我國基本藥物可及性研究的Meta分析

王偉 任亞男 包晗 邱鵬程 張鑫磊 祁永飛 顏真 王玉琨

摘 要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)我國基本藥物制度實(shí)施后藥物的可及性水平。方法：檢索2009-2017年中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)中關(guān)于我國基本藥物制度實(shí)施后藥物可及性水平研究的文獻(xiàn) ，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取后 ，采用Stata MP 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析（包括藥物總體可及性、基本藥物可及性、公立醫(yī)院區(qū)域可及性、零售藥店區(qū)域可及性和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)區(qū)域可及性）。結(jié)果：共納入文獻(xiàn)13篇。Meta分析結(jié)果表明 ，我國藥物總體可及性合并值為43.4%[95%CI（35.8%，51.3%）]，基本藥物可及性合并值為43.6%[95%CI（34.8%，52.8%）]；其中公立醫(yī)院區(qū)域可及性合并值為42.3%[95%CI（22.9%，55.6%）]，零售藥店區(qū)域可及性合并值為45.3%[95%CI（36.4%，55.5%）]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)區(qū)域可及性合并值為55.0%[95%CI（46.9%，63.0%）]。結(jié)論：我國基本藥物可及性基本達(dá)到預(yù)期水平，總體可獲得性程度為中等水平。

關(guān)鍵詞 基本藥物；基本藥物制度；可及性；Meta分析

ABSTRACT OBJECTIVE： To systematically evaluate the availability level of medicine after the implementation of essential medicine system in China. METHODS： The literatures about the availability of medicine after the implementation of essential medicine system in China were retrieved from CBM， CNKI， VIP and Wanfang databases during 2009-2017. After data extraction of included literatures which met inclusion criteria， Meta-analysis was performed by using Stata MP 14.0 software （including general availability of medicine， availability of essential medicines， regional availability of public hospital， retail pharmacy and primary medical institution）. RESULTS： 13 literatures were included in this study. Results of Meta-analysis showed that combined value of general availability of medicine was 43.4% [95%CI（35.8%， 51.3%）]； combined value of availability of essential medicines were 43.6% [95%CI（34.8%， 52.8%）]. The combined value of regional availability of public hospital was 42.3% [95%CI（22.9%， 55.6%）]； that of retail pharmacy was 45.3% [95%CI（36.4%， 55.5%）]； that of primary medical institution was 55.0% [95%CI（46.9%， 63.0%）]. CONCLUSIONS： The availability of essential medicines in our country reached a expected， intermediate level.

KEYWORDS Essential medicines； Essential Medicine System； Availability； Meta-analysis

基本藥物（Essential medicines）是最重要的、基本的、不可缺少的、滿足人民生活所必需的藥物，世界衛(wèi)生組織（WHO）早在1997年就提出了基本藥物制度的理念[1]。2009年，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生改革政策，衛(wèi)生部等九部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，正式啟動(dòng)并實(shí)施基本藥物制度，并于2009、2012年更新了《國家基本藥物目錄》（National Essential Medicines List，NEML），進(jìn)一步將基本藥物明確和界定為適應(yīng)我國基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥物。我國《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，鞏固完善國家基本藥物制度是我國未來醫(yī)藥衛(wèi)生的一項(xiàng)重要工作。

基本藥物的可及性（或稱可獲得性）水平是評(píng)價(jià)基本藥物制度實(shí)施情況的重要標(biāo)準(zhǔn)。自2009年我國基本藥物制度實(shí)施后，研究者公開發(fā)表了不同年份、不同地區(qū)、調(diào)查方式不完全相同的基本藥物可獲得性研究。然而，單一研究尚存在地域和抽樣的局限性，各研究的結(jié)論也不盡相同。本研究采用已發(fā)表的關(guān)于基本藥物可及性的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，對(duì)基本藥物制度實(shí)施至今藥品可及性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為基本藥物制度的進(jìn)一步完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

本研究旨在探討基本藥物制度實(shí)施后藥物可獲得性的情況，由于基本藥物制度始于2009年8月，故收集2009-2017年間公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。以“可獲得性”或“可及性”和“基本藥物”“藥物”為主題詞和關(guān)鍵詞，在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)中進(jìn)行檢索，語種限定為中文。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：提供了調(diào)查藥物例數(shù)和可獲得性等對(duì)照數(shù)據(jù)、或由文獻(xiàn)內(nèi)容可間接推測樣本可獲得性的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無具體調(diào)查數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，信息較少、缺少關(guān)鍵數(shù)據(jù)而無法利用的文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)，綜述性文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Health-care Research and Quality， AHRQ）針對(duì)非試驗(yàn)性的橫斷面觀察性研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)推薦的11個(gè)條目[2]，分別用“是”“否”“不清楚”作答，再結(jié)合WHO/國際健康行動(dòng)組織（Health Action International，HAI）發(fā)布的藥品價(jià)格和可及性標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查方法手冊[1]，對(duì)篩選納入文獻(xiàn)的具體內(nèi)容進(jìn)行了一一作答判斷，符合條目規(guī)定越多的文獻(xiàn)，具有更好的質(zhì)量和更低的偏倚。據(jù)此，文獻(xiàn)質(zhì)量由高到低分為A、B、C三級(jí)，從而獲得文獻(xiàn)質(zhì)量的相對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

