子宮頸上皮內(nèi)瘤變患者子宮頸環(huán)形電切除術(shù)后妊娠結(jié)局及分娩方式的臨床分析

張晶，潘育翔，馬瑞肖，張淑蘭

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004）

隨著子宮頸病變篩查的開(kāi)展，子宮頸上皮內(nèi)瘤變 （cervical intraepithelial neoplasia，CIN） 的檢出率增加，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。很多有子宮頸錐切術(shù)指征的CIN患者仍有生育要求［1］。傳統(tǒng)的冷刀錐切術(shù)雖不影響病理切緣，但需住院治療，費(fèi)用高，創(chuàng)傷較大。而子宮頸環(huán)形電切除術(shù) （loop electrosurgical excision procedure，LEEP） 無(wú)需住院，局麻下可操作，手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低且出血少，為CIN的治療打開(kāi)了新的局面［2］。

關(guān)于子宮頸LEEP是否影響術(shù)后妊娠結(jié)局，目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果尚存有爭(zhēng)議，臨床上仍有部分醫(yī)生建議LEEP術(shù)后患者選擇剖宮產(chǎn)［3］。本研究回顧分析并隨訪觀察了因CIN行LEEP術(shù)患者的術(shù)后妊娠結(jié)局和分娩方式，并分析了手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)與早產(chǎn)的關(guān)系，旨在探討LEEP治療CIN對(duì)患者術(shù)后妊娠分娩的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2015年12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科門診因CIN行LEEP錐切術(shù)治療且術(shù)后成功妊娠的患者共35例。LEEP錐切術(shù)前先行薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片 （thin-cytologic test，TCT） 和（或） 高危型人乳頭瘤病毒 （human papillomavirus，HPV） 分型檢測(cè)及陰道鏡檢查，并對(duì)可疑病變部位多點(diǎn)活檢，取組織標(biāo)本送常規(guī)病理切片，必要時(shí)進(jìn)行P16及Ki67免疫組織化學(xué)染色，經(jīng)2名病理醫(yī)生確診為低級(jí)別或高級(jí)別CIN。LEEP手術(shù)指征包括：高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變 （high-grade squamous interepithelial lesion，HSIL） （CIN2，CIN3）；低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變 （low-grade squamous interepithelial lesion，LSIL） （CIN1） 持續(xù)1年以上、頸管診刮為CIN1者，既往有CIN錐切術(shù)手術(shù)史復(fù)發(fā)為L(zhǎng)SIL者，或LSIL合并大面積子宮頸尖銳濕疣者；除外LEEP 手術(shù)禁忌，術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫抑制疾病者。

1.2 手術(shù)方法

月經(jīng)干凈后2～5 d，根據(jù)陰道鏡結(jié)果及術(shù)前子宮頸表面涂盧戈氏碘確定的病變范圍，選擇Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型錐切術(shù)。調(diào)節(jié)輸出功率，常用20 mm×10 mm、15 mm×8 mm環(huán)形電極，從子宮頸3點(diǎn)切入，自右向左連續(xù)移動(dòng)，9點(diǎn)處出刀，并應(yīng)用10 mm×10 mm環(huán)形電極對(duì)子宮頸管給予補(bǔ)切，必要時(shí)對(duì)子宮頸外界給予補(bǔ)切。被切除的子宮頸組織深度達(dá)1.5～2.5 cm，寬度在病變范圍外3 mm。子宮頸創(chuàng)面電凝止血，紗布填塞陰道并囑患者24 h內(nèi)自行取出。切下組織均用甲醛固定，送常規(guī)病理檢查。術(shù)后囑患者禁止性生活2個(gè)月，避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診了解創(chuàng)面愈合情況。

1.3 隨訪

建議患者術(shù)后每半年復(fù)查1次，若持續(xù)陰性，2年后每年復(fù)查1次，通過(guò)電子病歷及電話隨訪，記錄患者術(shù)后復(fù)查TCT和HPV結(jié)果、術(shù)后妊娠時(shí)間、妊娠周數(shù)、妊娠結(jié)局、終止妊娠方式及新生兒出生體質(zhì)量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間率的比較采用Fisher精確檢驗(yàn)法。選擇logisitic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的LEEP術(shù)后成功受孕患者共35例，年齡23～43歲，平均 （31.14±4.647） 歲，≤35歲者28例 （80.0%） 。其中，28例為自然受孕，7例為體外受精及胚胎移植 （in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET） 。29例為初產(chǎn)婦，6例為經(jīng)產(chǎn)婦。2例為雙胎妊娠，但其中1例一胎胎死宮內(nèi)，另一胎足月分娩?；颊唠S訪過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)CIN病變復(fù)發(fā)。見(jiàn)表1。

