上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床觀察和分析

朱華，鄭兵，陳新鳳，顧棟華，潘曉東，陸明，陳建剛，張冰，王振譽(yù)，潘彬，錢麟

（江蘇省南通市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南通 226001）

隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，目前90%以上的上尿路結(jié)石采用微創(chuàng)治療，手術(shù)方法包括輸尿管鏡下碎石術(shù) （ureterscopic lithotripsy，URL） 、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) （percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 以及輸尿管軟鏡碎石術(shù)等，均可取得良好療效。

上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有膿毒性休克、失血性休克、液體吸收、導(dǎo)管誤入靜脈系統(tǒng)等，可能導(dǎo)致患腎的切除，甚至危及生命?，F(xiàn)將我院2007年1月至2016年12月上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥總結(jié)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

我院2007年1月至2016年12月上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)后共發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥29例。其中，男11例，女18例；年齡30～72歲，平均 （51.6±0.7） 歲。發(fā)生于輸尿管硬鏡碎石術(shù)后10例，輸尿管軟鏡碎石術(shù)后2例，PCNL術(shù)后17例。合并糖尿病11例，高血壓9例，腎功能不全4例，心功能不全3例，慢性支氣管炎肺氣腫2例。

1.2 手術(shù)方法

均采用全身麻醉，應(yīng)用科醫(yī)人鈥激光碎石系統(tǒng)碎石，碎石后均留置雙J管。碎石方法包括：（1） 輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)（ Storz或Wolf輸尿管鏡F8/9.8，550 μ m光纖，功率15～45 W）；（2） 輸尿管軟鏡碎石術(shù)（ 德國鉑立組合式輸尿管軟鏡和Storz電子輸尿管軟鏡，放置F14輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘后進(jìn)鏡，365 μ m或200 μ m光纖，功率15～30 W）；（3） PCNL，采用俯臥位，于腋后線與肩胛線之間行超聲和（ 或） X線定位下穿刺，穿刺成功后放置導(dǎo)絲，逐步擴(kuò)張，放置F16-22外鞘，用550 μ m光纖，功率15～45 W碎石，術(shù)后均留置腎造瘺管。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用膿毒血癥快速序貫器官衰竭評估 （quick sequential organ failure assessment，qSOFA） 評分標(biāo)準(zhǔn)［1］：呼吸頻率≥22次/min，意識狀態(tài)改變，收縮壓≤100 mmHg，每項(xiàng)分別計(jì)1分。

2 結(jié)果

如表1所示，本組上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者中，發(fā)生尿膿毒血癥和感染性休克15例。其中，6例為PCNL術(shù)后 （一期手術(shù)術(shù)后4例，二期手術(shù)術(shù)后2例） ，均為復(fù)雜性結(jié)石，手術(shù)時(shí)間55～120 min，平均63 min，經(jīng)皮腎通道16～22 F。8例為輸尿管鏡碎石術(shù)后，手術(shù)時(shí)間15～55 min，其中5例為梗阻性膿腎。1例為輸尿管軟鏡下碎石，為上盞頸結(jié)石合并上盞積水感染，手術(shù)時(shí)間56 min。發(fā)生膿毒血癥和感染性休克的15例患者中，qSOFA＜2分8例，血壓下降需要升壓藥維持；qSOFA≥2分7例，其中1例心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇 （cardiopulmonary resuscitation，CPR） 后成功，2 d后死于多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 。發(fā)生失血性休克6例，其中4例行高選擇腎動脈栓塞治療（其中3例發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤） ，1例腎周巨大血腫行保守治療，1例出血不能控制行腎切除。發(fā)生液體吸收綜合征6例，其中2例為輸尿管硬鏡術(shù)后，1例為輸尿管軟鏡術(shù)后，3例為PCNL術(shù)后；腎周、腹腔積液5例，腎周、腹腔合并胸腔積液1例。發(fā)生左心功能不全2例 （1例為PCNL術(shù)后，1例為輸尿管軟鏡術(shù)后） 。發(fā)生引流管誤入靜脈系統(tǒng)2例 （1例腎造瘺管誤入腎靜脈，1例雙J管誤入腔靜脈，見圖1、2） 。在多學(xué)科合作及麻醉監(jiān)護(hù)下逐步拔除引流管，患者均康復(fù)出院。根據(jù)改良的Clavien分級系統(tǒng)［2］對發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者進(jìn)行評估：Ⅱ級13例，Ⅲ級7例，Ⅳ級8例，Ⅴ級1例。