藥品可及性（即獨(dú)立研究中藥品的可獲得率）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Stata MP 14.0軟件對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)量計(jì)算，效應(yīng)量以藥品可及性合并值（以百分?jǐn)?shù)表示）及其95%置信區(qū)間（CI）表示，原始數(shù)據(jù)處理方法參照無對(duì)照二分類資料的方式[3-5]。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析，P<0.05表示研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性；用異質(zhì)性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量tau2和I 2描述異質(zhì)性程度，tau2表示研究間的差異程度， I 2>50%，表示研究之間存在高度異質(zhì)性。若研究不具有異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型倒方差法分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型DerSimoian- Laird法分析。Meta回歸分析采用最大似然法估計(jì)。入選文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚根據(jù)倒漏斗圖進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 研究結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

本次研究共搜索到相關(guān)文獻(xiàn)302篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選之后，最終獲得符合要求的文獻(xiàn)13篇[6-18]。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布于2010-2016年，調(diào)查地區(qū)多集中在陜西省、江蘇省、浙江省、廣東省和上海市，調(diào)查涵蓋了686家公立醫(yī)院、162家基層醫(yī)療服務(wù)站、725家民營零售藥店。納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 基本藥物總體可及性 對(duì)納入研究的13項(xiàng)[6-18]關(guān)于基本藥物可及性的獨(dú)立研究，經(jīng)一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間具有高度異質(zhì)性（I 2=64.6%；tau2=0.253 2；χ 2=63.17，P<0.000 1）；通過統(tǒng)計(jì)并以隨機(jī)效應(yīng)模型合并調(diào)查藥物可及性及其95%CI，所有研究的調(diào)查藥物可及性合并值（圖1中的灰色菱形）為43.4%[95%CI為（35.8%， 51.3%）]。結(jié)果納入的獨(dú)立調(diào)查研究中，有2篇調(diào)查分別包含了5[8]、10種[11]非基本藥物，文獻(xiàn)中僅說明了所有調(diào)查藥物的可及性而未說明其中基本藥物的可及性（圖1中該兩項(xiàng)研究以灰色實(shí)心方框標(biāo)識(shí)）。忽略此兩項(xiàng)研究后，經(jīng)一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，11項(xiàng)獨(dú)立研究具有高度異質(zhì)性（I 2=70.8%；tau2=0.308 7；χ2=44.45，P<0.000 1）；以隨機(jī)效應(yīng)模型合并基本藥物可及性及其95%CI，基本藥物可及性的合并值為43.6%[95%CI為（34.8%，52.8%）]。納入研究中基本藥物可及性的Meta分析森林圖見圖1。

2.2.2 公立醫(yī)院、零售藥店和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3個(gè)區(qū)域的基本藥物可及性 由于研究的調(diào)查區(qū)域包涵了二級(jí)（含）以上公立醫(yī)院、零售藥店和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如社區(qū)衛(wèi)生院3個(gè)區(qū)域，因此對(duì)3個(gè)區(qū)域中基本藥物可及性進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)合并。公立醫(yī)院區(qū)域的9項(xiàng)獨(dú)立研究[6-7，9-10，13，15-18]經(jīng)一致性檢驗(yàn)顯示具有高度異質(zhì)性 （I 2=80.0%；χ2=49.94，P<0.001），以隨機(jī)效應(yīng)模型合并基本藥物可及性，基本藥物可及性的合并值為42.3%[95%CI（22.9%， 55.6%）]。零售藥店區(qū)域的7項(xiàng)獨(dú)立研究[7，9，12-14，16-17]同樣具有高度異質(zhì)性（I 2=78.0%；χ2=40.82，P<0.001），以隨機(jī)效應(yīng)模型合并基本藥物可及性及其95%CI，基本藥物可及性的合并值為45.3%[95%CI（36.4%， 55.5%）]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)區(qū)域的5項(xiàng)獨(dú)立研究[7，9，13，16，18]具有高度同質(zhì)性（I 2=0；χ2=1.14，P=0.889 0），以固定效應(yīng)模型合并基本藥物可及性及其95%CI，基本藥物可及性的合并值為55.0%[95%CI（46.9%， 63.0%）]。3個(gè)調(diào)查區(qū)域中基本藥物可及性的Meta分析森林圖見圖2。

