孤獨癥兒童的認知行為干預研究*

(北京師范大學教育學部，北京 100875)

1 引 言

孤獨癥(autism spectrum disorder,ASD)是一種廣泛性發(fā)育障礙，以社會性交往障礙、興趣范圍狹窄以及行為刻板重復為主要特征(馬偉娜,朱蓓蓓,謝宇,2015)。認知行為干預(cognitive behavioral intervention,CBI)也稱作認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT),起源于認知療法與行為學習理論，強調認知、行為和情緒的關系，認為改變個人的認知、行為，有可能會使個體痛苦的情緒與功能受損得到改善(Szigethy,Weisz,& Findling,2014)。認知行為干預在20世紀末開始用于孤獨癥個體，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已成為孤獨癥兒童教育的有效方法之一(Gaus,2007)，特別是在情緒調節(jié)方面取得了積極的成果(Donohue,& Fischer,2009)。2010年美國醫(yī)療保險和救助中心頒布的《孤獨癥譜系障礙服務項目》(autism spectrum disorders services)首次把認知行為干預列入15種循證實踐之一(Centers for Medicare & Medicaid Services,2010)。認知行為干預是基于行為以認知過程為中介的理念，通過管理和控制認知過程來改變外顯行為，適用于6-18歲的學齡孤獨癥兒童和少年，可有效地解決社會、溝通、行為、認知、適應性和心理健康等方面出現(xiàn)的問題(Wong et al.,2014)。2015年美國國家孤獨癥中心出版的《國家孤獨癥發(fā)展報告第二階段》(NationalStandardsProject-Phase2)指出，認知行為干預能夠解決孤獨癥兒童感覺失調或情緒失控問題，同時也能夠幫助其提高認知能力、促進人際關系發(fā)展和增強責任感等(National Autism Center,2015)。認知行為干預在孤獨癥領域的有效性不斷得到證實，而我國采用認知行為干預開展有關孤獨癥的實證研究比較缺乏。因此，本研究擬通過介紹國外孤獨癥兒童的認知行為干預的最新研究成果，歸納其總體特點，從而為我國孤獨癥兒童的干預研究提供借鑒和啟示。

本研究通過系統(tǒng)的文獻回顧，從2010年認知行為干預成為循證實踐開始，綜述2010年至今國外有關孤獨癥兒童認知行為干預實證研究的有關文獻，具體解答以下問題：(1)認知行為干預在孤獨癥譜系障礙群體中的適用對象有哪些？(2)在孤獨癥兒童干預的循證實踐中，認知行為干預的研究設計是怎樣的？(3)針對孤獨癥兒童，認知行為干預所干預的內容是什么？干預的效果如何？

2 研究方法

本研究采用以下步驟獲取目標文獻。首先，采用關鍵詞的不同組合，例如“cognitive behavioral intervention”、“cognitive behavioral therapy”、“CBI”或“CBT”與“autism”或“ASD”的組合，選定Proquest文獻庫作為目標庫進行檢索，總共得到1516篇發(fā)表在同行審議學術期刊的英文文獻。第二步，通過瀏覽1516篇文章的標題與摘要，刪除重復文獻以及與孤獨癥兒童認知行為干預無關的文獻，剩余92篇。第三步，對92篇文獻進行初步閱讀，進行篩選，篩選的標準為：(1)文獻發(fā)表在2010-2017年間；(2)對象必須包含孤獨癥譜系障礙兒童；(3)認知行為干預是主要的干預方法；(4)運用實證研究方法，由此獲得文獻18篇。最后，查閱18篇文獻的參考文獻列表部分，再次獲取符合標準的文獻3篇，最后總共有21篇文獻列入本研究(見表1)。

3 研究結果

3.1 研究對象

這21項研究的對象包含597名孤獨癥兒童，其中83%為男性，17%為女性，年齡介于5～18歲之間，其中7～18歲的最多，約占98%。這些研究對象中，可知有122名阿斯伯格綜合征，111名非典型廣泛性發(fā)展障礙(PDD-NOS)，157名典型孤獨癥，其余孤獨癥兒童的類型未具體說明。同時，已知高功能孤獨癥兒童有242名，約占總人數(shù)的41.8%。

