公立醫(yī)院編制改革：由靜到動

文／吳富起 謝 宇 史真真

我國的公立醫(yī)院編制管理制度建立在新中國成立后對醫(yī)院管理的現(xiàn)實需求之上。通過編制管理這樣一個政策工具，有助于明確機構(gòu)任務(wù)、控制單位規(guī)模、規(guī)范機構(gòu)行為等。這一管理方式在計劃經(jīng)濟時期控制事業(yè)單位規(guī)模和經(jīng)費、統(tǒng)一管理等發(fā)揮了重要作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟的深入發(fā)展和公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立，這種靜態(tài)式的管理難以適應(yīng)各種生產(chǎn)要素流動性增加的現(xiàn)狀，編制管理固有的弊端，比如所有權(quán)主體和責(zé)任主體的分離、醫(yī)院自主權(quán)的受限、人才流動受阻等逐漸凸顯，亟須改革。

編制改革不限于“同工不同酬”

自新中國成立以來建立的編制制度路徑依賴十分頑強，加之我國進(jìn)入經(jīng)濟發(fā)展新常態(tài)，衛(wèi)生領(lǐng)域的財政投入難以實現(xiàn)大幅度增長。因此，減少編制可能會成為經(jīng)濟新常態(tài)下編制改革的方向之一。編制減少或取消之后收入的來源也就成為編制改革的重點和難點。隨著公立醫(yī)院改革的全面推進(jìn)，構(gòu)建獨立法人治理結(jié)構(gòu)和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度成為公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容。因此，目前國家的政策導(dǎo)向決定了公立醫(yī)院編制改革絕非單純的“同工不同酬”，而是去行政化，增加醫(yī)院用人自主權(quán)，實現(xiàn)預(yù)算制，并向自主化和法人化轉(zhuǎn)化。

2011年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)分類推進(jìn)事業(yè)單位改革配套文件的通知》指出，公益二類事業(yè)單位（提供非營利性醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）在制定和完善相關(guān)編制標(biāo)準(zhǔn)的前提下，逐步實行機構(gòu)編制備案制。2014年，中央編辦《關(guān)于印發(fā)創(chuàng)新事業(yè)單位機構(gòu)編制管理方式意見的通知》提出：“對申請設(shè)立面向社會提供公益服務(wù)、已制定編制標(biāo)準(zhǔn)的高等院校、公立醫(yī)院等公益二類事業(yè)單位，實行備案制管理?！?016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和2016年11月，由中共中央辦公廳和國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》中均指出，應(yīng)落實醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用人自主權(quán)，進(jìn)行編制管理方式改革的探索，逐步實行備案制，以聘用制等方式形成能進(jìn)能出的靈活用人機制。由此，公立醫(yī)院編制改革成為公立醫(yī)院體制機制創(chuàng)新的重要方面。

編制改革觸及多方利益

在公立醫(yī)院編制的管理流程中，衛(wèi)生、編制、人社、財政等是其主要的管理部門。衛(wèi)生部門作為公立醫(yī)院的所有者和監(jiān)管者，根據(jù)公立醫(yī)院的等級、類型、服務(wù)人口、床位和門診量等因素，與編制部門核定公立醫(yī)院人員編制總量，人力資源和社會保障部門根據(jù)醫(yī)院編制情況確定其職稱評審，財政部門則根據(jù)編制情況向醫(yī)院撥款。

對于衛(wèi)生行政部門而言，為了更好地實現(xiàn)醫(yī)院自主權(quán)，應(yīng)鼓勵公立醫(yī)院探索淡化編制各項改革，但這些改革需要其他部門的配合。財政部門關(guān)注對公立醫(yī)院的財政投入規(guī)模的限制，改革編制的前提是提出現(xiàn)行以編制控制預(yù)算的替代方式。人社部門更加關(guān)注職稱評聘的約束力問題。因此，從編制改革的主導(dǎo)者來看，編制改革取決于這幾方的博弈，同時也取決于編制改革后的替代機制。

