虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運對拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷患者療效及預后的影響

劉會英

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷屬于急診科可能遇見的極為復雜及嚴重的離體創(chuàng)傷類型，其神經(jīng)撕脫呈現(xiàn)出鼠尾樣，血管撕脫呈現(xiàn)出緞帶樣，因而手術再植難度較大[1-2]。由于損傷過程中患者動脈離體，因此其治療均需行血運重建以恢復斷指供血及患指功能[3]。臨床通常采用靜脈橋接或動脈轉(zhuǎn)運進行斷指的血運重建，但其均存在一定的不足[4]?；诖?，本院對2014年3月至2017年4月收治的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷患者25例進行分組，分別采用鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運、行虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運術對其斷指進行再植，以便為臨床該病的治療提供高效的治療方案。具體過程如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2017年4月于本院接受治療的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷患者25例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組(n＝12)和觀察組(n＝13)，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準執(zhí)行。其中對照組男7例，女5例；年齡22～38歲，平均(30.24±6.43)歲；受傷至手術時間2～12 h，平均(7.31±3.62)h；致傷原因：機器絞傷10例，繩索絞傷2例；創(chuàng)傷部位：節(jié)指骨基底部5例，掌指關節(jié)7例；拇指縮短長度0.8～2.0 cm，平均(1.37±0.22)cm。觀察組男9例，女4例；年齡20～38歲，平均(30.17±6.22)歲；受傷至手術時間3～12 h，平均(7.44±3.76)h；致傷原因：機器絞傷12例，繩索絞傷1例；創(chuàng)傷部位：節(jié)指骨基底部4例，掌指關節(jié)9例；拇指縮短長度0.9～2.0 cm，平均 (1.42±0.31)cm。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可對比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：入選患者拇指斷裂處可見不同程度的肌腱、血管、神經(jīng)抽出，除斷指外，其余手指無嚴重損傷，僅存在皮膚破損、淤血情況；離斷指體完整且保護良好；患者及家屬知情本研究并簽署同意書。排除標準：合并肝腎功能不全或心血管疾病者；合并其他嚴重疾病者；治療積極性或依從性差者。

1.3 方法 兩組患者入院后需徹底清除創(chuàng)面的皮膚、壞死組織及肌肉，執(zhí)行無創(chuàng)清創(chuàng)。切除范圍以顯微鏡下可見光滑內(nèi)壁，彈性佳且完整管壁為宜。骨折固定時根據(jù)創(chuàng)面損傷情況決定關節(jié)是否保留，清理完創(chuàng)面碎骨后使用克氏針對斷端進行交叉吻合固定。神經(jīng)修復采用直接縫合、指神經(jīng)交叉、指背神經(jīng)轉(zhuǎn)位或橈神經(jīng)淺支橋接等修復形式；靜脈修復采用直接吻合修復、橋接修復或背側(cè)靜脈轉(zhuǎn)位修復。對照組行鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運：首先對指固神經(jīng)與動脈進行分離，后測量所需長度并進行血管神經(jīng)束的切割，完成上述操作后再移至斷面行吻合處理。觀察組行虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運：游離虎口部位動脈，清創(chuàng)處理，依據(jù)患者創(chuàng)傷情況行橋接修復或直接吻合。術后1周內(nèi)均行抗痙攣、抗凝、抗感染、抗炎等治療，室內(nèi)保持25℃恒溫，局部烤燈保溫處理，后根據(jù)患者恢復情況移除克氏針，并于醫(yī)護指導下進行功能性恢復訓練。

1.4 觀察指標 ①手術情況：記錄兩組手術時間、術后動脈危象發(fā)生情況、二次手術情況、斷指成活情況。②手術效果：所有患者均接受6～10個月的隨訪，使用《中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[5]評估本次手術效果，包含運動功能、日常生活活動、感覺恢復、血液循環(huán)狀態(tài)、外觀及恢復工作情況等6個維度，共計100分，分值越高表明患者手術效果越佳，其中80～100分為優(yōu)，60～79分為良，40～59分為中，＜40分為差。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術情況比較(表1) 所選25例患者手術均成功，斷指成活率為100%。對照組術后48 h內(nèi)出現(xiàn)3例動脈危象，其中1例(33.33%)經(jīng)手術治療，2例(66.67%)經(jīng)保守治療后斷指成活；觀察組術后48 h內(nèi)出現(xiàn)4例動脈危象，其中2例(50.00%)經(jīng)手術治療，2例(50.00%)經(jīng)保守治療后斷指成活。觀察組手術時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組動脈危象發(fā)生率及二次手術率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者手術情況比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者手術情況比較[(±s)，n(%)]

