以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)促進(jìn)臨床輸血管理持續(xù)改進(jìn)

陳 琳，韓春俐

(湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院/三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院輸血科,湖北宜昌 443000)

根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》，關(guān)于“臨床輸血管理與持續(xù)改進(jìn)”共21條(含4條核心條款)要求[1]。2015-2016年本院以評(píng)審實(shí)施細(xì)則為標(biāo)準(zhǔn)，狠抓臨床輸血管理，建立輸血管理質(zhì)控指標(biāo)，應(yīng)用戴明環(huán)(PDCA)循環(huán)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[2]。改進(jìn)后的輸血質(zhì)控指標(biāo)有明顯上升，本院臨床用血的合理性及臨床用血的規(guī)范性有很大提高。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015―2016年本院臨床用血信息，查閱輸血病歷，對(duì)輸血申請(qǐng)單合格率、臨床用血病歷的規(guī)范率、自體輸血率等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。同時(shí)對(duì)2015―2016年臨床用血情況進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。

1.2方法

1.2.1分析2015年本院輸血質(zhì)量現(xiàn)狀，按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》要求，制定本院輸血管理質(zhì)控指標(biāo)，共12項(xiàng)。

1.2.2統(tǒng)計(jì)2015年輸血質(zhì)控指標(biāo)完成情況，分析薄弱環(huán)節(jié)，制定改進(jìn)目標(biāo)。針對(duì)本院在臨床用血申請(qǐng)、臨床用血病歷的規(guī)范性及自體輸血中存在的問(wèn)題，分別成立提高臨床輸血申請(qǐng)單合格率、提高臨床用血病歷規(guī)范性、提高自體輸血率的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，各小組分別按照PDCA循環(huán)步驟——計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行改進(jìn)。

2 結(jié) 果

2.12015―2016年臨床用血基本情況 本院擁有1 000張床位，是三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，年用血量約為4 000～6 000單位，隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)的不斷增長(zhǎng)，年住院例數(shù)不斷增長(zhǎng)的情況下用血量呈下降趨勢(shì)，特別是血漿用量下降明顯，臨床用血合理性明顯上升。見(jiàn)表1。

表1 2015-2016年臨床用血基本情況

2.2實(shí)施質(zhì)量管理前后各資料結(jié)果比較 針對(duì)本院2015年臨床用血合理率及自體輸血率偏低情況，成立提高臨床用血申請(qǐng)單合格率、提高輸血病歷規(guī)范率、提高自體輸血率等3個(gè)質(zhì)量改進(jìn)小組，實(shí)施質(zhì)量管理前后各資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32015―2016年輸血質(zhì)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，輸血管理持續(xù)改進(jìn)后相關(guān)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表3。

表2 實(shí)施質(zhì)量管理前后各資料結(jié)果比較

表3 2015―2016年輸血質(zhì)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

3 討 論

本院參加三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，按照輸血管理與持續(xù)改進(jìn)條款的標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)原有輸血管理質(zhì)量體系進(jìn)行梳理優(yōu)化，建立了既符合三級(jí)醫(yī)院輸血管理要求又切實(shí)可行的輸血全過(guò)程的質(zhì)量管理體系，健全了醫(yī)院輸血質(zhì)量管理三級(jí)質(zhì)控組織，明確各級(jí)質(zhì)量管理組織的職責(zé)。輸血管理委員會(huì)對(duì)評(píng)審實(shí)施細(xì)則的質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析后，結(jié)合醫(yī)院輸血管理現(xiàn)狀制定輸血管理指標(biāo)[3]。通過(guò)對(duì)未達(dá)到輸血管理質(zhì)控指標(biāo)的情況進(jìn)行評(píng)估，確定輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)，建立以提高臨床輸血申請(qǐng)單合格率、提高臨床用血病歷規(guī)范性、提高自體輸血率為目標(biāo)的質(zhì)量管理小組，應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量管理，3個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組成效顯著，有效促進(jìn)及提高本院合理規(guī)范用血的水平。

3.1臨床輸血申請(qǐng)單是臨床輸血原始記錄的客觀證據(jù) 申請(qǐng)單的規(guī)范填寫(xiě)是合理用血、安全用血、規(guī)范用血的首要保障，是具有法律效力的重要醫(yī)療文書(shū)[4]。評(píng)審前，臨床醫(yī)師不重視輸血申請(qǐng)單的填寫(xiě)，合格率僅為65.3%。主要表現(xiàn)：(1)輸血申請(qǐng)單的申請(qǐng)及審核不規(guī)范。(2)輸血目的不明確。(3)患者信息、用血信息填寫(xiě)不完整，輸血史、孕產(chǎn)史漏填或血液品種和劑量填寫(xiě)錯(cuò)誤。(4)護(hù)士采血信息不完整。主要原因是臨床科室對(duì)輸血申請(qǐng)權(quán)限、輸血目的、標(biāo)本采集信息等存在認(rèn)識(shí)程度不夠、責(zé)任心不強(qiáng)，相關(guān)制度不熟悉等問(wèn)題。根據(jù)原因分析，首先制定輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范要求及考核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行臨床用血申請(qǐng)、審批、審核授權(quán)管理[5]。臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，發(fā)揮輸血科管理職能[6]。對(duì)每例申請(qǐng)單進(jìn)行審核，拒收不合格申請(qǐng)，每月將申請(qǐng)單檢查情況進(jìn)行公示，實(shí)施臨床輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)質(zhì)量管理，通過(guò)系列改進(jìn)，各項(xiàng)不規(guī)范的行為明顯下降，申請(qǐng)單的規(guī)范率在2016年提高至82.6%。

