磁共振成像診斷脊柱結(jié)核的臨床價(jià)值分析

崔國慶，張 斌，郎曉燕，李艷捧，劉 迪

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 磁共振室， 河北 張家口 075000)

肺外結(jié)核包括脊柱結(jié)核，在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中所占比例最高，為40%～50%。目前已有越來越多的人患有脊柱結(jié)核病，其中青年和兒童的發(fā)病率比較高，而患病率最高的則是60歲以上的老人[1]。該病發(fā)生的誘因?yàn)楦腥?，而?dǎo)致感染的原因?yàn)榻Y(jié)合分支桿菌進(jìn)入人體骨髓。其中少量患者起始于消化道結(jié)核，而絕大多數(shù)患者起始于肺結(jié)核。此病經(jīng)常出現(xiàn)誤診或漏診的現(xiàn)象，原因在于其沒有特異性癥狀。脊柱結(jié)核極易出現(xiàn)如受椎體塌陷、結(jié)核活動(dòng)期的炎性肉芽組織或駝背以及膿腫等不利因素壓迫骨髓等，甚至導(dǎo)致癱瘓，所以要做到早診斷、早治療[2]。在早期具有臨床意義的可靠診斷為磁共振成像(MRI)，它能快速有效地檢測(cè)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和脊髓。本文回顧分析2015年5月—2017年10月以來河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的脊柱結(jié)核患者病歷資料，對(duì)患者采用MRI診斷的臨床診斷效果進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組全部患者均為河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2015年5月—2017年10月收治的脊柱結(jié)核患者，共100例。所有患者均經(jīng)穿刺或手術(shù)活檢病理確診。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)平片、CT、臨床診斷為脊柱結(jié)核；② 患者臨床資料完整；③ 接受脊柱結(jié)核手術(shù)治療或活檢患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 配合欠佳，圖像不清晰影響診斷者；② 無完整病理結(jié)果者?；颊吲R床主要表現(xiàn)為病變部位如頸部、腰背部及腰骶部疼痛。結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力、午后盜汗、體重下降。脊髓或神經(jīng)受壓癥狀：腰疼、下肢放射性疼痛等。病患男女比例為1.45∶1，年齡為13～62歲，平均(34.2±3.5)歲。臨床癥狀：患者均有不同程度的腰背部疼痛的情況，另外患者出現(xiàn)腰骸部疼痛，還出現(xiàn)有結(jié)核中毒癥狀如低熱、乏力、午后盜汗、體重下降等情況以及脊髓或神經(jīng)受壓癥狀。在術(shù)前對(duì)患者行DR、MRI平掃及增強(qiáng)檢查。

1.2 方法

脊柱正側(cè)位X線平片是所有患者必須要做的首要檢查，如果有需要?jiǎng)t繼續(xù)做雙斜位檢查。MRI檢查是運(yùn)用了Siemens 1.5 T超導(dǎo)型MRI儀，分別進(jìn)行矢狀面、橫軸面的T1WI (TR 400-800 ms,TE 11-14 ms)，T2 WI(TR 1800-3000 ms,TE 100120 ms)序列掃描，部分病例加做冠狀位T1WI序列。矩陣:512×256或256×256。 FOV為 240 mm×240 mm、 280 mm×280 mm或300 mm×300 mm，層厚3～4 mm，層間距4～5 mm?；颊卟荒苓B續(xù)做完兩項(xiàng)檢查，中間必須相隔1周。

1.3 觀察指標(biāo)

經(jīng)由2名資深放射科專家(分別從事影像診斷工作15年、20年)共同閱片，主要對(duì)患者的以下情況進(jìn)行觀察：首先觀察患者的椎體及附件骨質(zhì)破壞的情況，然后觀察患者的椎間盤信號(hào)、椎體周圍膿腫、死骨、鈣化、椎管狹窄、硬膜囊和脊髓受壓、韌帶下播散等情況。如果醫(yī)生有不同意見，那么則協(xié)商后進(jìn)行決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組患者的全部數(shù)據(jù)收集和分析均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例率(百分率)表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X線及MRI對(duì)脊柱結(jié)核不同病變的顯示率

X線平片和MRI對(duì)脊柱結(jié)核各種不同病變的顯示率見表1。

2.2 DR和MRI診斷結(jié)果對(duì)比

DR(直接數(shù)字平板X線成像系統(tǒng))和MRI診斷情況見表2。根據(jù)表2顯示，100例脊柱結(jié)核患者中，不同方式確診率不同，其中：DR診斷準(zhǔn)確61例，準(zhǔn)確率為61.00%; MRI診斷準(zhǔn)確96例，準(zhǔn)確率為96.00%。兩種方法結(jié)果差異性較大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 患者診斷情況

