越是開放之初越不能降低門檻

從“中國移動醫(yī)療政策元年”到首家互聯網醫(yī)院落地浙江烏鎮(zhèn)，用了大約一年的時間。一年后，就在各路資本摩拳擦掌之際，關于互聯網醫(yī)院是否應當依托實體醫(yī)院的辯論，給備受追捧的“輕資產”純線上醫(yī)院服務下了一劑醒腦湯。又是一年之后的2018年4月，國務院《關于促進“互聯網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》一錘定音，依托實體醫(yī)院的互聯網醫(yī)院終成主流模式。

拆除醫(yī)院信息“圍墻”

以經濟學眼光審視醫(yī)患關系，實質就是“委托-代理”關系。新制度經濟學認為：委托-代理結構之所以形成，主要有3個方面的原因：信息的不對稱性，這種不對稱既使患者在選擇醫(yī)院和醫(yī)生過程中具有一定盲目性，比如無法獲得治愈率、手術成功率等專業(yè)技術數據只能退而求助于醫(yī)院級別、醫(yī)生職稱、年資等間接信息作出判斷；又使醫(yī)生在醫(yī)患關系中處于單向主導地位，存在受私利驅動過度醫(yī)療、誘導醫(yī)療的可能。

結果的不確定性，這種不確定性使診療效果不僅受醫(yī)生技術水平和努力程度影響，也取決于一些不可控的隨機因素，患者常常無法根據可觀測的產出來判斷醫(yī)生的技術和努力。

契約的不完備性，由于醫(yī)療過程復雜，醫(yī)患雙方不可能將所有情況下的權力、責任事先界定清楚，沒有界定的那部分權責配置必然會影響代理人行為。比如相同名稱的“單病種”在不同地區(qū)、醫(yī)院所采用的診療技術、流程甚至療效判斷標準存有差異的前提下，即使進行“限價”也缺乏可比性，患者對服務質量縮水的顧慮難以打消?，F實中也確有醫(yī)院為追求“低價”，將術前檢查放在門診進行，而“限價”從住院開始計算，或故意減少術后觀察時間、降低出院標準等。

拆除醫(yī)院信息“圍墻”的區(qū)域性醫(yī)療大數據，可以較好克服“委托-代理”關系的缺陷。比如，醫(yī)生基于統一的臨床路徑實施診療，能夠約束隨意行為，減少偏差失誤，一定程度上解決了結果不確定問題；科學的臨床路徑本身就是一份內容相對完備并且不斷完善的契約，既利于引導患者在知情同意前提下配合治療，也會激勵醫(yī)院沿著循證軌道對標先進，提高科學管理水平。

不是醫(yī)院信息化的簡單升級

互聯網醫(yī)院的價值絕不止于優(yōu)化服務流程、提升服務效率、匹配醫(yī)患需求等初級層面，而是能夠在重構雙向良性互動的新型醫(yī)患關系和醫(yī)療健康服務模式方面走得更遠。從這個意義上講，互聯網醫(yī)院雖然依托實體醫(yī)院建立，但不能只在現階段醫(yī)院信息化的基礎上簡單升級，不能再延續(xù)劃地為牢的數據“孤島”局面。

未來的互聯網醫(yī)院不僅要整合單體醫(yī)院內的各種數據，更要以地域為單位整合轄區(qū)內所有醫(yī)療健康服務數據，通過統一的標準、接口和平臺，逐步匯入全國互聯互通的醫(yī)療健康數據“大陸”，通過云計算、人工智能對海量數據分析處理，提煉出有價值的信息，為政府決策和公共管理提供支撐，同時借助各類便捷可及的終端向監(jiān)管部門和患者開放。

比如將合理診療、臨床路徑、費用控制等標準嵌入醫(yī)院信息系統，通過限權對醫(yī)生不合理的診療行為進行監(jiān)測或即時干預，將不良后果控制在未然狀態(tài)，而不是待事實形成再追加處罰。再如患者現在已經可以在統一的電子注冊信息庫中查詢全國所有醫(yī)療機構、醫(yī)生和護士的電子信息，如果這些信息貫穿醫(yī)務人員的職業(yè)生涯，不僅包括執(zhí)業(yè)資質等可信性數據，還可以進一步涵蓋患者和第三方對醫(yī)生的服務評價、投訴糾紛、不良記錄等誠信性數據，“瑜”、“瑕”均清晰呈現，患者就會更加理性地“用腳投票”，醫(yī)生也自然會更加珍惜職業(yè)信譽，不會輕易被短期誘惑所綁架。當然，要達到這些預期，不能完全寄望于醫(yī)生個體和醫(yī)療機構的自律，必須依靠堅定的國家意志和完善的頂層設計進行宏觀把控。

此外，醫(yī)療健康大數據不僅應包括醫(yī)生的可信數據和誠信數據，也應當納入患者誠信數據。如果把診療過程形成的患者誠信數據與公民征信系統實現共享，惡意欠費逃費的代價由道德成本加大為道德成本+經濟損失+法律懲戒，將會約束心存僥幸者不敢輕易實施投機行為。

別按下看病難的葫蘆浮起看病貴的瓢

在現有網絡科技條件下，不論是醫(yī)院、醫(yī)生可信數字身份，還是醫(yī)療服務數據全程留痕、追溯、查詢，包括數據信息的安全保護，都不構成太大的技術障礙。面對醫(yī)藥費用較快增長、醫(yī)患之間互信不足的現實，我們有理由期待IT巨頭加持、資本市場看好、醫(yī)院有積極性、患者樂于嘗試的互聯網醫(yī)院，能夠在合理配置資源、促進優(yōu)勝劣汰、遏制過度醫(yī)療、和諧醫(yī)患關系方面發(fā)揮更大效用。

需要保持冷靜思考的是，即使有實體依托的互聯網醫(yī)院，也應當充分考慮醫(yī)療健康服務的特殊性和風險性，按照法定條件、標準嚴格準入。畢竟，互聯網的便捷使大醫(yī)院對基層病人的“虹吸”如虎添翼，線上擴張更使大醫(yī)院獲得應對醫(yī)改政策限制規(guī)模增長的“隱形翅膀”，有可能掏空基層首診的根系。而互聯網企業(yè)主辦醫(yī)院的重要目的之一是以高出線下的勞動報酬吸引優(yōu)質醫(yī)療資源實現企業(yè)盈利，有可能推高醫(yī)療服務價格平均水平，按下看病難的葫蘆卻浮起看病貴的瓢。

因此，越是在準入放開之初，就越不能因為互聯網醫(yī)院是新生事物就過度降低門檻，然后希望市場大浪淘沙完成自凈。對蓬勃生長的新興業(yè)態(tài)來說，成長是必經之路，但是對那些被無辜傷害的患者而言，個體遭遇的幾率再低，也往往是難以承受之重。