3.2 研究設計

這21篇文獻根據(jù)各自的研究目的，采用隨機分組設計、實驗對照設計、個案研究設計及單一被試設計四種方法。有11篇文獻采用了隨機分組設計，如Storch(2013)等人將45名孤獨癥兒童隨機分成兩組，針對其焦慮問題，實驗組采用認知行為干預，控制組則保持日常干預，通過數(shù)據(jù)分析，探究兩組的干預效果。有兩篇文獻采用了實驗對照設計，如Van Steensel和B?gels(2015)采用認知行為干預對兩組研究對象的焦慮問題進行干預，一組有79名孤獨癥兒童，另一組有95名非孤獨癥兒童，檢驗兩組的干預效果以及哪組的干預效果更佳。有六篇文獻采用個案研究設計，如Nadeau,Arnold,Storch和Lewin(2014)對一名孤獨癥男生的強迫癥進行干預，通過分析前測、后測與追蹤期數(shù)據(jù)，探討認知行為干預的有效性。有兩篇文獻采用了單一被試設計，如Singh(2011)等人采用跨被試多基線設計，將干預交錯實施于三名孤獨癥兒童，檢驗認知行為干預對攻擊性行為的干預效果。

3.3 干預內容及效果

這21篇文獻根據(jù)孤獨癥兒童的行為特點，選取研究內容，主要包括焦慮障礙、社會交往技能、強迫癥、攻擊性行為與日常生活技能五個方面。

表1 文獻的基本信息

3.3.1 焦慮障礙的干預及效果

涉及焦慮障礙干預的研究共有十項，其中有九項研究取得了積極效果，如Reaven,Blakeley-Smith,Leuthe,Moody和Hepburn(2012)將24個高功能孤獨癥少年的家庭分成6個小組，每個小組包括3～5個家庭。研究者采用“直面焦慮(facing your fears)”方法，這是一種多家庭的、團體會談的認知行為干預，總共包括14個會談，每個會談持續(xù)90分鐘。該干預法包括四個模塊：社交技能模塊、逐級暴露模塊、父母參與模塊與計算機技術運用模塊。干預內容包括心理教育、識別與管理身體癥狀、認知重建以及暴露等。結果顯示，研究對象的焦慮問題得到顯著改善。

3.3.2 社會交往技能的干預及效果

涉及社會交往技能干預的研究共有四項，均取得了積極的效果，如Derosier,Swic,Davis,Mcmillen和Matthews(2011)將高功能孤獨癥兒童隨機分成實驗組(27人)與控制組(28人)。研究者采用社交小組的形式，為實驗組設計為期15周的干預方案，以團體和父母參與的方式進行。會談中，采用示范、角色扮演等形式，鼓勵兒童在自然的環(huán)境中練習社交技能。干預內容包括溝通交流、與他人合作與關系處理等。分析發(fā)現(xiàn)，與控制組相比，實驗組在社會交往技能的掌握方面得到顯著提高，但在自我效能感方面并無顯著變化。

3.3.3 強迫癥的干預及效果

涉及強迫癥干預的研究共有四項，均取得了積極的效果，如Murray,Jassi,Mataix-Cols,Barrow和Krebs(2015)基于“暴露與反應阻止(exposure with response prevention)”方法，針對強迫癥問題設計了為期17周的教學計劃，對孤獨癥組(22人)和非孤獨癥組(22人)均進行干預。干預總共有14次會談，每次會談持續(xù)約1小時。該干預法包括三個階段：(1)強迫癥的心理教育，內容包括強迫癥的正?；约皬娖劝Y的層次結構；(2)“逐級暴露”法，將強迫癥的程度由低到高進行分級，讓研究對象逐漸面對更高一級的挑戰(zhàn)；(3)“防止復原”法，每周安排家庭任務，練習與鞏固所學的策略。研究發(fā)現(xiàn)，孤獨癥組和非孤獨癥組的強迫癥得到了有效緩解，但非孤獨癥組的干預效果好于孤獨癥組。

