頸動(dòng)脈支架置入對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能變化與腦白質(zhì)改變的相關(guān)性研究

李蕾 姜國(guó)忠

【摘要】目的 研究給頸動(dòng)脈狹窄的病人植入支架后，其認(rèn)知能力改變情況同腦白質(zhì)損傷程度之間的聯(lián)系。方法 選擇126位頸動(dòng)脈狹窄的中老年人患者作為受試者，所有受試者在實(shí)驗(yàn)開始之前都要接受MRI和血管造影檢查，根據(jù)卒中量表（NIHSS）對(duì)受試者的神經(jīng)功能做出評(píng)價(jià)，根據(jù)改良Rankin量表分析受試者的功能恢復(fù)程度。根據(jù)簡(jiǎn)易智力狀況檢查法（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）及血管性認(rèn)知功能障礙測(cè)試量表中文版來評(píng)價(jià)受試者的認(rèn)知程度。在實(shí)驗(yàn)的第3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和18個(gè)月按照上述列表對(duì)受試者隨訪。結(jié)果 試驗(yàn)后第6個(gè)月、第12個(gè)月、第18個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，受試者認(rèn)知能力與MoCA中的多項(xiàng)條款比實(shí)驗(yàn)之前有所改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 給頸動(dòng)脈狹窄的病人植入頸動(dòng)脈支架能夠提高患者的認(rèn)知能力。

【關(guān)鍵詞】頸動(dòng)脈支架；頸動(dòng)脈狹窄；認(rèn)知功能：腦白質(zhì)

【中圖分類號(hào)】R741 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2018.05.14..02

【Abstract】Objective To study the relationship between the change of cognitive ability and the degree of white matter injury after implantation of stent in patients with carotid artery stenosis. Methods A total of 126 middle-aged patients with carotid artery stenosis were selected as subjects. All subjects underwent MRI and angiographic examinations before the start of the experiment. According to the stroke scale （NIH Stroke Scale，NIHSS） （RSCL） according to the Rotterdam symptom checklist （RSCL） to determine the degree of impairment of the brain's white matter in patients with cognitive ability. The cognitive level of the subjects was evaluated according to the Chinese version of the mini-mentalstateexamination （MMSE）， the Montreal Cognitive Assessment Scale （MoCA） and the Vascular Cognitive Impairment Test Scale. Subjects were followed up at the 3rd， 6， 12， and 18 months of the experiment according to the list above. Results The 6 months， 12 months， 18 months follow-up after the end of the trial found that the cognitive ability of the subjects and the MoCA in a number of terms than before the experiment has changed，（P <0.05）.Conclusion The carotid artery stent implantation in patients with carotid artery stenosis can improve the cognitive ability of patients.

【Key words】Carotid artery stent；Carotid artery stenosis；Cognitive function：White matter

