3種類型反復(fù)搏動心電圖分析

孫嫻超，黃 ，錢玉英，劉 嵐，胡立群，孫小平

反復(fù)搏動(reciprocal beat)，是指心臟某一心腔發(fā)放的激動使該心腔除極后，激動經(jīng)過傳導(dǎo)進而激動對側(cè)心腔，與此同時，激動的傳導(dǎo)方向可能發(fā)生突然回折反向傳導(dǎo)，并使原激動起源的心腔再次激動的一種心電現(xiàn)象[1]。反復(fù)搏動的發(fā)生并非少見，但易混雜在復(fù)雜的心電圖中，不被識別，現(xiàn)將3種反復(fù)搏動心電現(xiàn)象報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2013年1月至2017年12月在我院心電圖室行12導(dǎo)常規(guī)心電圖檢查時記錄到的，診斷明確的反復(fù)搏動患者。

1.2 方法：采用日本光電9320K心電圖記錄儀，給予常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)描記，走紙速度25mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓1mv/mm。由兩位及以上高年資心電圖醫(yī)師，經(jīng)過分析、測量、討論明確診斷反復(fù)搏動選取其三種類型分析。

2 結(jié)果

2.1 旁道逆?zhèn)魍耆苑啃苑磸?fù)搏動：例1患者男性，72歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。常規(guī)心電圖12導(dǎo)聯(lián)同步描記(圖1)可見P波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，竇性P_P間期0.80～0.88s，頻率約為72次/分，R_R間期為0.88～1.32s，頻率為72～45次/分。P_R間期0.32～0.36s，可見P_R間期逐搏延長，第5個竇性P波后脫落1次QRS_T波；其中第2個P_QRS_T波，QRS波后可見1次逆行P波，R_P_間期160ms，P_波后無QRS_T波，心電圖組合為竇性P→QRS→逆行P_波。各導(dǎo)QRS波時限96ms，QRS形態(tài)：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型。心電圖診斷：(1)竇性心律；(2)Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯；(3)隱匿性房室旁道可能；(4)完全性房性反復(fù)搏動。

圖1 例1患者心電圖

2.2 完全性/不完全性室性反復(fù)搏動：例2患者女性，43歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。心電圖12導(dǎo)聯(lián)描記(見圖2)可見P波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，P_P間期0.84～1.32s，頻率約為72～45次/分，R_R間期為0.88～1.32s，頻率為56～48次/分。P_R間期長短不一，不固定，呈房室分離現(xiàn)象，QRS波時限79ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R型，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5導(dǎo)聯(lián)呈qRs型；Ⅱ?qū)?lián)1min長記錄，見部分P_QRS_T規(guī)律出現(xiàn)，P_P規(guī)則，間期為0.76s，頻率79次/分，P_R間期固定為140ms，QRS波時限79ms。另見提前出現(xiàn)寬大畸形QRS_T波，期前無相關(guān)P波，QRS波時限120ms，在寬大畸形的QRS_T波后見1次逆行P_QRS_T波，P波Ⅱ?qū)?lián)倒置，R_P_間期440ms，QRS波組合呈室性寬QRS波群→逆行P波→室上性窄QRS波群，R_P_間期長于P_R間期。心電圖診斷：(1)竇性心律不齊；(2)竇性停搏；(3)不完全性干擾性房室分離；(4)異位心律-交界性逸搏心律；(5)完全性/不完全性室性反復(fù)搏動；(6)室性期前收縮。

圖2 例2患者心電圖

2.3 完全性交界性反復(fù)搏動：例3患者女性，81歲，臨床診斷：陣發(fā)性心房顫動伴長R_R間期。常規(guī)心電圖12導(dǎo)聯(lián)同步描記(圖3A)，及1分鐘長Ⅱ?qū)?lián)描記(圖3B)見兩種QRS波群，第一種為QRS_T波，期前無P波，QRS波群前80ms～120ms見釘樣起搏信號，QRS波Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R型，時限75ms；其后270ms可見P_波，P_波后140ms可見第二種為P_QRS_T波，PR間期140ms,RP_間期270ms，QRS波Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R型,R波伴切跡，QRS波時限80ms。R_R間期為40～1120ms。心電圖組合為寬大QRS波群→逆行P波→窄QRS波群，R-P_間期長于P_R間期。Ⅱ?qū)?lián)1min長記錄顯示呈室性逸搏_室性反復(fù)搏動二聯(lián)律。心電圖診斷：(1)竇性靜止或高度竇房傳導(dǎo)阻滯可能；(2)高位室性逸搏心律；(3)房室結(jié)慢徑路或慢旁道逆?zhèn)靼槭倚苑磸?fù)搏動；(5)竇性奪獲；(6)起搏器術(shù)后，心房起搏感知功能障礙。