3.3.4 攻擊性行為的干預及效果

涉及攻擊性行為的干預有一項，Singh(2011)等人采用“腳底冥想(meditation on the soles of the feet)”方法，對三名孤獨癥兒童的攻擊性行為進行為期4～6周的干預。開始連續(xù)五天，每天進行30分鐘的會談。在會談中，研究對象坐在柔軟的椅子上，雙腳平放在地上，雙手放在腿上，閉上雙眼，集中注意力。家長以溫和方式敘述“腳底冥想”法的內容，幫助孤獨癥兒童將注意力從導致攻擊性行為的消極情緒轉移到腳底，例如，動一動腳趾頭、感受襪子的質感等，直到情緒平復。當研究對象基本掌握了該方法，即可提供錄音磁帶進行自我練習。結果顯示，研究對象的攻擊性行為得到有效的減少。

3.3.5 日常生活技能的干預及效果

涉及日常生活技能的干預只有一項，Drahota,Wood,Sze和Dyke(2011)將高功能孤獨癥兒童隨機分成實驗組(17人)與控制組(23人)。研究者基于“建立信心(building confidence)”方法，為實驗組設計16次會談，每次會談約90分鐘。該方法強調從兒童的動機出發(fā)，通過問答討論的方式，幫助研究對象識別不適當?shù)恼J知，調整和重組曲解的認知，實現(xiàn)認知重構。干預包括三個步驟：(1)逐漸撤銷輔助，讓兒童不斷發(fā)展適當?shù)纳罴寄?，增強獨立意識；(2)采用逐級暴露法，建立兒童日常生活技能的訓練計劃，鼓勵兒童獨立完成，并在兒童進步時，及時積極反饋；(3)家長參加培訓，學習增強孩子獨立性的策略和方法。結果發(fā)現(xiàn)，與控制組相比，實驗組的日常生活技能得到了顯著提高，獨立性增強。

4 討 論

本文將總結和思考目前孤獨癥兒童認知行為干預的研究現(xiàn)狀，并歸納孤獨癥領域中認知行為干預的總體特點，同時提出未來研究的趨勢，以便為今后的研究和實踐提供思路與建議。

4.1 認知行為干預的研究對象多為高功能孤獨癥兒童

研究對象中，已知有41.8%的高功能孤獨癥兒童，可見高功能孤獨癥兒童是認知行為干預的重要研究對象。已有研究也指出，認知行為干預的適用對象多為高功能孤獨癥兒童，沒有或者極少研究將此干預法運用于低功能孤獨癥兒童(胡曉毅,劉艷虹,2016)?？赡苡捎谡J知行為干預要求對象具有一般的或較高的智力水平，且擁有一定的言語能力，而高功能孤獨癥兒童滿足了這些要求。研究對象大多集中于7至18歲的學齡階段，學前孤獨癥兒童較少。這可能考慮到學齡階段研究對象的易得性以及學齡兒童已具有了一定的理解和表達能力，因此，大多數(shù)研究選取了7至18歲的孤獨癥兒童，這與2014年美國國家專業(yè)發(fā)展中心提出的“認知行為干預適用于6-18歲的學齡孤獨癥兒童”相契合。未來研究可進一步探索認知行為干預能否適用于除高功能之外的其他有智力問題或無言語的孤獨癥兒童，同時也可拓展該干預法在學前孤獨癥中的應用。

4.2 認知行為干預的研究設計包含孤獨癥兒童的應用行為分析

在研究設計上，研究者會根據(jù)孤獨癥兒童的特點及研究目的，調整認知行為干預的操作流程，保證教學的針對性與干預的有效性。認知行為干預調整的最大一個特點是結合并采用孤獨癥兒童的應用行為分析(applied behavior analysis,ABA)。目前，應用行為分析已系統(tǒng)地運用于孤獨癥兒童的研究，在解決孤獨癥兒童核心障礙中發(fā)揮著重要的作用，并也已納入到循證實踐中。認知行為干預在孤獨癥兒童的運用中結合使用了應用行為分析的一些策略，包括強化、錯誤矯正和輔助等，有助于認知行為干預更好地發(fā)揮作用。已有研究指出，基于認知范式的一般認知行為干預更強調的是“內省”，而孤獨癥領域的具體認知行為干預則是降低“內省”的重要程度、增加實踐技能教學的重要性，以發(fā)展孤獨癥兒童的適應性與社會性行為(Lang,Regester,Lauderdale,Ashbaugh,& Haring,2010)?？梢?，針對孤獨癥兒童的認知行為干預更重視認知策略與行為策略的共同作用。但是，正因為認知行為干預和應用行為分析兩種不同范式的策略的結合使用，將引發(fā)這樣的思考：到底是認知行為干預還是應用行為分析在孤獨癥兒童的干預中起著關鍵的作用。在分析的21篇文獻中，著腳點在認知行為干預上，同時包含了應用行為分析的一些策略，但在實踐結論部分是確證認知行為干預的作用，理論假設上也默認為它起著實質性作用。所以，在未來的研究中有必要進一步探討認知行為干預和應用行為分析實質上的效用性，在運用認知行為干預中注重對應用行為分析策略的實驗控制。