表1 上尿路結(jié)石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥

圖1 PCNL術(shù)雙J管誤入下腔靜脈

圖2 PCNL術(shù)腎造瘺管誤入腎靜脈

3 討論

上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括尿膿毒血癥、感染性休克、嚴(yán)重出血、失血性休克、液體外滲及導(dǎo)管誤入血管等，下面就這些方面進(jìn)行進(jìn)一步討論。

尿路感染是泌尿外科常見疾病，也是上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)后最易發(fā)生的并發(fā)癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并伴有全身炎癥反應(yīng)征象，即可診斷為尿膿毒血癥［3］，是泌尿外科比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，死亡率高達(dá)30%～40%［4-5］。尿膿毒血癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未明了，有研究［6］認(rèn)為女性為尿膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本組患者均為女性患者，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。據(jù)文獻(xiàn)［7］報(bào)道，尿路感染患者中約有51.5%會出現(xiàn)發(fā)熱，出現(xiàn)發(fā)熱的患者中31.9%發(fā)展成為尿膿毒血癥，2%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥，0.3%出現(xiàn)感染性休克，1.7%出現(xiàn)多臟器功能不全。本組嚴(yán)重并發(fā)癥中，尿膿毒血癥和感染性休克占51.7%。

有學(xué)者［8］認(rèn)為，對于感染性結(jié)石，可以在并發(fā)膿腎時(shí)進(jìn)行有選擇性的快速、大通道手術(shù)，也有學(xué)者［9］認(rèn)為一期造瘺、二期碎石可以明顯減少感染的發(fā)生。本組患者中，有2例在一期建立通道后二期手術(shù)仍然出現(xiàn)膿毒性休克，考慮復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者可能即使在經(jīng)皮腎通道建立后仍然存在一些感染的腎盞引流不通暢的情況。因此，對于需要行微創(chuàng)手術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者應(yīng)注意如下事項(xiàng)：（1）術(shù)前明確尿培養(yǎng)陽性者，使用敏感抗生素，對于復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者，即使尿培養(yǎng)陰性，仍選用針對革蘭陰性菌的抗生素術(shù)前準(zhǔn)備3～5 d；（2） 充分術(shù)前準(zhǔn)備，調(diào)節(jié)心肺功能，特別是糖尿病的患者，必須調(diào)節(jié)血糖平穩(wěn)于7～10 mmol/L；（3） 對術(shù)前和術(shù)中明確是感染性膿腎的患者選擇分期手術(shù)，一期解除梗阻，二期處理結(jié)石，且二期手術(shù)時(shí)盡量縮短手術(shù)時(shí)間；（4） 術(shù)中保持灌注液的低壓，首先選用低壓進(jìn)鏡觀察，輸尿管硬鏡和軟鏡碎石情況下使用手工注水方式，以能夠看清楚結(jié)石、防止副損傷為原則；經(jīng)皮腎鏡懷疑有感染時(shí)選擇大通道，采用高流量低壓灌注的方式。

感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］為確診全身性感染并伴有持續(xù)性低血壓，即使接受了充分的容量復(fù)蘇治療，仍需要升壓藥維持平均動脈壓≥ 65 mmHg，且血清乳酸水平＞2 mmol/L?；仡櫛窘M病例，血乳酸水平均＞2 mmol/L，全部病例均出現(xiàn)血壓下降，需要升壓藥維持，其中qSOFA評分≥2分者7例。本研究組對出現(xiàn)感染性休克患者的治療體會如下：（1） 監(jiān)測生命體征，迅速診斷，開放深靜脈，使用血管活性藥物；（2） 監(jiān)測休克指標(biāo)時(shí)使用血乳酸水平，感染嚴(yán)重時(shí)用血清降鈣素原作為監(jiān)測指標(biāo)；（3） 使用敏感抗生素，早期使用強(qiáng)力廣譜的抗生素，注意革蘭陰性桿菌感染合并革蘭陽性球菌感染及二重霉菌感染的防治［10］。本組感染性休克患者中，1例為大腸桿菌ESBL陽性合并屎腸球菌的混合感染，休克同時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸驟停，雖然CPR復(fù)蘇成功，最終2 d后發(fā)生MODS，搶救無效死亡。

