補腎強筋湯治療肝腎不足型膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

惠增龍，陳光明

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科(咸陽710021)，2.西安市閻良區(qū)人民醫(yī)院骨科(閻良710089)

主題詞 骨關(guān)節(jié)炎，膝/中醫(yī)藥療法 肝腎虧虛 @補腎強筋湯

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變?yōu)榛咎卣?，累及滑膜、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥性疾病，是無菌性、進(jìn)行性的膝關(guān)節(jié)侵犯疾病，好發(fā)于中老年人群[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA為本虛標(biāo)實證，本虛也即肝腎不足，標(biāo)實為風(fēng)寒濕邪血痹阻。腎主骨，肝主筋，肝腎虧虛致使筋骨失養(yǎng)，加上風(fēng)寒濕等邪毒侵襲滯留于關(guān)節(jié)，經(jīng)脈瘀滯致經(jīng)絡(luò)不通，氣血失榮于筋骨導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病[3-4]。中醫(yī)學(xué)的治療中有悠久的歷史，近年來繼承發(fā)展獲得可喜的成效，有越來越多治療方法，可有效控制患者病情，如古方今用的獨活寄生湯加減、桃紅飲加味、桂枝芍藥知母湯等，如專方驗方，隨癥加減的自擬強膝湯、自擬熟附健骨湯等，又如將中藥內(nèi)服與外用結(jié)合起來提高治療效果。針對肝腎不足型膝骨關(guān)節(jié)炎的病癥特點，我院給患者服用自擬補腎強筋湯治療，取得滿意效果。

資料與方法

1 一般資料 在2012年1月至2017年10月我院收治的肝腎不足型膝骨關(guān)節(jié)炎患者200例，根據(jù)治療方法差異分組。西醫(yī)組：100例，男37例，女63例；年齡44～68歲，平均(57.3±6.1)歲；病程3個月～6年，平均(3.29±0.48)年。中醫(yī)組：100例，男40例，女60例；年齡42～71歲，平均(57.6±6.3)歲；病程5個月～6.5年，平均(3.34±0.51)年。兩組的一般資料對比顯示差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。全部患者均符合ACR2001年制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010年頒布的《中醫(yī)診療方案》中關(guān)于肝腎不足型膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為Kellgren-Lawrence標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ級患者?；颊呔栽竻⑴c本研究，簽署知情同意書。排除合并腫瘤、結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎的患者，排除近2個月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染疾病的患者，排除有酒精依賴史的患者，排除妊娠期哺乳期女性患者。

2 治療方法 西醫(yī)組患者給予西醫(yī)保守治療，服用雙氯芬鈉腸溶片，1片(25mg)/次，3次/d。使用適量雙氯芬酸二乙胺乳膠劑于患者膝關(guān)節(jié)病變處揉搓，使藥物滲透入皮膚，3次/d。連續(xù)用藥，治療6周為1個療程。中醫(yī)組予補腎強筋湯治療：所有患者均符合2010年發(fā)布的《中醫(yī)診療方案》中關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎肝腎不足證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利、時輕時重，或是伴有關(guān)節(jié)彈響、腰膝酸軟、腰腿不利、屈伸時疼痛加??；或是五心煩熱、午后潮熱;或是伴有關(guān)節(jié)變形、筋肉萎縮、形寒肢冷；舌淡或有瘀斑瘀點，苔白，脈沉細(xì)或沉細(xì)膩。補腎強筋湯處方為：茯苓、澤瀉、牛大力、千斤拔各30 g，干地黃20 g，酒萸肉、丹皮、山藥、黑老虎、懷牛膝各15 g，全蝎、甘草各6 g。隨癥加減：對于關(guān)節(jié)腫脹明顯的患者加用茯苓；對于痹久肢體痙攣疼痛劇烈的患者加蜈蚣疏通經(jīng)絡(luò)。1劑/d，用水500 ml煎藥汁200 ml，分成兩次飯后溫服，治療6周為1個療程。兩組患者均連續(xù)用藥治療3個療程。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定療效評測標(biāo)準(zhǔn)分為：臨床治愈、顯效、有效、無效。收集兩組患者的治療總有效率、疼痛評分(治療前、治療6周、治療12周、治療18周使用VAS視覺模擬評分法評測患者的疼痛程度)、WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)(于治療前、治療6周、治療12周、治療18周評測患者關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度和治療效果，分成疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三個方面評估患者的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，共有24個條目，得分在0～240分之間，得分越高則膝關(guān)節(jié)功能越差)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)資料，計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗，計量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)對比采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組的治療總有效率對比 中醫(yī)組的治療總有效率明顯高于西醫(yī)組的治療總有效率，有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=9.280，P=0.002<0.05)，見表1。

表1 兩組總有效率比較[例(%)]

2 兩組的疼痛評分對比 兩組患者在經(jīng)1-3個療程的治療后，疼痛程度明顯降低，且治療6周、治療12周、治療18周后，中醫(yī)組患者的VAS評分均低于西醫(yī)組，有統(tǒng)計學(xué)差異，(P<0.05)，見表2。

表2 兩組的VAS疼痛評分比較(分)

3 兩組的WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)對比 治療6周、12周、18周后，中醫(yī)組患者的WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)均低于西醫(yī)組患者，組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組的WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較