缺血性卒中是一種慢性疾病，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)每年死于該病的患者大概有5.6×106人[1-2]，約有一半以上的卒中患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知能力下降或喪失認(rèn)知能力[3]。變窄后的血管血液流動(dòng)速度減緩，可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化（AS），以至于血液流動(dòng)速度更加緩慢，大腦組織血液灌注量大幅下降，導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，發(fā)生在特定區(qū)域會(huì)損傷認(rèn)知能力，輕微損傷會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知能力下降，重則可能喪失認(rèn)知能力。目前學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，如果血管病變導(dǎo)致認(rèn)知能力出現(xiàn)損傷，隨著血管功能的恢復(fù)會(huì)重新恢復(fù)正常。相關(guān)研究表明，與血管因素相關(guān)的認(rèn)知能力損傷關(guān)系最密切的原因是頸動(dòng)脈狹窄[4]。目前，沒有頸動(dòng)脈狹窄的病人植入頸動(dòng)脈支架后對(duì)認(rèn)知能力影響的研究，關(guān)于植入頸動(dòng)脈支架是否可以改善腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)的研究也不多，結(jié)論也各不相同，本次研究通過觀察受試者植入頸動(dòng)脈支架的前后認(rèn)知能力和腦白質(zhì)的改變，探索在患者狹窄的頸動(dòng)脈處植支架對(duì)卒中患者認(rèn)知能力的影響，同時(shí)也觀察認(rèn)知能力與腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)變化二者的關(guān)聯(lián)性，給該疾病提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2014年9月我院神經(jīng)內(nèi)科收治且經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影檢查為頸動(dòng)脈狹窄的160例中老年人。患者本人或家屬簽訂知情同意書，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者。后續(xù)隨訪有126例受試者能夠完全配合實(shí)驗(yàn)并獲得影像資料。其中，男100例，女26例，年紀(jì)均值58.24±11.02年，受教育9.87±3.34年，基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴狹窄位置處于頸動(dòng)脈并且有植入支架的指標(biāo)；⑵年齡超過40歲；⑶根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（NASCET）評(píng)估，要求血管狹窄需要大于50%以上[5]；⑷實(shí)驗(yàn)前6個(gè)月曾有頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)表現(xiàn)，例如頭暈、昏蒙等；⑸實(shí)驗(yàn)前無明確卒中病史；⑹具備良好的獨(dú)立性和依從性，愿意配合實(shí)驗(yàn)和定期隨訪；⑺保留完整的影像資料可供參考；⑻知情、自愿參加研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴臨床表現(xiàn)與腦梗死有關(guān)，同血管狹窄無關(guān)系者；⑵身體中存在金屬植入物，或者患有幽閉恐懼癥，無法展開頭顱MRI診斷者；⑶雖有頸動(dòng)脈狹窄，但伴有顱內(nèi)血管50%以上者；⑷近30天出現(xiàn)過腦血管意外者；⑸雖有血管狹窄，但狹窄沒有出現(xiàn)在頸動(dòng)脈者；⑹有其他會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知能力下降的神經(jīng)內(nèi)科疾病，如癡呆、帕金森、自閉癥等；⑺實(shí)驗(yàn)前曾植入頸動(dòng)脈支架病史者。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法

按照腦白質(zhì)的損傷程度把受試者分為兩組，有腦白質(zhì)的損傷的命名為腦白質(zhì)損傷組（WML組），沒有白質(zhì)的損傷者命名為無腦白質(zhì)損傷組（WML-0組）。根據(jù)Rotterdam量化表[6]，把腦白損傷害組分為1、2兩級(jí)，其中輕中度損傷為1級(jí)損傷，即WML-I組，重度損傷為2級(jí)，即WML-II組。

1.3.2 影像學(xué)檢查

所有受試者在實(shí)驗(yàn)開始之前都要接受MRI和動(dòng)脈注射數(shù)字減影血管造影（IADSA），核磁共振為英國(guó)MR Solution 公司生產(chǎn)的MicroMR02-025V型，采用斷層和冠狀位掃描，T1WI（TR2261 ms、TE7 ms），T2WI（TR4400 ms、

TE109ms），水抑制T2WI序列（TR8500 ms、TE125 ms），層厚5 mm，視野240 mm，掃描矩陣256×256。IADSA使用飛利浦生產(chǎn)的BV Libra移動(dòng)C臂，造影時(shí)，先在右邊的股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺并插入導(dǎo)管，進(jìn)到主動(dòng)脈弓，若未發(fā)現(xiàn)狹窄，需選擇兩側(cè)頸總動(dòng)脈再次操作。血管狹窄分度根據(jù)美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)測(cè)量法（NASCET）。

1.3.3 觀察指標(biāo)

以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[7]（NIHSS）對(duì)神經(jīng)功能展開評(píng)估；認(rèn)知相關(guān)量表評(píng)估采用MMSE；蒙特利爾評(píng)估表以及腦血管疾病與卒中以血管性認(rèn)知功能障礙測(cè)試量表（NINDS-CSN）測(cè)定[10]。受試者的基本信息在實(shí)驗(yàn)開始前完成，認(rèn)知功能和影像學(xué)資料等數(shù)據(jù)根據(jù)上述測(cè)評(píng)表在不同的隨訪階段中獲得。