圖3A 例3患者心電圖

圖3B 例3患者心電圖

3 討論

反復(fù)搏動與普通折返不同，前者發(fā)生折返的徑路多見于功能性，而普通折返的則均有固定的解剖學(xué)異常通道存在。本文例1心電圖特點為，基礎(chǔ)節(jié)律中有Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，同時存在隱匿房室旁道，當(dāng)房室結(jié)前向傳導(dǎo)緩慢，心室激動后經(jīng)旁道逆?zhèn)鳎藭r旁道連接處的心房已脫離不應(yīng)期，再次激動心房，出現(xiàn)竇性搏動后見單次心房折返現(xiàn)象，下壁導(dǎo)聯(lián)倒置逆行P級，提示隱匿性房室旁道存在，心電圖診斷符合室房折返的完全性房性反復(fù)搏動的特點；房性反復(fù)搏動相對多見，常發(fā)生于房室傳導(dǎo)阻滯伴明顯的P_R間期延長之后。該例心電圖需要與房室結(jié)雙徑路導(dǎo)致的單次折返鑒別，在患者的心電圖描記中可見完整的Ⅱ度Ⅰ型文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象，故可排除房室結(jié)雙徑路診斷。例2患者的心電圖特點為基礎(chǔ)節(jié)律為交界性逸搏心律，不完全性干擾性房室分離。

在出現(xiàn)單次室性期前收縮后，心室激動經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鲓Z獲心房的同時，回折傳導(dǎo)再次激動心室的現(xiàn)象，符合完全性室性反復(fù)搏動的特點，RP間期長于PR間期，室性反復(fù)搏動時的RR’間期短于竇性心律時的RR間期，并且心室再次激動的QRS波明顯提前，支持反復(fù)搏動的診斷但需要與間位性室性早搏相鑒別。例3患者是雙腔起搏器植入術(shù)后。病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性靜止或高度竇房阻滯，高位室性逸搏心律，房室結(jié)慢徑路或慢旁道逆?zhèn)靼槭倚苑磸?fù)搏動，竇性奪獲，心房起搏感知起搏障礙。患者經(jīng)過觀察、治療后復(fù)查心電圖，該反復(fù)搏動現(xiàn)象消失。隨著臨床上功能復(fù)雜的起搏器植入日益增多，相應(yīng)的起搏心電圖也日趨復(fù)雜多變[3]。起搏器術(shù)后的患者，如起搏器感知功能低下引起競爭性心律失常，同時心臟又存在異常通道而引發(fā)復(fù)雜的心律失常。增加了起搏器心電圖的分析難度。

反復(fù)搏動的心電圖在臨床上并不少見，可見于正常人，但更多發(fā)生在伴有器質(zhì)性心臟病的患者，例如洋地黃過量，電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用抗心律失常藥物的患者。反復(fù)搏動發(fā)生后不需要針對性治療，因為反復(fù)搏動相當(dāng)于單發(fā)或連發(fā)的期前收縮，對血液動力學(xué)影響甚微；反復(fù)搏動在短時間可重復(fù)出現(xiàn)，但遠期這種心電現(xiàn)象可自行消失，不需要針對性治療[4]。反復(fù)搏動，通常為單次折返，其折返環(huán)路為開放式。而普通折返的折返環(huán)路為閉合時，容易被誘發(fā)而反復(fù)發(fā)作并常常發(fā)生短陣折返性心動過速，心動過速發(fā)作持續(xù)時間長，往往需要藥物終止心動過速的發(fā)生，必要時可通過射頻消融術(shù)消除異常通道。在診斷為反復(fù)搏動的患者中，如要排除是存在解剖通道或是功能性通道，可以給予食道電生理檢查，明確診斷。