利用導(dǎo)絲原位更換中心靜脈導(dǎo)管的效果觀察

張慧玲 張迎春 高 震

（遼寧省營口市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 營口 115000）

良好的通路是尿毒癥患者進(jìn)行血液透析治療的前提，臨時(shí)中心靜脈置管便于操作，在臨床上應(yīng)用較廣泛，但其維持時(shí)間短，易脫落。對于血管條件差、不耐受自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)分流帶來的損傷以及不能接受腹膜透析的患者，行長期中心靜脈置管成為一種安全有效的方式。但行長期中心靜脈置管對患者損傷較大，故本研究旨在觀察利用導(dǎo)絲原位更換長期中心靜脈導(dǎo)管效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 隨機(jī)選取我院2013年至2016年34例已行右頸部臨時(shí)中心靜脈置管，后應(yīng)用導(dǎo)絲原位更換為長期中心靜脈導(dǎo)管的尿毒癥患者作為原位換管組，其中男性13例，女性21例，年齡34～89歲，平均年齡為（67.14±13.01）歲。另外隨機(jī)選擇32例常規(guī)行長期中心靜脈置管的尿毒癥患者作為對照組。其中男性11例，女性21例，年齡26～86歲，平均年齡為（62.96±13.95）歲。原發(fā)病為糖尿病腎病35例，慢性間質(zhì)性腎炎5例，高血壓腎損害6例，惡性腫瘤所致的梗阻性腎病7例，慢性腎小球腎炎8例，原因不明者5例。

1.1.2 對照組中采取左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管8例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管24例，原位換管組34例患者均采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。所有患者均應(yīng)用Covidien IIc 公司生產(chǎn)長度為36 cm，規(guī)格為8888145058的中心靜脈導(dǎo)管。

1.2 方法

1.2.1 置管方法：對照組采用改良Seldinger技術(shù)，采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法置入。利用導(dǎo)絲原位更換導(dǎo)管的方法：患者取平臥位，用碘伏消毒原臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管外出口，慶大霉素外敷30～40 min后，常規(guī)消毒鋪洞巾，利多卡因局麻，在原導(dǎo)管的近心端應(yīng)用一把止血鉗鉗夾住整個(gè)導(dǎo)管，另一把止血鉗距離前一止血鉗遠(yuǎn)心端1 cm處鉗夾動(dòng)脈端，在2止血鉗之間切斷導(dǎo)管，保留頸內(nèi)靜脈內(nèi)的導(dǎo)管，沿靜脈端快速送入導(dǎo)絲后拔除血管內(nèi)殘留的導(dǎo)管（若發(fā)現(xiàn)靜脈端堵塞或存在血栓時(shí)，則鉗夾靜脈段，順動(dòng)脈端送入導(dǎo)絲），助手固定導(dǎo)絲，建立皮下隧道后沿導(dǎo)絲送入撕脫鞘，沿撕脫鞘將導(dǎo)管送入頸內(nèi)靜脈。

1.2.2 兩組患者置管操作均在處置室內(nèi)完成，遵守?zé)o菌操作原則，局部浸潤麻醉下完成，2組在術(shù)前均需要定位皮下隧道的走形及導(dǎo)管外出口的位置，對照組術(shù)前需要超聲定位穿刺點(diǎn)及穿刺方向，原位換管組無需超聲定位，置管后均應(yīng)用肝素鈉及尿激酶封管，術(shù)后第2天常規(guī)血液透析治療，透析后常規(guī)肝素鈉及尿激酶封管。

1.2.3 比較2組患者年齡、性別、感染發(fā)生率、置管成功率、局部置管部位有無出血及血腫發(fā)生、透析時(shí)導(dǎo)管血流量、尿素下降比例（URR）、置管所需時(shí)間等方面之間是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 應(yīng)用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后情況：利用導(dǎo)絲原位換管組均成功，無失敗病例，成功率100%，而對照組2例失敗，原因均為導(dǎo)絲置入困難，可能與超聲觀察頸內(nèi)靜脈末端略狹窄相關(guān)，成功率93.7%，對照組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)局部出血現(xiàn)象，予重新?lián)Q藥加壓包扎后緩解，兩組患者透析時(shí)導(dǎo)管血流量均在220 mL/min以上，無血流量不足現(xiàn)象發(fā)生。隨訪1個(gè)月，兩組患者比較，無置管處感染、無導(dǎo)管堵塞、無氣胸及空氣栓塞案例發(fā)生。

2.2 觀察情況：兩組患者在年齡、導(dǎo)管血流量、尿素下降比例（URR）之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而置管所需時(shí)間之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 原位換管組與對照組之間相關(guān)資料的比較（±s）

