兒童廣州管圓線蟲病一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

凌業(yè)生　李秋穎　陳嘉杰　紀(jì)經(jīng)智　陳奮華

【摘要】目的探討兒童廣州管圓線蟲病的臨床特征，加深對該病的認(rèn)識，避免誤診。方法對1例廣州管圓線蟲病患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并以“廣州管圓線蟲病/angiostrongyliasis cantonensis”為檢索詞在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺及PubMed收集并分析相關(guān)文獻(xiàn)作復(fù)習(xí)討論。結(jié)果該例患兒以反復(fù)頭痛伴發(fā)熱、多次查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞增多為主要特點，使用抗生素期間熱退、頭痛緩解，但易激惹、攻擊行為明顯，腦脊液白細(xì)胞及蛋白仍偏高，不能用細(xì)菌性腦膜炎來解釋。結(jié)合腦脊液邁格吉染色提示嗜酸性粒細(xì)胞增高，將腦脊液送檢行廣州管圓線蟲特異性檢查后，確診為廣州管圓線蟲所致兒童嗜酸性粒細(xì)胞增多性腦膜炎。停用抗生素并使用阿苯達(dá)唑驅(qū)蟲、醋酸潑尼松后病情得以改善。分析文獻(xiàn)顯示該病易被誤診，部分病例死亡后經(jīng)尸檢才確診，及早確診后采用驅(qū)蟲治療可獲良好效果。結(jié)論廣州管圓線蟲病相對少見，可引起嗜酸性粒細(xì)胞增多性腦膜腦炎或腦膜炎，完善頭顱MRI、腦脊液廣州管圓線蟲特異性抗體及分子基因測序有助于診斷，阿苯達(dá)唑輔以小劑量糖皮質(zhì)激素對本病有良好療效。

【關(guān)鍵詞】廣州管圓線蟲??；臨床特征；診斷和治療

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of one child diagnosed with angiostrongyliasis cantonensis to deepen the understanding of this disease and avoid the misdiagnosis MethodsClinical data of one child with angiostrongyliasis cantonensis were retrospectively analyzed Literature review was performed using the keywords of angiostrongyliasis cantonensis in both English and Chinese from the CNKI， Wanfang database and PubMed ResultsThe child mainly presented with recurrent headache accompanied with fever Eosinophilia was noted through repeated routine blood tests The symptoms of headache and fever were mitigated after administration of antibiotics， whereas the patient was easily irritable and tended to display aggressive behaviors The levels of the white blood cells and protein in the cerebrospinal fluid were relatively high， which could not be explained by bacterial meningitis MGG staining of the cerebrospinal fluid prompted the signs of eosinophilia The cerebrospinal fluid was prepared for the specific examination of angiostrongylus cantonensis The child was eventually diagnosed with eosinophilic meningitis caused by angiostrongyliasis cantonensis Relevant symptoms were alleviated after terminating usage of antibiotics， administration of albendazole to expel intestinal parasites and use of prednisone Literature analysis demonstrated that it was likely to make a misdiagnosis of angiostrongyliasis cantonensis The diagnosis of angiostrongyliasis cantonensis was confirmed even after autopsy in certain cases Effective measures should be taken to expel intestinal parasites after the diagnosis was validated ConclusionAngiostrongyliasis cantonensis is relatively rare in clinical practice It can cause eosinophilic meningitis or meningitis Comprehensive cranial MRI， specific antibody detection and molecular gene sequencing of the cerebrospinal fluid contribute to accurate diagnosis Albendazole combined with a low dosage of glucocorticoid achieves high clinical efficacy in the treatment of angiostrongyliasis cantonensis

【Key words】Angiostrongyliasis cantonensis； Clinical characteristics； Diagnosis and treatment

廣州管圓線蟲病是一種人畜共患的寄生蟲病，人多因進(jìn)食了含有廣州管圓線蟲幼蟲的生或半生的螺肉而感染。本病是一種幼蟲移行癥，能引起多個臟器損傷，最嚴(yán)重的是幼蟲侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起嗜酸性粒細(xì)胞增多性腦膜腦炎或腦膜炎[1]。本病發(fā)病率不詳，在中國各地多數(shù)呈散在分布，亦有群體暴發(fā)流行的報道。流行區(qū)集中在東南亞和太平洋島嶼國家，全世界已有成千上萬的病例被診斷，以成人病例居多，兒童病例相對少見[2]。本文對1例廣州管圓線蟲病患兒的臨床資料進(jìn)行分析并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以探討該病的臨床特點，加深認(rèn)識，避免誤診。

