中晚期腎癌術(shù)前栓塞聯(lián)合靶向治療的安全性及療效分析＊

王道元，閆書(shū)賢，高燕華，鄒永強(qiáng)，劉柯柯，劉東東

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)泌尿系統(tǒng)發(fā)病率中僅次于膀胱癌，手術(shù)治療是腎癌的最主要的治療方法，但是晚期腎癌尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，外科手術(shù)為轉(zhuǎn)移性腎癌的主要輔助性治療手段，近年來(lái)隨著靶向藥物的臨床應(yīng)用，明顯提高了中晚期腎癌患者的生存率［1，2］。筆者選取該院泌尿外科50例患者的臨床資料，分析了中晚期腎癌術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞聯(lián)合靶向治療的安全性及療效性，以期為中晚期腎癌的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集了2013年2月—2017年5月入住筆者所在醫(yī)院泌尿外科住院部患者，腫瘤患者分期標(biāo)準(zhǔn)按2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（JACC）執(zhí)行，該研究納入對(duì)象分布于Ⅲ～Ⅳ期 （其中Ⅲ期22例，Ⅳ期28例）。將50例患者按照性別均分法則隨機(jī)分為兩組。試驗(yàn)組25例，男16例，女9例；其中JACCⅢ期10例，Ⅳ期15例；行腎癌根治術(shù)前2 d采用腎動(dòng)脈栓塞并術(shù)前2 W行分子靶向治療。對(duì)照組25例，男16例，女9例；其中JACCⅢ期12例，Ⅳ期13例；直接行腎癌根治性切除術(shù)。試驗(yàn)組術(shù)后病理診斷為透明細(xì)胞癌20例，乳頭狀細(xì)胞癌2例，腎嫌色細(xì)胞癌2例，未分類(lèi)腎細(xì)胞癌1例。對(duì)照組術(shù)后病理診斷為透明細(xì)胞癌22例，乳頭狀細(xì)胞癌2例，腎嫌色細(xì)胞癌0例，未分類(lèi)腎細(xì)胞癌1例。該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并通過(guò)。

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前2 W給予口服舒尼替尼50 mg，1次/d；術(shù)前2 d做好碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)及術(shù)前常規(guī)檢查。栓塞前腹股溝區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因注射液5 ml穿刺點(diǎn)局部麻醉，采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，將5FCober導(dǎo)管送至腹主動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管給予地塞米松注射液10 mg，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送致靶腎動(dòng)脈，用造影劑15 m、速率5 ml/s、4 F/s行DSA造影，見(jiàn)到腎血管顯影后將導(dǎo)管超選致腎動(dòng)脈中段，用MWCE－35－5－8彈簧圈對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，造影劑顯影腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組術(shù)中出血120～800 ml，手術(shù)時(shí)間60～220 min，術(shù)后住院時(shí)間 8～20 d，腫瘤壞死率 40%～82%；對(duì)照組術(shù)中出血160～990 ml，手術(shù)時(shí)間70～300 min，術(shù)后住院時(shí)間10～25 d，腫瘤壞死率20%～55%，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及腫瘤壞死率均優(yōu)化于對(duì)照組（表1）。隨訪試驗(yàn)組1、3和5年生存率分別為88%、72%和 56%，對(duì)照組為 80%、56%和44%（圖 1）。

表1 兩組腎癌患者臨床資料比較

圖1 兩組研究對(duì)象腫瘤進(jìn)展

3 討論

中晚期腎癌往往瘤體大，腫瘤血管的側(cè)支循環(huán)多，血供豐富，與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，界限不清，手術(shù)出血多，增加了手術(shù)難度，行根治術(shù)前應(yīng)用栓塞腎動(dòng)脈治療可明顯減少甚至完全阻斷腫瘤血供，使腫瘤細(xì)胞壞死，組織水腫，形成炎癥，這樣就會(huì)和正常組織形成明顯的界面；從而降低了手術(shù)難度，減少血管誤傷及出血［3］。

由于腎癌對(duì)放化療不敏感，中晚期腎癌除了手術(shù)治療外，靶向治療是其主要的治療方法。靶向治療是通過(guò)干預(yù)腫瘤信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制腫瘤的生長(zhǎng)，從而增加患者的生存期及腫瘤無(wú)進(jìn)展生存期。Motzerd等在二期臨床實(shí)驗(yàn)中報(bào)道了舒尼替尼治療的患者具有更低的不良反應(yīng)率和更高的中位生存率，就不良反應(yīng)，和索拉非尼相比，舒尼替尼所引起的手足綜合征、疲乏、腹瀉和認(rèn)知功能減退較輕微。一項(xiàng)一線治療中國(guó)內(nèi)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者的單臂、開(kāi)放、多中心的Ⅳ期臨床研究結(jié)果表明舒尼替尼的無(wú)進(jìn)展生存期達(dá)到14.2個(gè)月，比國(guó)際Ⅲ期臨床研究的PFS延長(zhǎng)了3個(gè)月左右，說(shuō)明舒尼替尼對(duì)中國(guó)人療效可能更好，起效時(shí)間更長(zhǎng)［4，5］。 Kroon 等研究了新輔助治療前后腫瘤體積縮小與原發(fā)腫瘤直徑的關(guān)系，結(jié)果顯示中位縮小體積分別為32%（＜5 cm，n=10），11%（5～7 cm，n=21），18%（7～10 cm，n=31），10%（＞10 cm，n=27），研究顯示原發(fā)腫瘤越小，腫瘤縮小的可能性越大，治療效果越好，服藥后采用消融或保留腎單位手術(shù)可能使患者受益更多。由此可見(jiàn)，舒尼替尼可使不宜手術(shù)的晚期腎癌降級(jí)至可手術(shù)級(jí)別，提高根治手術(shù)的可能性，改善腎癌患者預(yù)后［6］。國(guó)外報(bào)道了新輔助靶向治療是安全可行的，其不良反應(yīng)與姑息性治療類(lèi)似，而且可以增加手術(shù)適應(yīng)證，提高患者生存率［7］。

筆者術(shù)前1 W給患者服用舒尼替尼聯(lián)合腎動(dòng)脈栓塞，待行腎癌根治術(shù)后繼續(xù)服用該藥，較單純行腎癌根治術(shù)明顯延長(zhǎng)了患者總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期。該研究表明，術(shù)前行新輔助治療聯(lián)合腎動(dòng)脈栓塞治療在住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后生存率上均明顯高于對(duì)照組；說(shuō)明術(shù)前行腎動(dòng)脈栓塞聯(lián)合靶向治療安全有效可行，但該研究樣本量不夠大，以后還需多中心對(duì)照研究進(jìn)一步完善。