經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性危重膽囊炎的短期療效及對(duì)免疫功能的影響探討

李松

急性膽囊炎(AC)多為急性結(jié)石性膽囊炎，多見(jiàn)于老年人[1]。目前多采用早期手術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)予以治療。而該手術(shù)方式治療急性危重膽囊炎患者致死率較高。因此，如何減少患者死亡率，確保治療效果是目前急性危重膽囊炎治療研究的重點(diǎn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然是治療非急性膽囊炎的主要手段，但針對(duì)急性危重膽囊炎患者，其治療效果尚有爭(zhēng)議[2]。1990年經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTGBD)引入我國(guó)并在臨床中頻繁運(yùn)用[3]，在配合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療急性危重膽囊炎患者中表現(xiàn)良好。因此，本文分析PTGBD配合LC治療急性危重膽囊炎患者在短期療效與免疫功能影響方面與單純應(yīng)用LC治療之間的差異，具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文回顧性分析2016年1月至2017年12月來(lái)我院治療急性危重膽囊炎的190例患者臨床資料，依照治療方法的差異分為對(duì)照組與聯(lián)合組，其中對(duì)照組104例，聯(lián)合組86例。對(duì)照組患者中，男54例，女50例，平均年齡(70.5±4.5)歲，其中并發(fā)有心血管疾病患者40例，糖尿病患者28例；聯(lián)合組患者中，男44例，女42例，平均年齡(71.5±4.3)歲，其中并發(fā)有心血管疾病患者32例，糖尿病患者24例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞＞10×109/L；影像學(xué)檢測(cè)提示膽囊體積顯著增加，膽囊壁厚度值＞3 mm；體溫＞38℃；墨菲氏征陽(yáng)性，患者右上腹存在痛感。排除標(biāo)準(zhǔn)：病患并發(fā)膽總管結(jié)石；不符合手術(shù)適應(yīng)證患者；存在免疫疾病以及精神疾病。

1.3 方法 對(duì)照組接受LC治療方式，接受全身麻醉。于常規(guī)穿刺點(diǎn)置管，入腹后檢查，分隔患者膽囊管、膽囊動(dòng)脈以及膽囊壁粘連的組織，之后將患者膽囊切除。切除過(guò)程中，需應(yīng)用順逆結(jié)合的方式，手術(shù)完成后依照常規(guī)置入腹腔引流管。

聯(lián)合組病患采用PTGBD聯(lián)合LC方式治療，醫(yī)生幫助患者保持平臥位，通過(guò)超聲檢測(cè)確認(rèn)膽囊穿刺位置同肝臟接觸區(qū)域，并標(biāo)記穿刺位置，經(jīng)皮通過(guò)肝臟刺入膽囊，將針芯撤出，獲得的膽汁送往細(xì)菌培養(yǎng)。外部支撐針芯推進(jìn)7 cm左右之后將針芯撤出，固定卡扣，于患者皮膚之上置管，并保證管體穩(wěn)定，聯(lián)通三通閥，同時(shí)與無(wú)菌袋相連。若過(guò)程中出現(xiàn)引流不暢現(xiàn)象，則利用甲硝唑溶液清洗。醫(yī)生需在引流后24～72 h之內(nèi)實(shí)施LC，LC操作方式同對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo) 短期內(nèi)的療效指標(biāo)：觀察兩組患者LC所消耗時(shí)間，術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。

患者細(xì)胞免疫功能：要求患者在術(shù)前1 d以及術(shù)后1 d、8 d三個(gè)時(shí)間點(diǎn)空腹?fàn)顟B(tài)下接受靜脈血檢測(cè)，采集外周血分離單一核細(xì)胞，借助間接免疫熒光方式檢查全血T細(xì)胞亞群。

免疫球蛋白水平：通過(guò)免疫速率散射比濁法檢查患者血清IgA、IgG以及IgM的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文采用SPSS 18.0軟件對(duì)本次數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者短期療效比較(表1) 兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院天數(shù)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。聯(lián)合組術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者短期療效比較(±s)

表1 兩組患者短期療效比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)/min 術(shù)后引流時(shí)長(zhǎng)/d 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間/d 住院時(shí)間/d聯(lián)合組 86 79.0±18.1 89.3±18.0 3.3±1.5 2.9±1.1 9.5±1.8對(duì)照組 104 122.5±27.5 91.0±20.5 5.1±2.0 4.3±1.5 9.0±1.9 t值 12.70 0.29 4.25 5.88 0.52 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者免疫功能比較(表2) 術(shù)后1 d，聯(lián)合組與對(duì)照組患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+活性均明顯下降(P＜0.05)。術(shù)后8 d，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+活性升高至與術(shù)前水平接近，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者免疫功能比較(±s)

表2 兩組患者免疫功能比較(±s)