對象與方法

一、1例廣州管圓線蟲病患兒的資料收集

我科于2017年7月4日診治1例以“反復(fù)頭痛伴發(fā)熱1個月，加重2 d”為主訴的患兒，經(jīng)頭顱MRI、腦脊液廣州管圓線蟲特異性抗體及分子基因測序明確診斷?；仡櫺苑治銎洳∈贰Ⅲw格檢查及入院后的實驗室及輔助檢查。

二、文獻(xiàn)檢索

以“廣州管圓線蟲病/angiostrongyliasis cantonensis”為檢索詞對以下數(shù)據(jù)庫截至2017年10月收錄的論文進(jìn)行檢索：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺及PubMed，收集并分析相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)中病例的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。

結(jié)果

一、1例廣州管圓線蟲病患兒的臨床資料

1一般情況

患兒男，6歲，因反復(fù)頭痛伴發(fā)熱1個月，加重2 d 于2017年7月4日收入我科?；純撼始毙云鸩?，無明顯誘因出現(xiàn)頭部隱痛、頸部活動受限，伴低熱，偶有咳嗽，易激惹、有攻擊行為。曾于外院就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞1079×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞371%，ESR 34 mm/h，胸部X線片示左上肺可見強(qiáng)化結(jié)節(jié)，肺炎支原體抗體滴度1∶[KG-*2]80，血清腦囊蟲及包蟲抗體陽性，予抗感染等治療后患兒頭痛、發(fā)熱仍有反復(fù)。既往史：平素體質(zhì)一般，有“葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏”，余無特殊。個人史：否認(rèn)有生吃、喝生水習(xí)慣，否認(rèn)螺肉、蝸牛進(jìn)食史。家族史無特殊。體格檢查：體質(zhì)量18 kg，營養(yǎng)中等，神志清晰，反應(yīng)可；軀干可見少量散在紅色丘疹，無瘙癢，

全身皮膚黏膜無蒼黃、出血點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大；咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度，無化膿；頸稍抵抗，心、肺、腹無異常；四肢肌張力正常，雙側(cè)巴賓斯基征、克氏征均陰性。入院診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

2實驗室及輔助檢查

入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞1224×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值934×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值174×109/L。血清降鈣素原小于002 ng/ml，CRP 02 mg/L，ESR 12 mm/h。血涂片、肝功能、血液生化、心肌酶譜、凝血功能、術(shù)前篩查8項、尿常規(guī)、大便常規(guī)均未見異常。真菌D葡聚糖、結(jié)核TSPOT均陰性。胸部X線片：雙肺紋理稍增多。腦脊液壓力大于320 mm H2O（1 mm H2O=0098 kPa）；腦脊液常規(guī)：無色透明，微渾，球蛋白定性（+[KG-*4]），薄膜無，白細(xì)胞數(shù)1 514×106/L，中性粒細(xì)胞50%；腦脊液生化：蛋白103 g/L，糖146 mmol/L，氯1188 mmol/L；腦脊液涂片及培養(yǎng)均未見一般細(xì)菌、真菌、厭氧菌、結(jié)核桿菌；腦脊液單純皰疹病毒抗體、自身免疫性腦炎抗體均陰性。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)：①考慮腦膜炎；②頭顱磁共振血管成像（MRA）、磁共振靜脈成像（MRV）未見明顯異常（圖1A、B）。腦電圖：慢波活動增多，界限性腦電圖。7月21日回報血清腦囊蟲抗體陽性。骨髓涂片提示反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多骨髓象。根據(jù)患兒頭痛、發(fā)熱，頸抵抗，腦脊液檢查及頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷細(xì)菌性腦膜炎。