上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)后嚴(yán)重出血一般發(fā)生在PCNL術(shù)后，也有少量輸尿管動靜脈瘺出血的病例報(bào)道［11］，本組均為PCNL術(shù)后。經(jīng)皮腎鏡出血發(fā)生率為1.4%～10%［12］，嚴(yán)重出血的發(fā)生概率為0.71%［13］，主要原因?yàn)榧傩詣用}瘤、動靜脈瘺、腎動脈損傷［14］。本組出血性休克患者中，4例行數(shù)字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA） 下高選擇性血管栓塞治療，3例明確假性動脈瘤，1例未找到明確出血血管，對懷疑出血的血管進(jìn)行高選擇栓塞后治愈，1例腎切除是在開展PCNL初期，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)發(fā)現(xiàn)出血不能控制，遂行腎切除術(shù)。本研究組對避免和治療嚴(yán)重出血的體會如下：（1） 選擇穿刺點(diǎn)和方向，盡量在Brodel線和皮膚垂直進(jìn)針，穿刺見尿時(shí)盡量避免出現(xiàn)血尿，尿液流出通暢時(shí)出現(xiàn)血尿則表明針道可能有血管損傷；（2） 采用超聲結(jié)合X線穿刺定位的方法，一般選用16～18 F的通道；（3） 充分了解假性動脈瘤等嚴(yán)重出血并發(fā)癥的臨床特征，早期聯(lián)合介入科治療可以取得很好的效果。

體液超負(fù)荷是PCNL的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。PCNL手術(shù)過程中需要使用灌洗液，當(dāng)出現(xiàn)尿外滲或靜脈損傷時(shí)，大量灌洗液被吸收引起體液超負(fù)荷。當(dāng)發(fā)現(xiàn)灌洗液進(jìn)出不平衡、不明原因高血壓或低氧血癥時(shí)，應(yīng)警惕體液超負(fù)荷。對此類高容量患者可以使用利尿劑等藥物進(jìn)行治療。預(yù)防措施如下：（1） 除非術(shù)中應(yīng)用電凝或電切，否則需要應(yīng)用無菌生理鹽水作為灌洗液；（2） 在保持視野清晰的前提下，盡量減小灌注壓力；（3） 發(fā)現(xiàn)腎臟集合系統(tǒng)穿孔時(shí)，避免采用持續(xù)灌洗；（4） 限制PCNL手術(shù)的操作時(shí)間［15］。

上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)后出現(xiàn)液體吸收綜合征，并發(fā)左心功能不全，可能危及患者的生命。本組中發(fā)生液體吸收綜合征6例，其中2例為輸尿管硬鏡碎石術(shù)后，腎周、腹腔合并胸腔積液1例；并發(fā)左心功能不全2例，其中1例為輸尿管軟鏡碎石術(shù)后。治療體會如下：（1） 經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)嚴(yán)格控制在腋后線和肩胛線之間，11肋間或12肋下，盡量避免穿刺10肋間，本組1例并發(fā)胸腔積液即是由于穿刺點(diǎn)為第10肋間；（2） 控制灌注液體的壓力和手術(shù)時(shí)間，同時(shí)術(shù)前評估患者的心功能，本組1例輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者術(shù)前心臟射血分?jǐn)?shù)45%，存在心功能不全的隱患；（3） 治療上保持充分的引流，保護(hù)心臟功能，在電解質(zhì)穩(wěn)定的情況下進(jìn)行快速利尿；（4） 術(shù)中發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)和輸尿管穿孔，應(yīng)及時(shí)放好引流管后盡快結(jié)束手術(shù)。

GUPTA等［16］和SHAW等［17］分別報(bào)道過X線定位下PCNL術(shù)中深靜脈損傷和錯誤置管，國內(nèi)也有報(bào)道，主要原因是由于術(shù)中缺乏及時(shí)有效的監(jiān)測。本組即出現(xiàn)2例引流管誤入靜脈系統(tǒng)的病例，1例為一期手術(shù)術(shù)中出血多，放置雙J管時(shí)誤入下腔靜脈，1例為二期手術(shù)時(shí)通道迷失，放置導(dǎo)絲后擴(kuò)張，出血多，放置腎造瘺管至腎靜脈，2例患者均于術(shù)后第2天復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管異位，其后，在麻醉監(jiān)護(hù)下多學(xué)科合作逐步拔除異位引流管。總結(jié)治療體會如下：（1）術(shù)中出現(xiàn)大量出血時(shí)，在通道內(nèi)放置腎造瘺管，夾閉壓迫5～10 min后，觀察出血情況，確保引流管放置在集合系統(tǒng)；（2） 術(shù)后及時(shí)檢查引流管放置情況，早期處理，必要時(shí)術(shù)中行X線檢查；（3） 一旦發(fā)現(xiàn)引流管誤入靜脈系統(tǒng)，及時(shí)請血管外科、介入科等多學(xué)科合作，麻醉監(jiān)護(hù)下逐步拔除引流管，也有報(bào)道在監(jiān)測下先將引流管拔出靜脈系統(tǒng)，觀察一段時(shí)間后再完全拔出體外。

雖然上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，但是卻可以危及患者生命。規(guī)范操作和預(yù)防是減少該類并發(fā)癥的關(guān)鍵，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)規(guī)范處理，多學(xué)科合作，可以挽救患者生命，降低死亡率。