組別 例數(shù) 手術時間/min 動脈危象 二次手術對照組 12 7.32±4.17 3(25.00) 1(8.33)觀察組 13 5.44±1.06 4(30.77) 2(15.38)t/χ2值 2.695 0.000 0.000 P值 0.023 1.000 1.000

2.2 兩組患者手術效果比較(表2) 兩組手術效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者手術效果比較[n(%)]

3 討論

拇指撕脫處不同部分在暴力撕脫作用下可表現(xiàn)出不同的抵抗力，因而在發(fā)生暴力撕脫時其受損程度也存在一定差異。通常神經(jīng)纖維及肌腱的韌性較動靜脈血管壁強，暴力撕脫發(fā)生時由于韌性抵抗作用，其撕脫距離會較其他部位撕脫距離長；靜脈血管壁脆弱且薄，暴力撕脫下的撕脫距離較短；動脈血管壁介于靜脈血管壁及神經(jīng)纖維、肌腱之間，其在發(fā)生抽離一段距離后可出現(xiàn)再撕脫情況[6-7]?；谏鲜霾煌恢玫乃好撎攸c，靜脈修復可采用相鄰血管轉(zhuǎn)位吻合或直接吻合形式進行，而動脈在行徹底清創(chuàng)后可見較為嚴重缺損，此時不適宜行直接吻合操作，因此需行其他方式進行吻合修復，而動脈血運重建是離體斷指再植術后成活率的重要影響因素[8-10]。

顯微外科發(fā)展早期，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷未被納入顯微外科離體再植適應證，而隨著學者研究的不斷深入及修復方法的不斷完善與改進，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷成為顯微外科離體再植適應證之一。針對該病的手術方案包括直接吻合修復、交叉吻合修復、斷指固有神經(jīng)動脈修復、中指固有神經(jīng)動脈移位重建血供、靜脈動脈化修復、淺靜脈移植重建血供等，但上述方案在臨床應用中均存在一定缺陷與風險。因而采取合理有效的手術方案，提升手術治療效果及安全性成為醫(yī)學研究的熱點。本研究結(jié)果顯示，入選患者斷指成活率為100%，觀察組手術時間短于對照組，說明虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運利于減少拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷患者手術時間，操作簡便。此外，兩組在動脈危象發(fā)生率、二次手術率及手術效果方面無明顯差異，說明與鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運相比，虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運手術效果與之相近，因此其屬于可行可靠的手術方案?；⒖谔幘哂袆用}位置固定、口徑粗大等特點，在發(fā)生拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷創(chuàng)傷后其可較為完整的保存，因而治療時可行橋接吻合或直接吻合，利用虎口動脈行血運重建符合“受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則[11]?；⒖趧用}行血運重建的優(yōu)勢在于其可減少患手損傷，操作簡便，可有效縮短手術時間。但值得注意的是，在手術操作過程中，應注意以下幾點事項：①術前需行無創(chuàng)徹底清創(chuàng)，并明確虎口處動脈位置與形態(tài)，若術前無法明確則需及時制定其他手術方案以達最佳治療效果。②當受損血管較長時，可利用手掌部位其他靜動脈分支行血管吻合重建。③為方便手術操作，可先對優(yōu)勢側(cè)進行修復，后建立骨架，修復肌腱，吻合后注意觀察背側(cè)靜脈出血情況。針對口徑較粗靜脈，采用銳性游離方式進行，同時確保循環(huán)通暢，可與轉(zhuǎn)位靜脈吻合以保證再種植成活率[12]。④若遇橈動脈深支吻合口徑差異較大情況，可于橈動脈斷端做切除縫合，縮小口徑。⑤術中處理環(huán)指橈側(cè)、中指尺側(cè)神經(jīng)、血管束時應注意動作輕柔，避免牽拉、扭轉(zhuǎn)血管蒂、神經(jīng)。⑥掌指關節(jié)處的靜脈有深淺之分，術中主要處理深層靜脈層，同時附帶1～2條分支。⑦術中神經(jīng)修復手段需靈活掌握，為保障最佳治療效果，可選用多方案結(jié)合的形式進行神經(jīng)修復。

綜上所述，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷患者行虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運可有效保障斷指成活率，動脈危象發(fā)生率、二次手術率與鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運相近，其具有手術操作簡便及手術時間短的優(yōu)勢，是一種可行性較高的手術方案。