4.3 認知行為干預的研究內容主要集中于孤獨癥兒童的情緒調節(jié)方面，且具有積極的干預效果

21項研究中認知行為干預的干預內容涉及焦慮障礙、社會交往技能、強迫癥、感覺加工問題、攻擊性行為與日常生活技能等，已較為全面地囊括了孤獨癥兒童需要干預的領域。認知行為干預既用于解決孤獨癥兒童的兩大核心特征問題，即社會溝通和社會交往的缺陷與重復的行為、興趣或活動(American Psychiatric Association,2013)。它也用于解決孤獨癥兒童的合并癥問題，包括焦慮障礙、強迫癥及攻擊性行為等。從總目標上看，認知行為干預的研究內容主要集中于孤獨癥兒童的情緒調節(jié)方面，強調通過逐級暴露法識別自我情緒并實現(xiàn)對情緒的自我調控。其中，90%的研究獲得了正向效果，可見認知行為干預在孤獨癥領域中具有積極的干預效果。從具體上看，約有一半研究的干預內容是焦慮障礙，大都取得了積極的效果，可發(fā)現(xiàn)認知行為干預能夠有效地解決孤獨癥兒童的焦慮問題，并且已有研究也指出，認知行為干預對焦慮問題進行干預的程序與方法是比較成熟的(Walters,Loades,& Russell,2016)。而其他干預內容如社會交往技能、強迫癥等的研究程序與方法尚未成熟，仍需要完善，但干預效果還是可觀的。未來研究應繼續(xù)深入探索認知行為干預在孤獨癥兒童情緒調節(jié)方面的有效性問題，同時在社會交往技能、強迫癥等多個方面形成更一般的原則與方法。

5 對我國未來實踐研究的建議

目前，我國已有文獻對認知行為干預進行了關注與介紹，如張利萍和王美芳(2005)指出認知行為干預可以通過改變攻擊性兒童的信念、態(tài)度等認知特點以改變兒童攻擊性行為。然而，我國真正使用認知行為干預對孤獨癥兒童進行干預的實驗研究還相對較少。整體上看，我國的認知行為干預的有關研究與實踐還處于初步嘗試階段，而國外的認知行為干預的有關研究和實踐是相對成熟的，這可以為我國孤獨癥兒童的干預與教學提供經(jīng)驗的借鑒與學習。

第一，高功能孤獨癥兒童是認知行為干預的重要適用對象，特別是對具有較好的言語能力、較高的智力水平的孤獨癥兒童，該干預法能起到非常大的作用。在干預前，研究人員需要評估兒童的言語能力與智商水平等，若孤獨癥兒童的言語能力較好、智力能達到一般水平，那么認知行為干預表現(xiàn)出積極效果的可能性更大。在應用的過程中，研究人員應根據(jù)孤獨癥兒童的特點及干預目的，對一般的認知行為干預做相應調整，保證實施的有效性，可借鑒以下調整策略：(1)根據(jù)孤獨癥兒童視覺優(yōu)勢的特點，調整干預材料，如增加視覺提示、人物角色扮演等，采用可視化方式讓孤獨癥兒童識別“難易”“高低”等程度概念，如Edgington,Hill和Pellicano(2016)在每次會談中均使用“感官圖片”，用以描述思想、感覺和行為的相互作用，幫助研究對象進行可視化的練習；(2)針對孤獨癥兒童認知失調問題，采用認知重構方法，如Murray(2015)等人的研究采用了逐級暴露法，解決具有挑戰(zhàn)性的認知曲解和認知偏差，進而對行為與情緒產(chǎn)生調節(jié)作用；(3)遵從情境自然化的原則，干預環(huán)境可擴展到家庭、學校與社區(qū)，讓孤獨癥兒童能夠將新技能泛化到真實的社會環(huán)境中，如Drmic,Aljunied和Reaven(2017)的研究是在學校中展開，并且基于學生的自然生存環(huán)境設計干預流程；(4)重視父母在孤獨癥兒童發(fā)展中的核心作用，采用父母參與的團體干預與個體干預等形式，如Reaven(2012)等人研究中父母直接參與到干預過程中，與治療師合作討論策略、共同解決問題。

