾，艾濤，羅榮華，等.成都地區(qū)1123例兒童過敏原皮膚點刺結果分析[J].海南醫(yī)學，2014，25（23）：3550-3552.

[7]Elmasri M，Romero K M，Gilman R H，et al.Longitudinal Assessment of High Versus Low Levels of Fractional Exhaled Nitric Oxide Among Children with Asthma and Atopy[J].Lung， 2014，192（2）：305-312.

[8]]袁潔，安淑華，高文杰，等.哮喘和咳嗽變異性哮喘兒童肺常規(guī)通氣功能的比較[J].中國當代兒科雜志，2013，15（03）：171-174.

[9]李金英，李權恒，安淑華，等.學齡期哮喘兒童呼出氣一氧化氮變化與肺功能及外周血嗜酸性粒細胞的相關性分析[J].疑難病雜志，2015，14（8）：828-831，834.

[10]朱海艷.呼出氣一氧化氮測定在兒童慢性咳嗽診治中的價值[D].蘇州大學，2013.

[11]謝慶玲，賓博平，甄宏，等.呼出氣一氧化氮檢測在兒童咳嗽變異性哮喘診治中的價值[J].廣西醫(yī)學，2017，39（8）：1139-1141，1145.

收稿日期：2018-3-20；修回日期：2018-3-27

編輯/李樺