支付方式改革：支點(diǎn)與杠桿

本期嘉賓：

人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司管理處處長 黃心宇

湖北省人力資源和社會保障廳總會計師、黨組成員 高忻河北省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處處長 張均

湖北省醫(yī)保局局長 戴偉

湖南省醫(yī)保局副局長 李慧萍

廣州市醫(yī)保局局長 李程

近年來，作為醫(yī)療保險管理的重點(diǎn)工作，支付方式改革一直是熱門話題。在深化醫(yī)改的多項舉措中，醫(yī)保支付方式改革也被寄予厚望，出臺了多個重量級文件。為什么醫(yī)保支付方式改革日益重要，相關(guān)的改革路徑有哪些，下一步的推進(jìn)重點(diǎn)又在哪里？在近日武漢大學(xué)全球健康研究中心舉辦的“新時代藥品供應(yīng)保障與醫(yī)保支付方式改革論壇”上，與會專家和政策制定者暢談了自己的思考。

提高醫(yī)保質(zhì)量的手段

黃心宇：

當(dāng)下，從國家主管部門、到各地執(zhí)行機(jī)構(gòu)、再到基層工作人員，都十分關(guān)注基本醫(yī)保支付方式改革。那么，基本醫(yī)保支付方式改革意義何在？

首先，是適應(yīng)醫(yī)療領(lǐng)域主要矛盾的變化。目前，全民醫(yī)保已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)，老百姓參保的問題基本解決。但是，老百姓對于醫(yī)保的訴求也發(fā)生了一些變化，他們希望得到質(zhì)量更好的、更加方便、保障水平更高的醫(yī)保。醫(yī)保的發(fā)展階段已經(jīng)從最初的建制度、擴(kuò)面轉(zhuǎn)移到提質(zhì)量的階段，在這個時代背景下，醫(yī)保支付方式改革是提高醫(yī)保質(zhì)量的一個重要體現(xiàn)。

其次，是提高基本醫(yī)保管理水平的必然?；踞t(yī)保支付指的是醫(yī)?；饘τ谫徺I的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行支付。它不同于其他直接補(bǔ)償類保險，除了要考慮“大數(shù)法則”外，還需要提供更好的服務(wù)。這就要求醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)市場上要代表參保人，與醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行博弈，從而獲得最優(yōu)的價格或者在相同價格下獲得最優(yōu)的服務(wù)?？梢姡冕t(yī)保支付方式更好地實(shí)現(xiàn)其保障目標(biāo)，是醫(yī)療保險的一個重點(diǎn)工作。從1998年醫(yī)保制度建立以來，其管理能力、管理隊伍、覆蓋網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)信息等都有了很大的提升，在一定程度上具備了干預(yù)或者引導(dǎo)醫(yī)療行為的能力，這也是醫(yī)保支付方式發(fā)揮更大作用的基礎(chǔ)。

同時，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求。諸如公立醫(yī)院改革、分級診療制度建設(shè)等一直都是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在這些工作中，各方都希望醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)杠桿作用能夠更多地發(fā)揮，所以對于醫(yī)保支付方式提出了一些要求。醫(yī)保部門需要做好醫(yī)保支付方式改革來配合深化醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然，醫(yī)保發(fā)揮作用更多情況下是間接的作用，經(jīng)濟(jì)引導(dǎo)是有效的但不是絕對有效的，尤其決定于被引導(dǎo)的對象是不是看重經(jīng)濟(jì)利益。比如，為什么有的地方基本醫(yī)保對基層的報銷比例在90%以上，甚至在95%以上，但很多人還是不去基層看病，很大程度上是不信任基層的診療能力。

根據(jù)上述要求，基本醫(yī)保支付方式改革應(yīng)實(shí)現(xiàn)3個目標(biāo)：

實(shí)現(xiàn)以價值為導(dǎo)向的醫(yī)保購買機(jī)制。伴隨著醫(yī)療的高速發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也快速增長，為了給老百姓提供好的服務(wù)和更高的保障水平、適當(dāng)控制支出，必須提高醫(yī)?；鸬氖褂每冃?，建立以價值為導(dǎo)向的購買機(jī)制，購買最有需要、最合適的服務(wù)來提供給參保人。