2.2 妊娠結(jié)局

35例患者中有3例失訪，2例尚處于妊娠中 （1例孕4月余，1例孕5月余） ，妊娠結(jié)局不詳。在另外的30例已終止妊娠的患者中，因計(jì)劃外妊娠行人工流產(chǎn)者1例 （3.3%） ，胚胎停育3例 （10.0%） ，已分娩者26例，孕期均未行子宮頸環(huán)扎術(shù)，其中，早產(chǎn)4例 （1例為珍貴兒、雙胎、妊娠期高血壓病，糖尿病合并妊娠于孕34周+5剖宮產(chǎn)終止妊娠；1例為孕31周難免早產(chǎn)；1例孕35周胎膜早破，1例孕30周胎膜早破） ，占13.3%；足月產(chǎn)22例，占73.3% （見(jiàn)表1） 。2例低出生體質(zhì)量?jī)?。新生兒均健康。隨訪的32例受孕患者在隨訪期間均無(wú)CIN復(fù)發(fā)。

表1 LEEP術(shù)后患者的妊娠及分娩情況Fig.1 Characteristics of pregnancy and delivery in women undergoing a loop electrosurgical excision procedure

2.3 早產(chǎn)與LEEP手術(shù)因素的相關(guān)性分析

本組病例妊娠時(shí)間距LEEP術(shù)間隔3～24個(gè)月，中位時(shí)間8個(gè)月，平均 （9.77±6.495） 個(gè)月。根據(jù)妊娠時(shí)間距LEEP術(shù)間隔時(shí)間分組：術(shù)后1年及1年內(nèi)妊娠者16例，術(shù)后1年以上妊娠者10例，2組妊娠結(jié)局無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞ 0.05） 。根據(jù)患者LEEP手術(shù)次數(shù)分組：行1次LEEP術(shù)者33例，因病變復(fù)發(fā)行2次手術(shù)者2例 （1例早產(chǎn)，1例足月產(chǎn)） ，2組間妊娠結(jié)局無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞ 0.05） 。本組病例LEEP切除深度15～25 mm，其中15～20 mm組21例，21～25 mm組5例，2組間妊娠結(jié)局無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞ 0.05） 。根據(jù)切除寬度分組：寬度＜25 mm組18例，≥25 mm組8例，2組妊娠結(jié)局無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞ 0.05） 。見(jiàn)表2。

2.4 分娩方式

在26例已分娩患者中，自然分娩11例 （42.3%） ，剖宮產(chǎn)15例 （57.7%） 。自然分娩的患者中，4例為經(jīng)產(chǎn)婦，7例為初產(chǎn)婦。有剖宮產(chǎn)指征者8例，其中1例為疤痕子宮，1例為早產(chǎn)珍貴兒、雙胎、妊娠期高血壓、糖尿病合并妊娠，2例為合并子宮肌瘤，1例羊水過(guò)少，1例珍貴兒、臀位，1例胎膜早破合并胎兒窘迫，1例胎膜早破合并羊水過(guò)少。另外，2例為珍貴兒且高齡初產(chǎn)，故放寬剖宮產(chǎn)指征，5例因孕婦或家屬因素選擇剖宮產(chǎn)。

表2 早產(chǎn)與LEEP手術(shù)相關(guān)參數(shù)的關(guān)系（n）Fig.2 Relationship between preterm delivery and factors associated with a loop electrosurgical excision procedure（n）