圖1～3為某患者的腰椎MRI平掃+增強(qiáng)圖像及脊柱DR片，圖4為其腰椎DR片。由圖1～3可見：椎體內(nèi)及椎旁有膿腫的形成，椎旁軟組織腫脹，椎問隙破壞變窄，同水平蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜囊和脊髓圓錐受壓，增強(qiáng)掃描椎體內(nèi)小膿腫及椎旁膿腫，呈現(xiàn)明顯厚壁多房樣強(qiáng)化。圖4未見明顯異常，但胸椎骨質(zhì)密度減低，椎旁軟組織密度明顯增高，這種現(xiàn)象表現(xiàn)為椎旁軟組織腫脹或膿腫。

圖1 腰椎矢狀面T1WI

圖2 腰椎矢狀面T2WI

圖3 冠狀面、矢狀面、橫斷面的增強(qiáng)T1WI

圖4 腰椎DR片

3 討論

脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，占全部結(jié)核的3%～5%。脊柱結(jié)核可發(fā)生于任何年齡，20～30歲青壯年居多，其次為兒童。最易發(fā)于胸腰椎交界處，其次為腰骶椎交界、上胸椎和頸椎，骶尾椎少見。有單個(gè)或多個(gè)椎體受累。在脊柱結(jié)核中，椎體結(jié)核通常侵犯椎間盤而使相鄰椎體受累，故又以連續(xù)性多椎體受累更常見。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)結(jié)核比例最高的類型為脊柱結(jié)核，病重者可導(dǎo)致完全癱瘓，輕者也會(huì)導(dǎo)致患者四肢癱瘓，主要原因是脊髓結(jié)構(gòu)和神經(jīng)受到損害，所以早期發(fā)現(xiàn)病情后可進(jìn)行早期治療，以達(dá)到快速愈合的目的[3]?，F(xiàn)階段，脊柱結(jié)核的主要診斷方式為DR,其優(yōu)點(diǎn)在于價(jià)錢便宜，另外它可清楚顯示脊柱全面貌，能較好地檢測(cè)出椎間隙狹窄以及椎體楔形改變和脊柱后凸畸形等變化，這也是其他部分結(jié)核的可靠診斷方法[4]。不可避免DR也有很多不利因素，比如造成周圍結(jié)構(gòu)的重疊問題等，對(duì)早期診斷效果不是很好。從表2可以看出：X線對(duì)硬膜囊、附件骨質(zhì)破壞、脊髓受壓、椎旁膿腫形成等方面的診斷效果比MRI要差得多。具有良好分辯率的檢查是CT，它沒有重疊等問題，有利于診斷骨的鈣化和死骨以及骨質(zhì)破壞等[5]。CT的不足在于空間分辨率不高，不利于早期診斷。MRI診斷方法相比以上幾種診斷效果更好，沒有過多不利因素，因此可作為鑒別和診斷脊柱結(jié)核的可靠方法。

3.1 眷柱結(jié)核的臨床特點(diǎn)及病理

脊柱結(jié)核對(duì)不同人群發(fā)病部位也不同，兒童多發(fā)病于胸椎，成人則多發(fā)病于腰椎。此病病情進(jìn)展比較慢，沒有明顯的特異性表現(xiàn)，比如夜間盜汗、乏力、發(fā)熱等，常有腰痛和脊柱活動(dòng)受限等伴隨癥狀[6]。結(jié)核分枝桿菌還可以到達(dá)血供比較豐富的地方，而此類部位也是結(jié)核分枝桿菌最先感染的位置。結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的疾病時(shí)間久，無特異性癥狀，容易發(fā)生血栓、神經(jīng)受壓等綜合表現(xiàn)[7]。另外結(jié)核分枝桿菌還可以進(jìn)入椎體松質(zhì)骨，主要途徑是經(jīng)血液蔓延，經(jīng)歷干酪樣肉芽腫和纖維組織增生等病變過程。脊柱結(jié)核出現(xiàn)的異常的主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：椎體骨炎，病變椎體腫脹、充血而且還伴隨骨內(nèi)小膿腫的形成；形成膿腫的部位還可能為韌帶下或者椎體周圍，病變區(qū)域大，可牽連椎間盤受到損害，造成椎間隙的狹窄。