表1 原位換管組與對照組之間相關(guān)資料的比較（±s）

注：與對照組比較，aP＞0.05，bP＜0.01

組別 例數(shù)(例) 年齡(歲) 性別(男/女) 感 染[n(%)] 堵塞[n(%)] 出血與血腫[n(%)]透析血流量(mL/min) URR(%) 置管時(shí)間(分)原位換管組 34 67.14±13.01a 13/21a 0(100)a 0(100)a 0(100)a 222.35±12.07a 0.648±0.06a 55.14±4.46b對照組 32 62.96±13.95 11/21 0(100) 0(100) 2(93.7) 220.62±13.42 0.633±0.06 60.28±4.14

3 討 論

血液透析是腎臟替代治療的一種重要的方法，而選擇合適的血管通路十分重要?；颊呷朐簳r(shí)病情可能較重，因臨時(shí)中心靜脈置管操作簡單，易于掌握，對患者的損傷相對較小，故入院時(shí)大部分患者會選擇其作為暫時(shí)的血管通路，但保留時(shí)間較短，容易感染及脫落。對于血管條件差，無法行內(nèi)瘺手術(shù)，或內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗的患者，比如糖尿病患者，或心功能不全不宜造瘺者，還包括有心血管疾病的老年患者以及惡性腫瘤所致的梗阻性腎病患者但是又不接受腹膜透析的患者而言，長期中心靜脈導(dǎo)管可能成為血液透析治療的一種更好的血管通路[1-2]。但拔除臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管后重新置入長期中心靜脈導(dǎo)管，不但增加了患者的損傷，且增加了手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，故2013年以來，我院對原有存在臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管的患者采取了利用導(dǎo)絲原位更換為長期中心靜脈導(dǎo)管，提高了手術(shù)的效率以及成功的概率，減少了患者的痛苦。

本研究中58例患者置管部位選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，占87.88%，而因?yàn)橛覀?cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)段狹窄，2例置管失敗，另外8例選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。我們都知道，原則上右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為首選[3-4]，因?yàn)橛覀?cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)頭靜脈及右上腔靜脈三者幾乎成一條直線，途徑較直，內(nèi)徑較寬，手術(shù)的成功率較高，而左側(cè)頸內(nèi)靜脈移行至頭臂靜脈處有一明顯的彎曲，血透導(dǎo)管不容易到達(dá)上腔靜脈，并且容易發(fā)生附壁血栓，血流量相對較差。本研究對照組有2例糖尿病患者手術(shù)失敗，原因可能是患者頸內(nèi)靜脈內(nèi)段出現(xiàn)狹窄或存在附壁血栓，導(dǎo)絲無法進(jìn)入，而利用導(dǎo)絲原位更換導(dǎo)管，導(dǎo)絲直接一次性沿著原導(dǎo)管置入，從而增加了手術(shù)的成功率。但是利用導(dǎo)絲原位換管要求動(dòng)作輕柔，避免促使血管內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

有報(bào)道指出，尿毒癥患者長期中心靜脈導(dǎo)管退出的主要原因是置管處感染及導(dǎo)管堵塞[5-6]。本研究中因利用導(dǎo)絲原位更換管手術(shù)中要接觸原導(dǎo)管，而對照組未接觸到原導(dǎo)管，因此原位換管組增加了手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，為此我們將原位換管組患者術(shù)前原置管部位常規(guī)用慶大霉素外敷。兩種置管方式手術(shù)過程中，均采取嚴(yán)格的無菌技術(shù)，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2 d，且長期中心靜脈導(dǎo)管的滌綸套使導(dǎo)管固定于皮下，組織滲入后，形成防止細(xì)菌感染的屏障[7]，故2組患者術(shù)后均無感染病例發(fā)生。

中心靜脈置管后損傷血管壁，啟動(dòng)了體內(nèi)凝血系統(tǒng)，同時(shí)血液濃縮、以及高凝狀態(tài)，是導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的主要原因[8]，本研究中2組患者在置管成功后及每次透析后均常規(guī)應(yīng)用尿激酶及肝素鈉封管，隨訪期間無血栓發(fā)生，但由于隨訪時(shí)間較短，長期留置導(dǎo)管是否更容易發(fā)生血栓以及尿激酶是否能阻止血栓形成還有待于進(jìn)一步研究。

本研究顯示，兩組患者在導(dǎo)管血流量及URR方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與袁麗萍等相關(guān)報(bào)道一致[9]，而原位換管組置管時(shí)間（55.14±4.46）min明顯少于對照組（60.28±4.14）min，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。中心靜脈置管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是置入導(dǎo)絲。對照組術(shù)前需要利用超聲定位穿刺部位，穿刺針進(jìn)入血管回抽，見血液回流后再置入導(dǎo)絲，而對照組不需要上述操作步驟，只需沿著原導(dǎo)管殘端直接置入導(dǎo)絲，這大大縮短了手術(shù)的時(shí)間，減輕了患者緊張焦慮的情緒。

綜上所述，利用導(dǎo)絲原位換管與重新置管的效果相同。利用導(dǎo)絲原位換管的置管時(shí)間相對較短，對患者的損傷更小，提高了手術(shù)的成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。