3 討論

越來(lái)越多年輕尚未生育或希望生育2胎的婦女患有高級(jí)別CIN，LEEP手術(shù)近年來(lái)廣泛應(yīng)用于CIN的治療。傳統(tǒng)理論上講，LEEP術(shù)中錐形切除了部分子宮頸，創(chuàng)面修復(fù)后可能會(huì)形成瘢痕，影響子宮頸彈性。另外，手術(shù)可能破壞子宮頸局部腺上皮免疫防御系統(tǒng)，病原微生物易侵入導(dǎo)致炎癥，增加流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。KYRGIOU等［2］薈萃分析了71項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)冷刀錐切術(shù)引起早產(chǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值為2.70 （2.14～3.40） ，相比之下，LEEP錐切術(shù)及消融治療引起早產(chǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值則較低，分別為1.56（1.36～1.79） 和1.46 （1.27～1.66） 。分析原因可能與LEEP錐切術(shù)后創(chuàng)面不縫合，對(duì)子宮頸損傷較小，且對(duì)子宮頸長(zhǎng)度無(wú)明顯影響有關(guān)。CONNER等［4］報(bào)道LEEP導(dǎo)致早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與患有CIN未行手術(shù)治療患者的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)相近，并認(rèn)為L(zhǎng)EEP不是患者早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ACHARYA等［5］報(bào)道了79例LEEP術(shù)后妊娠的患者早產(chǎn)率為11.4%，與對(duì)照組早產(chǎn)率 （10.8%）相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中早產(chǎn)率為13.3%，其中1例是由于產(chǎn)科并發(fā)癥而行治療性早產(chǎn)，糾正后早產(chǎn)率為10.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。本研究中患者分娩孕周均＞28周，最小為30周，雖2例新生兒出生低體質(zhì)量，但預(yù)后均良好，結(jié)果與KALLIALA等［6］的報(bào)道相同，提示LEEP術(shù)后雖然有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但CIN治療后的活產(chǎn)率高于CIN治療前。

關(guān)于早產(chǎn)與LEEP切除深度是否相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道不一致。KYRGIOU等［2］研究發(fā)現(xiàn)切除的深度越大，早產(chǎn)發(fā)生率越高；而舒焰紅等［7］則報(bào)道LEEP術(shù)后早產(chǎn)的發(fā)生率與切除范圍及切除深度不相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)的發(fā)生率與錐切深度、錐切直徑、手術(shù)次數(shù)均不相關(guān)。因此，手術(shù)的切除范圍應(yīng)根據(jù)陰道鏡下評(píng)估的子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)及病變范圍決定。另外，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于術(shù)后間隔多長(zhǎng)時(shí)間妊娠可能會(huì)降低早產(chǎn)發(fā)生率尚無(wú)明確報(bào)道。國(guó)外有研究［8］發(fā)現(xiàn)錐切術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)妊娠患者的早產(chǎn)概率較高。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)［3］報(bào)道早產(chǎn)主要發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)妊娠的患者。本研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)與妊娠距手術(shù)的間隔時(shí)間無(wú)相關(guān)性，而且本研究中早產(chǎn)多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1年以上妊娠者，所以若患者生育要求迫切，LEEP術(shù)后3個(gè)月復(fù)查子宮頸無(wú)異常，可建議患者懷孕，日后尚有待大樣本的研究以進(jìn)一步明確。

有文獻(xiàn)［9］通過(guò)薈萃分析得出結(jié)論，認(rèn)為冷刀錐切術(shù)患者的剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相比增加3倍，LEEP術(shù)后的剖宮產(chǎn)率與普通人群無(wú)明顯差異。目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)率明顯高出警戒線，文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)剖宮產(chǎn)率為36%～58%，部分城市可達(dá)50%以上。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)［7］報(bào)道LEEP術(shù)后剖宮產(chǎn)率為38.61%，與對(duì)照組普通人群相比無(wú)明顯差異。另外，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)［3］報(bào)道，由于產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)生顧慮LEEP術(shù)對(duì)分娩的影響，導(dǎo)致LEEP術(shù)后剖宮產(chǎn)率高達(dá)80.8%。本研究中，LEEP術(shù)后患者剖宮產(chǎn)率為57.7%，與我國(guó)剖宮產(chǎn)率相比無(wú)明顯差異，提示LEEP手術(shù)史并不是剖宮產(chǎn)指征，臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)消除LEEP手術(shù)可能影響陰道分娩的顧慮，結(jié)合產(chǎn)科指征選擇正確的分娩方式。

綜上所述，對(duì)于年輕有生育要求的CIN患者LEEP是值得首先推薦的。盡管LEEP對(duì)生育無(wú)明顯影響，但仍應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免給患者帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。LEEP術(shù)前應(yīng)充分告知可能引起的不良妊娠結(jié)局，手術(shù)范圍應(yīng)符合規(guī)范，術(shù)后3個(gè)月以上可考慮妊娠。醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，不能盲目建議LEEP術(shù)后患者行剖宮產(chǎn)，無(wú)剖宮產(chǎn)禁忌證的患者可以試產(chǎn)。