CD8+術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后8 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后8 d聯(lián)合組 86 33.15±2.50 28.12±2.30 32.01±2.45 28.82±2.44 27.55±2.01 28.12±2.22對(duì)照組 104 32.11±2.49 28.19±2.22 32.06±2.48 29.01±2.10 27.80±2.16 28.14±2.02組別 例數(shù) CD4+/CD8+ CD3+術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后8 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后8 d聯(lián)合組 86 1.25±0.15 0.99±0.05 1.25±0.16 60.55±3.70 52.16±3.55 60.12±3.75對(duì)照組 104 1.26±0.15 0.98±0.11 1.26±0.12 62.00±3.75 52.47±3.66 60.79±3.69組別 例數(shù) CD4+

2.3 兩組患者Ig水平比較(表3) 術(shù)前，兩組患者Ig水平方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1 d，兩組患者Ig水平均顯著下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后8 d，兩組患者Ig水平升高，與術(shù)前基本一致，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組患者lg水平比較(±s) 單位：g/L

表3 兩組患者lg水平比較(±s) 單位：g/L

組別 例數(shù) IgG IgA IgM術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后8 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后8 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后8 d聯(lián)合組 86 11.2±2.2 10.2±2.3 10.6±2.1 2 846±710 2 611±722 2 760±720 1 680±701 1 462±690 1 579±665對(duì)照組 104 11.5±2.5 10.6±2.2 10.5±2.5 2 820±720 2 650±7502 722±689 1 650±747 1 500±712 1 561±662

3 討論

目前AC患者數(shù)量不斷增加，由于多出現(xiàn)在老年群體之中，所以常常伴有高齡、糖尿病等多種危險(xiǎn)因素[4]，不僅大幅增加了手術(shù)難度，并發(fā)癥的出現(xiàn)概率也隨之增加。有學(xué)者提出LC最佳治療時(shí)間為患者發(fā)病后48 h之內(nèi)，且安全度較高[5-6]。針對(duì)急性危重膽囊炎患者而言，采用保守治療方式，療效較差，所以手術(shù)治療也成為目前臨床廣泛應(yīng)用的應(yīng)對(duì)方法。有學(xué)者研究證明常規(guī)性開(kāi)腹切除術(shù)有利于膽囊炎患者康復(fù)[7]。然而，老年群體身體抵抗能力與器官功能均有不同程度的下降，不能適應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)。因此，針對(duì)老年患者，特別是急性危重膽囊炎患者，LC手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)并不適合。

20世紀(jì)80年代起，PTGBD開(kāi)始在歐美部分國(guó)家廣泛應(yīng)用，其配合LC用以治療急性危重膽囊炎患者療效明顯[8]，我國(guó)也漸漸推廣這一治療方式?；颊呓?jīng)過(guò)PTGBD治療之后，腹部痛感有所減弱，感染情況也得到改善，等待患者腹部痛感受到控制之后，再予以LC治療，本文將行LC間隔時(shí)間設(shè)定于24～48 h之內(nèi)。因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者膽囊受到穿刺，且長(zhǎng)期帶管可能造成患者膽囊萎縮、部分網(wǎng)膜被包裹等現(xiàn)象，提高了LC操作難度。

本研究證明，兩組患者在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合組術(shù)中出血總量、術(shù)后引流時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間等指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組。究其原因是對(duì)照組患者出現(xiàn)膽囊充血、水腫現(xiàn)象相對(duì)嚴(yán)重。出血量方面，聯(lián)合組由于接受PTGBD引流之后，炎癥現(xiàn)象有所改善，手術(shù)操作更為方便，出血量自然減少。腔引流時(shí)長(zhǎng)與術(shù)后進(jìn)食時(shí)間是評(píng)估術(shù)后患者恢復(fù)情況的重要指標(biāo)[9]，引流時(shí)間較短證明患者炎癥在短時(shí)間內(nèi)消除；進(jìn)食時(shí)間短證明患者機(jī)體功能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)效果良好。由此可證明，相比單純使用LC手術(shù)方式，PTGBD聯(lián)合LC療效更為顯著。

當(dāng)機(jī)體處于正常狀態(tài)下，血清中的lg濃度基本無(wú)變化，但如果機(jī)體受損，血清lg濃度將隨之下降，外科手術(shù)較為容易引發(fā)lg過(guò)度耗損，進(jìn)而令患者免疫功能出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象[10]?？赏ㄟ^(guò)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)評(píng)估患者當(dāng)前免疫功能受到的影響。本次研究證明兩種手術(shù)方式對(duì)患者免疫功能均形成一定程度的影響，但兩種治療方式影響程度較為相近。

綜上所述，針對(duì)急性危重膽囊炎患者，PTGBD聯(lián)合LC治療方式優(yōu)于單獨(dú)行LC術(shù)，短期治療效果明顯，不會(huì)對(duì)患者免疫功能造成過(guò)多影響，具有臨床推廣價(jià)值。