第二，孤獨癥兒童會存在一些情緒問題，往往這些情緒問題又會影響他們的行為、認知等方面的發(fā)展。因此，提高孤獨癥兒童情緒管理能力成為非常重要的任務。情緒管理主要包括情緒識別、情緒表達與情緒調節(jié)三方面(胡曉毅,劉艷虹,2016)。目前，我國對孤獨癥兒童情緒的干預研究聚焦于提高其情緒識別能力，而對情緒表達和調節(jié)的干預研究則較為少見。雖然在情緒識別干預的過程中，也會涉及情緒調節(jié)的內容，但是采用專門方法對孤獨癥兒童的情緒調節(jié)方面進行有效干預的研究較少。所以，認知行為干預可作為我國孤獨癥兒童情緒調節(jié)的一種有效干預方法，提高兒童對情緒進行自我管理的意識，讓兒童知道情緒調節(jié)也是解決問題的一種重要方法。認知行為干預可以幫助孤獨兒童識別不同水平的情緒，糾正引發(fā)負向情緒的錯誤信念，運用邏輯證據(jù)來挑戰(zhàn)現(xiàn)有的想法，靈活思考問題，從多角度看待問題，從而提高孤獨癥兒童的情緒調節(jié)能力。

第三，孤獨癥兒童往往缺乏社會交往技能，存在認知失調的問題，難以理解他人的情緒與想法等，突出表現(xiàn)為心理理論缺陷，面對復雜環(huán)境時往往會出現(xiàn)焦慮、緊張等強烈的情緒。所以，如何有效地幫助孤獨癥兒童掌握“行為改變”、“認知重構”與“情緒調節(jié)”三者之間的關系是非常重要的。在我國孤獨癥領域中，應用行為分析作為一種有效的方法得到了廣泛的應用，它基于行為范式，強調通過對行為功能的分析，來解釋個體的多方面的內容，包括情緒與認知。與應用行為分析不同，認知行為干預基于認知范式，重視認知的彈性，強調對個體元認知的把握，也注重認知、行為、情緒三者的動態(tài)關系，強調認知會對行為和情緒有控制性的影響，行為也可以強烈地影響認知模式和情緒。所以，為了合理掌握行為、認知與情緒的關系，認知行為干預可與我國孤獨癥領域的應用行為分析結合使用，共同運用認知策略和行為策略，形成有效的個別化干預方案，更好地提高干預效果。

綜上所述，認知行為干預在孤獨癥兒童的運用中可使用以下策略：①使用視覺提示及可視化的工作表，實現(xiàn)干預結構化；②使用系統(tǒng)的認知重構方法，對認知的再認知，改變錯誤信念；③使用團體會談的方式，因為積極的集體氛圍有利于干預獲得積極效果；④鼓勵家長直接參與，因為家長的理性支持能使兒童的能力得到維持與泛化；⑤考慮與兒童密切相關的環(huán)境因素，可使干預在家庭、學校與社區(qū)等自然情境中開展；⑥考慮孤獨癥兒童的特殊興趣，因為興趣既是干預的切入點也是干預獲得成果的重要因素。若能綜合以上考慮，認知行為干預在孤獨癥兒童中的作用將能更大地凸顯出來。同時，鑒于中外文化差異以及國內外兒童在語言發(fā)展、社會交往和情緒學習方面的不同，我們在應用認知行為干預時需要建立在對中國孤獨癥兒童身心特點的認識上，恰當?shù)剡M行調整和完善。另外，本文仍存在著一些問題和不足。本文只選擇了21篇文獻來分析認知行為干預在孤獨癥兒童中的應用研究，以此說明認知行為干預的有效性及意義，而所支撐的文獻數(shù)量有限，使得有效性問題的解決顯得有些薄弱。所分析的每個研究在運用認知行為干預的具體過程中，所使用的干預方法存在較大的差異，所以本文未能提出系統(tǒng)的認知行為干預的模式和流程，只能基于已有的共性提出有關建議。