實(shí)現(xiàn)總量控制下的“騰籠換鳥”。當(dāng)前醫(yī)保基金面臨很多問題，比如一些地方醫(yī)療服務(wù)供給不足、保障不足和另一些地方泛福利化的情況并存；一些好的藥品難以進(jìn)入醫(yī)保，但參保人購買藥品中又存在一些“神藥”等。醫(yī)保作為參保人總的代表，需要發(fā)揮博弈能力，去引導(dǎo)醫(yī)生行為，從而實(shí)現(xiàn)總額控制下的“騰籠換鳥”，就是說現(xiàn)在的醫(yī)?；疬€是這么多錢，但是要把結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，讓其整體效益提升。

兼顧質(zhì)量、公平、效率。醫(yī)保要在保證參保人得到好的服務(wù)的同時提高公平性和效率。在公平性方面，要考慮向貧困人口、低收入人口、大病人口傾斜政策。在效率方面，要考慮如何利用相對低成本的服務(wù)平臺，比如發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用，發(fā)揮藥店在藥品供給上的作用，支持質(zhì)量好、服務(wù)好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，支持社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展等。

打包付費(fèi)是方向

黃心宇：

2017年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

普通門診費(fèi)用額度一般不大，但是筆數(shù)很多，所以國際上通用的也是門診按人頭或按項目付費(fèi)。對于門診特病、門診大病以及日間手術(shù)這些病種比較明確、清晰的推薦按病種付費(fèi)。對于住院服務(wù)，根據(jù)疾病類型不同，采取不同的支付方式。一般住院可以按病種付費(fèi)或者按DRGs付費(fèi)；重大疾病可以保留按項目付費(fèi)方式，避免按病種或按DRGs付費(fèi)可能造成的服務(wù)供給不足；精神疾病、醫(yī)療康復(fù)、安寧療護(hù)這類每天治療方法差不多、但住院時間長的疾病，可以按床日付費(fèi)，這種方法比較簡單直觀。

由此可見，基本醫(yī)保支付方式改革的核心是走打包付費(fèi)的方式。我們常說的各種支付概念，包括項目、病種、DRG、人頭、床日等都是付費(fèi)單元，不同支付方式的主要區(qū)別就是付費(fèi)單元不同。項目是最小的單元，是最清楚、最直觀、最基本的，但是按項目付費(fèi)會刺激供給。在現(xiàn)有的管理條件下，還無法對多個項目進(jìn)行完善的監(jiān)管。基本醫(yī)保支付方式改革的核心就是把原來按項目付費(fèi)變成打包付費(fèi)，比如按病種打包、按DRG打包、按床日打包等。把支付單元從項目擴(kuò)大到類似于包干制的做法，讓醫(yī)院、醫(yī)生自我調(diào)節(jié)行為。

在確定付費(fèi)單元，或者說在確定怎么打包的時候，要把握好3個原則。第一，付費(fèi)單元的邊界要清晰，要確保每位病人都能準(zhǔn)確入組，避免入組的隨意性。第二，組內(nèi)差異較小或呈正態(tài)分布。醫(yī)保是基于較多病例進(jìn)行的一個平均數(shù)付費(fèi)，比如在一個病種組內(nèi)，病人有輕有重，但是總的付費(fèi)要接近于一個平均值，從而保證包內(nèi)差異較小或者是正態(tài)分布，用病人數(shù)量的增加來抵消病情的嚴(yán)重程度或者費(fèi)用高低的差異。第三，服務(wù)數(shù)量質(zhì)量要可以考核。醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和績效很難評判，尤其對病人個體來說更難判斷。在進(jìn)行支付方式改革的時候，要從單純的費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向費(fèi)用-質(zhì)量雙控制，尤其是對服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量要可以考核。

另外，在醫(yī)保支付方式改革中，探索談判、協(xié)議、契約成為主要的管理手段。一方面，政府的整體決策或者很習(xí)慣使用的行政手段雖然簡單、有效、直接，但并不是長久機(jī)制，往往帶來“人走政息”的問題。市場是一個分散性的決策機(jī)制，每個市場的經(jīng)濟(jì)人都會選擇自己的行為，每一家醫(yī)院、每一個診所、每一個藥店、每一名醫(yī)務(wù)人員都會進(jìn)行分散性決策，從而避免政府整體決策失效的風(fēng)險。另一方面，醫(yī)保基金本身是一個經(jīng)濟(jì)資源，與之更匹配的是市場手段。在這種前提下，建議引入一些市場化的手段，讓相關(guān)利益方共同參與，把利益訴求或者分歧暴露、化解在決策之前。具體而言，應(yīng)建立談判機(jī)制，讓醫(yī)保方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行平等談判，內(nèi)容包括支付標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)成本和項目、服務(wù)范圍和水平等。當(dāng)談判有結(jié)果時，用合同或者契約的形式固化下來，醫(yī)保方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)方都要認(rèn)真履行契約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提供合理的服務(wù)、合理的診療，遵守醫(yī)保管理各項規(guī)定；醫(yī)保方要進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督檢查，按時付費(fèi)。