3.2 MRI對(duì)脊柱結(jié)核的診斷價(jià)值

MRI醫(yī)學(xué)影像技術(shù)功能十分強(qiáng)大，它所能檢查的部位幾乎遍及全身，其檢測(cè)的分辨率相當(dāng)高。MRI可以敏感地檢測(cè)出蛋白質(zhì)含量以及水分子的變化情況，可以做到疾病早期確診，同時(shí)還可以確定其發(fā)病區(qū)域。比如早期脊柱結(jié)核的病情變化主要為椎體骨炎，采用一般的影響學(xué)檢查(如DR、 CT)并不能診斷病灶，但是利用MRI影像學(xué)技術(shù)就可觀察到細(xì)微的信號(hào)變化。除此之外MRI多序列掃描如T1WI主要用于區(qū)分脂肪組織和水分[8]。有報(bào)道稱MRI可以明顯地暴露出韌帶播散以及蛛網(wǎng)膜下腔受累等現(xiàn)象，選擇MRI影像技術(shù)診斷病灶可有效區(qū)分神經(jīng)結(jié)構(gòu)、水腫、脊髓、韌帶等結(jié)構(gòu)變化[9]，另外還可暴露出神經(jīng)受壓和脊髓受壓、血管狹窄等多重現(xiàn)象，發(fā)生受壓的原因?yàn)樽刁w被塌陷、膿腫和椎間盤被壓迫等。本組中出現(xiàn)脊髓受損和硬膜嚢的病理為92例，發(fā)生椎體周圍膿腫受壓的有65例，由另外幾種原因造成的有27例。形成膿腫是多數(shù)患者都具有的癥狀。本組有49例出現(xiàn)腰大肌膿腫，胸椎旁膿腫有31例，7例出現(xiàn)咽后壁膿腫，病情可累及到多個(gè)椎體，發(fā)病范圍十分廣泛。除此之外，MRI影像技術(shù)可明確區(qū)分脊柱腫瘤、真菌性脊柱炎以及化膿性及布氏桿菌性。MRI還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)為不存在輻射傷害，不額外損害患者，比較適合于免疫缺陷性疾病診斷，另外對(duì)造血功能疾病者也適用。

3.3 鑒別診斷

脊柱結(jié)核主要有以下的癥狀：骨質(zhì)受損、出現(xiàn)膿腫、出現(xiàn)壞死和鈣化等癥狀。即使這樣也需要與下列疾病進(jìn)行區(qū)別:① 化膿性脊椎炎。發(fā)病速度快，臨床表現(xiàn)通常為椎體發(fā)生病變、與之相鄰的位置出現(xiàn)間盤以及相近的軟組織出現(xiàn)感染等癥狀。 通常會(huì)發(fā)生在高齡人群，尤其是在男性人群中較為多見。這種疾病的發(fā)生原因是由于免疫功能下降和藥物的使用而造成的。MRI對(duì)此種疾病有著較高的準(zhǔn)確率，可以顯示發(fā)病部位以及發(fā)病狀況[10]。② 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病種類有很多，臨床癥狀為椎體及附近組織受損、免疫力下降等，在治療過程中有著很大的難度。這種疾病通常會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，有著一定的溶骨性。這種疾病有著很多的表現(xiàn)方式，所以在進(jìn)行疾病掃描時(shí)要注意觀察。李慎江等研究顯示，CR片仍為脊柱結(jié)核的基本檢查方法，CT較好顯示了結(jié)核的破壞范圍及細(xì)微鈣化，MRI對(duì)顯示結(jié)核的侵犯范圍、軟組織異常及椎間盤異常有明顯優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)果相符。

總之，MRI可以對(duì)脊柱結(jié)核進(jìn)行較為準(zhǔn)確的診斷，有著很高的準(zhǔn)確率，在臨床治療時(shí)有較高的使用價(jià)值，其最為明顯的特點(diǎn)是可以對(duì)骨髓水腫、免疫力功能、發(fā)病部位做出較為準(zhǔn)確的診斷，可以為患者手術(shù)帶來很多的便利，避免了醫(yī)療事故的發(fā)生?？墒荕RI也有著一些不足，如鈣化和死骨不能很好地顯示出來等。所以，通過MRI對(duì)脊柱結(jié)核進(jìn)行診斷后，還應(yīng)當(dāng)繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，以期能更好地為患者治療提供診斷依據(jù)。