3.2臨床用血病歷質(zhì)量是臨床規(guī)范用血的集中體現(xiàn) 臨床用血的合理性、科學(xué)性及醫(yī)院醫(yī)療行為的有效性,是規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效保障[7]。評(píng)審前臨床對(duì)輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性未提出明確要求，通過(guò)對(duì)輸血病歷的抽查分析，發(fā)現(xiàn)輸血病歷存在以下問(wèn)題[8]：(1)未寫(xiě)輸血病程記錄，主要表現(xiàn)在手術(shù)科室，外科醫(yī)師術(shù)中用血后并未在術(shù)后首次病程記錄中記錄用血情況。(2)輸血病程記錄不完整，未進(jìn)行輸血療效評(píng)價(jià)、血液輸注時(shí)間不完整、有無(wú)輸血反應(yīng)未描述。(3)病程記錄不及時(shí)。(4)輸血病程記錄不正確，輸注血液的血型劑量不準(zhǔn)確。(5)未見(jiàn)血型等檢查報(bào)告單。(6)輸血知情同意填寫(xiě)不規(guī)范等現(xiàn)象。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中針對(duì)這些問(wèn)題，首先強(qiáng)化法律意識(shí)，依法用血[9]。醫(yī)院出臺(tái)《輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，對(duì)輸血病歷文書(shū)(輸血申請(qǐng)單、輸血知情同意書(shū)、輸血病程記錄、輸血前評(píng)估、輸血后療效評(píng)價(jià))都制定了書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及考核實(shí)施細(xì)則，定期考核，并與績(jī)效掛鉤[10]。通過(guò)改進(jìn)，效果明顯，輸血病歷的規(guī)范率從70.7%提高至92.3%。

3.3自體輸血技術(shù)可以節(jié)約血液資源 自體輸血降低輸血治療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者醫(yī)療安全[11]。自體輸血率是考核手術(shù)科室開(kāi)展血液保護(hù)新技術(shù)，合理用血水平的重要指標(biāo)，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的結(jié)構(gòu)指標(biāo)之一。評(píng)審前自體輸血一直未得到廣泛開(kāi)展，自體輸血率不高。主要原因：(1)認(rèn)識(shí)不到位，重視不夠。(2)貯存式自體輸血術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)。(3)回收式自體輸血費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)。(4)未開(kāi)展急性等容稀釋式自體輸血。(5)未建立管理考評(píng)制度。針對(duì)以上原因首先加強(qiáng)培訓(xùn)及宣傳、引導(dǎo)[12]。(1)開(kāi)展自體輸血宣傳周活動(dòng)：通過(guò)發(fā)放宣傳手冊(cè)，電子顯示屏滾動(dòng)放映宣傳片，設(shè)置宣傳展牌，營(yíng)造自體輸血的宣傳氛圍，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自體輸血知識(shí)及流程培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)自體輸血的認(rèn)識(shí)。(2)麻醉科開(kāi)展急性等容稀釋式自體輸血新技術(shù)：應(yīng)用于婦科手術(shù)患者，婦科自體輸血率從2%上升至15%，本院腫瘤外科用血占外科手術(shù)用血的30%，受回收式儲(chǔ)存式適應(yīng)證限制未開(kāi)展自體輸血，急性等容稀釋式自體輸血應(yīng)用于腫瘤手術(shù)，將腫瘤外科自體輸血率提高了5%[13-14]。(3)召開(kāi)自體輸血專(zhuān)題推進(jìn)會(huì)：根據(jù)本院各科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，結(jié)合該市其他醫(yī)院手術(shù)科室自體輸血開(kāi)展情況建立各科室自體輸血率考核指標(biāo)，制定《自體輸血考核辦法(試行)》推動(dòng)自體輸血規(guī)范的開(kāi)展。通過(guò)以上措施自體輸血率上升至20.7%，達(dá)到三級(jí)醫(yī)院基本要求。

3.42015―2016年臨床用血情況 出院例數(shù)及手術(shù)例數(shù)不斷上升而用血例數(shù)及用血總量呈下降的趨勢(shì)，尤其是血漿用量明顯下降，臨床用血的合理性明顯上升，臨床用血的合理率從71.95%提高至92.57%。3個(gè)質(zhì)控小組分別達(dá)到了單項(xiàng)質(zhì)量管理的目的，同時(shí)又相互促進(jìn)，整體提高本院的輸血管理指標(biāo)。本輪PDCA循環(huán)改進(jìn)中的新問(wèn)題將在下一個(gè)PDCA循環(huán)中進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，三級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)院輸血質(zhì)量管理工作有極大的推動(dòng)作用[15]。

綜上所述，以醫(yī)院三級(jí)甲等評(píng)審為契機(jī)，以《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版》為準(zhǔn)則，針對(duì)本院輸血管理的薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理工具對(duì)輸血申請(qǐng)單、輸血病歷書(shū)寫(xiě)、自體輸血等各個(gè)方面進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量管理，效果明顯，提高臨床科學(xué)、合理的用血水平，有效保障臨床輸血質(zhì)量及安全。