1.3.4 治療方法

受試者在實(shí)驗(yàn)前一周起服用氯吡格雷和阿司匹林，防止術(shù)后血栓形成，術(shù)前日晚上開始進(jìn)食，術(shù)中局麻，注射2000 u肝素鈉，選用Seldinger股動(dòng)脈插管技術(shù)展開穿刺，動(dòng)脈鞘為8F型，導(dǎo)管長(zhǎng)為11 cm，植入支架前，先做造影，探知狹窄血管方位，根據(jù)結(jié)果選擇支架，于頸總動(dòng)脈中上部位放置引導(dǎo)管的頭端，借助導(dǎo)絲、術(shù)前的影像資料的指引，穿過狹窄處的血管，保護(hù)傘能到達(dá)相對(duì)比較遠(yuǎn)的位置的頸動(dòng)脈，再結(jié)合血管造影的定位，把支架安放在正確部位，再慢慢使支架展開，結(jié)束后再次做血管造影，觀察支架效果。術(shù)后，嚴(yán)格按照抗凝要求執(zhí)行醫(yī)囑，防止血栓形成。術(shù)后第1、2、3天皮下注射肝素鈉，術(shù)后半年內(nèi)每天口服75 mg氯吡格雷和100 mg阿司匹林，術(shù)后六個(gè)月后，每天口服100 mg阿司匹林。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪18個(gè)月時(shí)各時(shí)間段相關(guān)認(rèn)知功能比較情況

在頸動(dòng)脈支架置入后的第3月、6月、12月、18個(gè)月時(shí)相關(guān)認(rèn)知功能見表1。

2.2 MoCA量表項(xiàng)目

在頸動(dòng)脈支架置入后的第3月、 6月、12月、18個(gè)月時(shí)MoCA量表各個(gè)子項(xiàng)目比較情況詳見表2。

3 討 論

本實(shí)驗(yàn)得出：①認(rèn)知能力：植入頸動(dòng)脈支架第3個(gè)月，受試者認(rèn)知能力量表各項(xiàng)目都沒有明顯改變；第6個(gè)月，其認(rèn)知能力評(píng)分表的各項(xiàng)目錄除語言流暢度無明顯變化外，各個(gè)項(xiàng)目均有明顯改善，同實(shí)驗(yàn)前比較有明顯差異；第12個(gè)月，受試者認(rèn)知能量表都明顯進(jìn)步，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②MoCA量表：植入頸動(dòng)脈支架后第3個(gè)月，認(rèn)知能力量表各項(xiàng)目沒有明顯改變；第6個(gè)月，除注意力、延遲回憶有進(jìn)步外，其他項(xiàng)目無明顯改變；第12個(gè)月，列表有變化的項(xiàng)目比6個(gè)月增多，有畫鐘試驗(yàn)和圖像復(fù)制，與實(shí)驗(yàn)前比較有明顯差異；第18個(gè)月，列表中變化項(xiàng)目進(jìn)一步增加，有連線測(cè)試，與實(shí)驗(yàn)前比較有明顯差異。資料證實(shí)，頸動(dòng)脈狹窄不能直接影響人類認(rèn)知能力，腦梗死能直接影響認(rèn)知能力，這兩種病變都可使大腦處于缺血缺氧狀態(tài)[11]。本次實(shí)驗(yàn)術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，植入頸動(dòng)脈支架能改善受試者認(rèn)知能力，與有些學(xué)者結(jié)論相同[12]。植入頸動(dòng)脈支架能改善認(rèn)知能力的理論支撐有兩點(diǎn)：首先，可擴(kuò)張狹窄血管，使血管重新通暢，腦血流量增加，緩解腦細(xì)胞受損，該說法已得到論證[13]及時(shí)恢復(fù)腦組織的血液供應(yīng)，防止腦組織進(jìn)一步損傷[14]；再者，植入頸動(dòng)脈支架后血流速度變快，可緩解動(dòng)脈粥樣硬，預(yù)防血栓，降低卒中發(fā)病率和復(fù)發(fā)率[15]。

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本文編輯：吳宏艷