2.3 獨(dú)立研究的異質(zhì)性來源分析

調(diào)查地域不同、調(diào)查時(shí)間不同可能是導(dǎo)致研究異質(zhì)性的主要來源。因此，本研究將調(diào)查地域和時(shí)間作為混雜因素，對(duì)納入的13項(xiàng)獨(dú)立研究[6-18]進(jìn)行Meta回歸分析。綜合調(diào)查地域和時(shí)間因素，可解釋91.34%研究異質(zhì)性來源（I 2=3.19%；R2=89.95%；tau2=0.021 92；P=0.044）。分別對(duì)調(diào)查地域因素和時(shí)間因素進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示，調(diào)查地域差異能解釋約73.86%異質(zhì)性來源（I 2=30.89%；R2=69.66%；tau2=0.066；P=0.048）；調(diào)查時(shí)間差異可能也解釋了部分（約69.73%）異質(zhì)性來源 （I 2=39.36%；R2=64.87%；tau2=0.077；P=0.069）。Meta回歸分析結(jié)果見表2。

2.4 發(fā)表偏倚水平分析

本研究納入研究的發(fā)表偏倚水平如圖3所示。

圖3中橫坐標(biāo)表示各個(gè)獨(dú)立研究的估計(jì)值（Estimates，ES）水平，縱坐標(biāo)表示相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)誤（Standard error， SE）水平，可見倒漏斗圖較對(duì)稱；Egger檢驗(yàn)檢查漏斗圖對(duì)稱性，結(jié)果顯示漏斗圖無顯著不對(duì)稱（P=0.697），提示納入的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小，本研究合并的結(jié)果基本可靠。

3 討論

基本藥物制度是我國長期的醫(yī)療衛(wèi)生制度，基本藥物是否可被居民購買獲得，是實(shí)現(xiàn)我國人人能享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保障公民健康權(quán)的重要條件。本研究全面檢索了常用數(shù)據(jù)庫中收錄的基本藥物可及性實(shí)證研究。分析結(jié)果表明，目前我國基本藥物可及性總體合并值超過40%，公立醫(yī)院和零售藥店的基本藥物可及性合并值分別約為42.3%、45.3%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物可及性合并值達(dá)到55.0%。自2009年以來，為貫徹實(shí)施基本藥物制度，陜西省、廣東省、江蘇省、浙江省等衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)文限定了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的最低配備率，旨在提高基本藥物可及性。通知規(guī)定三級(jí)醫(yī)院基本藥物可及性應(yīng)不低于20%、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)不低于25%、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)不低于60%。綜上，本研究結(jié)果提示，我國基本藥物可及性程度在公立醫(yī)院中達(dá)到了較好水平、在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中基本達(dá)到預(yù)期水平，總體可獲得性程度為中等水平。

不同研究者調(diào)查的地域和獲取數(shù)據(jù)時(shí)間的差異性可能促進(jìn)了獨(dú)立研究之間異質(zhì)性的產(chǎn)生。在納入文獻(xiàn)時(shí)，調(diào)查是否采用了WHO/HAI是本研究中評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量以及最終是否采用該文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的重要衡量指標(biāo)。WHO/HAI方法是WHO聯(lián)合國際健康行動(dòng)機(jī)構(gòu)于2001年為藥品價(jià)格和可及性計(jì)劃建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化方法，2008年發(fā)行了WHO/HAI調(diào)查方法手冊第2版。由于本研究納入文獻(xiàn)均采用了WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)方法，因此不同研究者對(duì)結(jié)果的評(píng)價(jià)可能不是造成研究間異質(zhì)性的主要原因。而由于廣東省、陜西省、江蘇省、浙江省明確發(fā)布基本藥物配備比例的通知時(shí)間分別是2012、2013、2014、2016年，可知省域之間政策推行力度和時(shí)間節(jié)點(diǎn)具有差異性，因此可能從地域和時(shí)間方面造成了研究的異質(zhì)性，本研究中Meta回歸分析也表明地域和時(shí)間是促成異質(zhì)性產(chǎn)生的主要因素。

當(dāng)前，基本藥物制度已確定為“十三五”規(guī)劃和“健康中國2030”規(guī)劃中醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的一項(xiàng)重要舉措，而目前相關(guān)的實(shí)證研究數(shù)量還不多，許多省市地區(qū)未見發(fā)表相關(guān)報(bào)道。可以預(yù)見，更多地區(qū)的基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀的實(shí)證調(diào)研還需要進(jìn)一步開展，目前基本藥物可及性不夠高的地域需要開展更多的實(shí)證研究，以輔助評(píng)價(jià)基本藥物制度的推進(jìn)，從而將推動(dòng)我國基本藥物制度不斷完善。

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（收稿日期：2018-01-11 修回日期：2018-05-20）

（編輯：劉明偉）