討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎病在筋骨，病位在肝腎，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝藏血、主筋，腎藏精、主骨。肝腎虧虛則精血不足，筋骨失養(yǎng)、腠理空虛，易感風(fēng)寒濕邪而致骨痹，病機為本虛標(biāo)實證[5]。在中醫(yī)學(xué)“正氣存于內(nèi)、邪不可干”理念的指導(dǎo)下，不少醫(yī)家提出膝骨關(guān)節(jié)炎治療中應(yīng)以補益肝腎為基本原則，以壯筋強骨、延緩軟骨的退行性病變，同時輔以活血、祛風(fēng)、除濕等藥物舒筋止痛，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛癥狀[6-7]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：膝是筋之府，關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊均屬于筋的范疇中，為肝所主。軟骨下骨屬于骨的范疇，為腎所主。肝主筋、腎主骨，筋骨相連，相互依存相互作用，共同組成了人體杠桿系統(tǒng)以及支架結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)負(fù)重和運動作用[8-9]。肝藏血、腎藏精，肝血和腎精相互滋生、轉(zhuǎn)化，組成中醫(yī)學(xué)中“肝腎同源”理念，因此肝腎在生理、病理上具有相互滋生、相互影響的密切關(guān)系。祖國醫(yī)學(xué)《內(nèi)經(jīng)》中提出生克制化的調(diào)控機制，指出腎不僅經(jīng)髓生肝，同時能克肝，以實現(xiàn)肝再生的穩(wěn)態(tài)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：腎虛的本質(zhì)為下丘腦-垂體-性腺軸功能的減退，性激素水平降低，誘發(fā)關(guān)節(jié)軟骨、骨的含量降低，從而引起骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等[10-11]。下丘腦-垂體-性腺軸，人體內(nèi)微量元素含量變化與肝腎關(guān)系的研究表明：補益肝腎能提高骨礦含量，從反面證實腎與骨、肝與筋之間的關(guān)系?？偠灾?，肝、腎涉及到的內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、代謝等多種組織系統(tǒng)的功能，在膝骨關(guān)節(jié)炎的生理病理變化中起到重要調(diào)節(jié)作用[12-13]。

在肝腎不足型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療中，因肝腎不足致使氣血虧虛、筋骨失養(yǎng) ，加上風(fēng)寒濕邪等入侵和積聚造成經(jīng)絡(luò)不通，因此在臨床治療應(yīng)以補益肝腎、活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒為基本原則。本院自擬的補腎強筋湯全方以茯苓、澤瀉、牛大力、千斤拔、干地黃、酒萸肉、丹皮、山藥、黑老虎、懷牛膝、全蝎和甘草組成，本方的君藥為干地黃和山茱萸，前者補腎之陰，后者補肝之陰，兩藥配伍起到補益肝腎之效，對癥肝腎不足型膝骨關(guān)節(jié)炎。懷牛膝、牛大力、千斤拔為臣藥，共奏補益肝腎、強筋健骨之效。黑老虎、全蝎為佐藥，具有行氣止痛、祛風(fēng)活絡(luò)之效。山藥具有健脾益肺之效，可滋養(yǎng)腎之源；丹皮為苦寒之藥，具有清少陽之熱之效；茯苓健脾滲濕；澤瀉疏通水道，利水滲濕、泄熱通淋。全方中干地黃、山茱萸和山藥相配伍起到補益脾肺肝腎之陰之效，澤瀉、丹皮、茯苓為向?qū)В柰鲎?，調(diào)節(jié)臟腑功能；甘草調(diào)和諸藥藥性。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出：干地黃具有止血和改善造血細(xì)胞功能的作用，其能改善細(xì)胞免疫功能。山茱萸具有顯著的抗炎效果。懷牛膝具有抑制炎癥后期結(jié)締組織增生效果，具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛、活血效果。澤瀉利尿、降血糖、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能、抗痙攣等。牛大力的抗炎效果顯著，抗炎效果與多糖濃度相關(guān)；千斤拔有助于促進(jìn)感覺、運動纖維的恢復(fù)，對腦組織、血腦屏障均有保護(hù)作用。全蝎是良好的鎮(zhèn)痛藥物，具有顯著的鎮(zhèn)痛效果。黑老虎中含有的晶Ⅰ具有良好的鎮(zhèn)靜和抗炎作用。丹皮具有抗炎、抗血栓、抗動脈粥樣硬化之效，而且具有良好的保肝作用，不影響免疫系統(tǒng)功能。山藥中富含多糖，具有良好的免疫功能調(diào)節(jié)作用。茯苓具有利尿、免疫調(diào)節(jié)、保肝、抗氧化等作用。諸藥合用具有抗炎、鎮(zhèn)痛、除濕祛風(fēng)、保肝等作用，對癥肝腎不足型膝骨關(guān)節(jié)炎的病因，促進(jìn)患者康復(fù)。本次研究結(jié)果顯示：中醫(yī)組患者經(jīng)3個療程的治療，治療總有效率明顯高于西醫(yī)組患者，且中醫(yī)組治療6周、12周、18周后的疼痛評分VAS評分和WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)均低于西醫(yī)組患者。西醫(yī)在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中內(nèi)科保守治療主要采用藥物治療，藥物主要包括鎮(zhèn)痛劑、非類固醇類抗炎藥物、維生素C、軟骨營養(yǎng)代謝藥物、骨重吸收劑等[14-15]。目前尚沒有特效的治療藥物，治療效果不滿意。而本方中的干地黃和山茱萸配伍滋補下焦補肝腎精血；懷牛膝、牛大力和千斤拔的配伍補益肝腎、強腰壯筋，佐之以全蝎、黑老虎等藥疏通經(jīng)絡(luò)；澤瀉、茯苓、丹皮等在補益脾肺腎的同時具有舒血之效；甘草緩急止痛、調(diào)和藥性，諸藥合用與膝骨關(guān)節(jié)炎的病機相符，對癥病因，治療肝腎不足型膝骨關(guān)節(jié)炎有效。

綜上所述，中藥湯補腎強筋湯治療肝腎不足型膝骨關(guān)節(jié)炎療效較好，對癥病因，促進(jìn)患者疼痛癥狀的緩解和膝關(guān)節(jié)功能改善，控制病情進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。