人員是其發(fā)展和提高競爭力的核心要素，特別是在醫(yī)療服務(wù)需求急劇增加、醫(yī)療服務(wù)市場競爭日趨激烈的趨勢下，公立醫(yī)院對用人自主權(quán)的渴求十分強烈。但是編制在一定程度上束縛了醫(yī)院的“手腳”。一方面，出現(xiàn)了“能上不能下”和“能進(jìn)不能出”的問題；另一方面，對于高層次和緊缺人才的引進(jìn)也大大受限。因此，目前出現(xiàn)的公立醫(yī)院空編和缺編現(xiàn)象就是公立醫(yī)院應(yīng)對該問題的選擇結(jié)果。

對于公立醫(yī)院而言，無論是增加編制還是改革編制，只要能夠增強用人自主權(quán)，都能夠接受。編制改革對于醫(yī)務(wù)人員來說，能夠消除編制內(nèi)、外人員的不公平待遇，確立公平的競爭環(huán)境，具有積極作用。但對于編制內(nèi)人員，取消編制改革的措施則可能改變其利益格局，或遭其反對。

抓住綜合改革契機

公立醫(yī)院編制改革鑲嵌于事業(yè)單位整體編制改革過程中，同時具有自身特點，從目前來看，正遵循著編制審批制—編制備案制—員額管理—取消編制的路徑向前發(fā)展。

編制審批制框架下：增加編制。編制審批制延續(xù)傳統(tǒng)編制的管理方式。應(yīng)該說，在編制審批制框架下，增加編制對原有體制突破較小，但因為編制標(biāo)準(zhǔn)落后以及以上各利益相關(guān)者的考量，增加編制只能是較為個別或特殊的現(xiàn)象，比如部分地區(qū)針對特殊人才設(shè)置特崗。

編制備案制：定編定崗不定人。編制備案制淡化編制集中管理，醫(yī)院可以根據(jù)自身發(fā)展和工作需要，確定人員編制，事后報備即可，即“定編定崗不定人”。編制備案制從概念上講醫(yī)院核定編制只需事后報備，獲得了較大的用人自主權(quán)。但在試點過程中，對編制備案制的理解不同，實施過程仍然是現(xiàn)行的計劃編制，部分地區(qū)的備案制甚至變成了“備案制+審批制”。編制盡管不再實行實名，但突出的編制矛盾卻轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院。

員額制：定員定崗不定編。員額制是編制部門根據(jù)機關(guān)工勤崗位工作需要，以行政編制數(shù)為基礎(chǔ)，按照配備標(biāo)準(zhǔn)，核定不納入編制管理的工勤人員數(shù)量，用人機構(gòu)自主聘任，財政部門按照核定數(shù)量撥付經(jīng)費，即“定員定崗不定編”，以深圳較早試點實施。應(yīng)該說，這一種方式是符合公立醫(yī)院編制改革的方向的，很多試點地區(qū)也采用了這種方式。

取消編制：配套措施的自然結(jié)果。無論是編制備案制，還是員額制，最終都是為了取消編制。取消編制的難點是取消之后尋找適宜的載體和機制承擔(dān)或分擔(dān)編制附著的權(quán)利和利益。只有配套措施齊備了，編制的路徑依賴自然就會消除。

在實際操作中，公立醫(yī)院編制改革應(yīng)與公立醫(yī)院綜合改革聯(lián)動，抓住契機、大膽創(chuàng)新、勇于突破，實現(xiàn)公立醫(yī)院用人自主權(quán)，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和法人治理結(jié)構(gòu)。另外，考慮到不同利益相關(guān)者的權(quán)利，應(yīng)注意新舊政策的有效銜接，減少改革阻力。同時，應(yīng)多措并舉、循序漸進(jìn)改革編制制度。公立醫(yī)院編制需要從多個方面予以突破，不僅需要將財政撥款、職稱評聘與編制脫鉤，如改變財政撥款基于床位的方式改為基于服務(wù)量的方式，實現(xiàn)“以事定費”和政府購買服務(wù)，部分地區(qū)試點已有較為成功的經(jīng)驗；而且需要尋找編制附著權(quán)利和利益的替代機制，如將職稱評審和養(yǎng)老保險的社會化。