高忻：

醫(yī)保支付是醫(yī)療保障管理的核心。盡管目前關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的路徑、效能評估等方面還沒有統(tǒng)一的解決方法，但是有些共性的規(guī)律可以遵循，我總結(jié)了幾個“訣”。

“包”字訣：醫(yī)保支付要從按比例支付逐步過渡到更多的運(yùn)用打包付費(fèi)的方式。當(dāng)然，這里面有個辯證的關(guān)系，盡管相對于傳統(tǒng)的按比例支付，打包付費(fèi)的好處很多，但也不是萬能的。

“場”字訣：在醫(yī)保支付方式改革中，要注重發(fā)揮市場經(jīng)濟(jì)的作用。市場經(jīng)濟(jì)最本質(zhì)的表現(xiàn)是無處不在、無時不在，像空氣和水一樣滲透到各種工作中。醫(yī)療保險是經(jīng)濟(jì)范疇的東西，如果忽略這一點(diǎn)就做不好醫(yī)保工作。

“管”字訣：要把一切問題變成專業(yè)的問題，是醫(yī)保工作者的本質(zhì)也是核心，醫(yī)保最大的優(yōu)勢就是管理。

“算”字訣：有的地方醫(yī)保結(jié)余較多，前提是有著科學(xué)的管理體系和嚴(yán)格的預(yù)算手段。政策效應(yīng)的實(shí)現(xiàn)在于建立一種正確的機(jī)制，只有正確的機(jī)制才會帶來合理的應(yīng)用。

“專”字訣：從事醫(yī)保管理要依靠專家，但不能依賴專家。要借用專家的專業(yè)知識作為行政決策的基礎(chǔ)，但不能簡單地直接把專家觀點(diǎn)拿過來用。

李程：

醫(yī)保支付方式改革既是重點(diǎn)又是難點(diǎn)，目前還沒有全國統(tǒng)一執(zhí)行的方式。國家給了一個總的方向，各地朝著這個方向去考慮、去思考。我認(rèn)為，醫(yī)保支付方式改革只有起點(diǎn)、沒有終點(diǎn)，支付方式?jīng)]有好壞、只有合適或者不合適，不論是各個國家還是中國的各個地方都是這種情況。

2018年1月，廣東省統(tǒng)一實(shí)行醫(yī)保按病種分值付費(fèi)。目前已經(jīng)做了大量的病種、數(shù)據(jù)整理工作，下一步將確定每個病種對應(yīng)的分值和系數(shù)。這一做法的前提是總額控制，即醫(yī)?；鹬С隹偭坎蛔?，具體每個分值對應(yīng)多少錢到年底再計算。同時，保障每年的醫(yī)保支出預(yù)算都比去年總量有所增長。

張均：

醫(yī)?；鹗怯邢薜?，怎樣把這有限的資金在不同的情況下用得更合適，是醫(yī)保管理的核心。國家頂層設(shè)計出臺后，河北省研究印發(fā)了具體的實(shí)施意見，從單病種付費(fèi)到按病種分值付費(fèi)、再到DRGs和C-DRGs，都有試點(diǎn)。從總體來看，按病種分值付費(fèi)比較適合地級市及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；DRGs比較復(fù)雜，醫(yī)保借鑒起來還需要過程。

醫(yī)院利益與醫(yī)保利益應(yīng)趨向一致

黃心宇：

經(jīng)過一段時間的發(fā)展，我國的醫(yī)療資源已經(jīng)達(dá)到一個較高水平，下一步醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間會面臨競爭。在競爭的過程中，需要培養(yǎng)一個好的機(jī)制，讓“良幣驅(qū)逐劣幣”，讓好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在競爭中占據(jù)優(yōu)勢。這是醫(yī)保支付方式改革的一個目標(biāo)，即實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利益與醫(yī)保利益的趨向一致，讓效率高、管理好、服務(wù)優(yōu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在競爭中脫穎而出，取得更大的市場份額或者占據(jù)更有利的市場地位。

醫(yī)保部門不僅是醫(yī)院的客戶，也是醫(yī)院重要的合作伙伴。醫(yī)?？梢酝ㄟ^大數(shù)據(jù)、政策調(diào)整等幫助醫(yī)院提高效率，醫(yī)院也可以利用醫(yī)保政策來管理醫(yī)生行為。把醫(yī)保利益和醫(yī)院利益統(tǒng)一到一個方向，對于實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的宏偉目標(biāo)，就又進(jìn)了一步。

戴偉：

湖北省在2015年全面實(shí)施醫(yī)?？傤~控制、打包付費(fèi)，當(dāng)時一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出“這對醫(yī)院發(fā)展是一種阻礙，總額控制是一種粗放式的管理方式”。但實(shí)施以后的這幾年，不僅醫(yī)?；鸾Y(jié)余好轉(zhuǎn)了，醫(yī)保跟醫(yī)院的結(jié)算方式也發(fā)生了更精細(xì)、更科學(xué)的改變。

支付方式不只是醫(yī)保的事，對于醫(yī)院來說也是降低成本的手段。DRGs有助于分析醫(yī)院的盈余部分，單病種付費(fèi)可以分清楚治療過程中哪些手段是必須的、哪些是沒有必要重復(fù)的。通過精細(xì)化管理治療過程，可以把過多的診斷、治療踢出來，從而降低成本。

有人講“醫(yī)院和醫(yī)保是一種博弈關(guān)系”，其實(shí)醫(yī)保所有的政策都是靠醫(yī)院去實(shí)施，醫(yī)?；鸫蟛糠忠矊⒘飨蜥t(yī)院，醫(yī)保和醫(yī)院是一家人，因此要商量怎么花好錢。醫(yī)保在醫(yī)療資源配置中要起一定的作用，醫(yī)院要站在醫(yī)保的角度精打細(xì)算地花錢。只有這樣，醫(yī)保事業(yè)才有可持續(xù)性。

李慧萍：

在實(shí)踐過程中，打包付費(fèi)和協(xié)商談判是手段，醫(yī)院和醫(yī)保的利益趨向一致是真正的目標(biāo)，所有的支付方式都應(yīng)該朝著這個目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

如何與醫(yī)聯(lián)體結(jié)合

李慧萍：

醫(yī)保支付方式改革對于醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)性提出了更高的要求。同時，醫(yī)保方也應(yīng)考慮從具體的、專業(yè)的事務(wù)中脫離出來。通過整體打包的方式，把內(nèi)容和對象盡可能大的打包給一個統(tǒng)籌區(qū)域或者一個醫(yī)聯(lián)體，通過整體打包讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部調(diào)動自己的積極性，合理有序調(diào)動醫(yī)療資源分配，提高醫(yī)療服務(wù)效益。醫(yī)保方就可以致力于研究和制定醫(yī)療保障領(lǐng)域的各項科學(xué)指標(biāo)，包括健康指標(biāo)、醫(yī)療指標(biāo)等，提出具體的考核評價評估方式。目前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是醫(yī)改的重頭戲，但醫(yī)療服務(wù)方是主導(dǎo)，醫(yī)保（服務(wù)購買方）的參與度并不夠。

張均：

在實(shí)踐過程中，如何把醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)聯(lián)體改革結(jié)合好，還值得探討。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中有“結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”的說法，但是如何具體操作，以達(dá)到既體現(xiàn)醫(yī)保特點(diǎn)又能更好地控制費(fèi)用的目標(biāo)，還是個難題。

戴偉：

很多人講，分級診療制度成功的關(guān)鍵在于醫(yī)保支付方式能不能起到杠桿作用。所謂杠桿作用，就是說醫(yī)保對不同的醫(yī)院有差異化的支付比例，通過經(jīng)濟(jì)的調(diào)節(jié)來引導(dǎo)病人在不同的醫(yī)院就醫(yī)。出發(fā)點(diǎn)是好的，但是當(dāng)醫(yī)療質(zhì)量和錢放在一起比較的時候，很多人更看重醫(yī)療質(zhì)量。所以，不要過分強(qiáng)調(diào)支付方式改革在其他方面的作用，只有各方面條件都達(dá)到時，杠桿作用才能發(fā)揮到最大。