3治療及轉(zhuǎn)歸

入院后予20%甘露醇脫水降顱壓，先后予美羅培南（美平）、萬古霉素（穩(wěn)可信）抗感染，患兒熱退、頭痛緩解，仍易激惹，多次查血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)偏高，腦脊液白細(xì)胞及蛋白偏高，遂改用頭孢曲松鈉（羅氏芬）抗感染。期間行腦脊液常規(guī)復(fù)查同時送細(xì)胞學(xué)邁格吉染色，顯示腦脊液嗜酸細(xì)胞比例多次增高（>60%），提示嗜酸細(xì)胞性腦膜炎，結(jié)合外周血嗜酸細(xì)胞增高，高度懷疑廣州管圓線蟲感染。8月1日回報送檢腦脊液及血清中廣州管圓線蟲抗體陽性；分子基因檢測提示腦脊液廣州管圓線蟲特異序列數(shù)758，置信度高。廣州管圓線蟲病診斷明確，眼科檢查未見異常，遂于8月2日起停用抗生素，予口服阿苯達(dá)唑02 g、2次/日驅(qū)蟲，同時予醋酸潑尼松（強(qiáng)的松）5 mg、2次/日預(yù)防蟲體死亡后裂解產(chǎn)物引起機(jī)體過敏反應(yīng)。經(jīng)上述藥物治療2周，患兒無頭痛、發(fā)熱，情緒激惹消失，檢查合作。復(fù)查腦脊液及血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常（表1），9月20日復(fù)查頭顱MRI增強(qiáng)掃描提示左側(cè)小腦幕腦膜可見小片狀強(qiáng)化，較前減輕，原右枕部腦膜強(qiáng)化基本消失（圖1C、D）。

二、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索CNKI及萬方數(shù)據(jù)庫中廣州管圓線蟲病相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，國內(nèi)報道的病例多為成人，兒童病例較少，收集到有較詳細(xì)臨床資料的僅有7例（表2）。檢索PubMed中廣州管圓線蟲病相關(guān)文獻(xiàn)共526篇，本病與兒童相關(guān)英文文獻(xiàn)共67篇，涉及兒童廣州管圓線蟲感染的病例個案報道有14篇，該部分將于討論處作分析。

討論

廣州管圓線蟲病是一種寄生蟲傳染病，其流行病學(xué)特征是近期（通常為1個月內(nèi)）有生食或半生食廣州管圓線蟲的中間宿主（如福壽螺、褐云瑪瑙螺、蛞蝓等軟體動物）或者轉(zhuǎn)續(xù)宿主（如淡水蝦、蟹、魚、蛙等）史，或有廣州管圓線蟲的中間宿主、轉(zhuǎn)續(xù)宿主接觸史。本例患兒無螺肉、蝸牛進(jìn)食史，亦無生吃、喝生水習(xí)慣，缺乏明確的流行病學(xué)史。其余復(fù)習(xí)國內(nèi)文獻(xiàn)的7例患兒有明確流行病學(xué)史的僅3例。國外有兒童個案報道也缺乏明確接觸和進(jìn)食軟體動物病史，但也有不排除進(jìn)食被中間宿主污染的菜蔬等食物[911]。相對于成人而言，兒童病例更不具備明確的流行病學(xué)史。

廣州管圓線蟲病一般起病較急，以疼痛特別是劇烈頭痛等為突出表現(xiàn)，可有神經(jīng)根痛、痛覺過敏等癥狀，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。體格檢查有頸部抵抗甚至頸項強(qiáng)直等腦膜刺激征。8例患兒均有發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，Sawanyawisuth等[12]對泰國19例15歲以下嗜酸性腦膜炎患兒進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兒童廣州管圓線蟲引起的嗜酸性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與成人不同。發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝腫大、頸部僵硬和腦神經(jīng)麻痹在兒童中比成人更常見。本例患兒除了發(fā)熱、頭痛外還有易激惹、攻擊行為等異常。這些行為異常表現(xiàn)未在國內(nèi)文獻(xiàn)的7例中提及，具體發(fā)病機(jī)制不詳，但Luo等[13]在動物模型上發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元凋亡是廣州管圓線蟲致嚙齒動物行為障礙的病理基礎(chǔ)。有研究者認(rèn)為廣州管圓線蟲幼蟲入侵宿主造成損傷的機(jī)制與多種因素有關(guān)，除幼蟲移行引起組織機(jī)械性損傷、蟲體占位導(dǎo)致組織擠壓損傷及顱內(nèi)高壓、蟲體分泌的代謝物質(zhì)或死亡蟲體釋放的物質(zhì)對神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用外，機(jī)體對蟲體的防御、殺傷所致的免疫紊亂亦參與其中[14]。

廣州管圓線蟲感染時血常規(guī)檢查可有嗜酸性粒細(xì)胞的百分比和（或）絕對值增高；腦脊液檢查可有腦脊液壓力增高、嗜酸性粒細(xì)胞增多。本例患兒入院時查外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)增高，腦脊液白細(xì)胞總數(shù)大于1 000×106/L、分類以中性粒細(xì)胞為主，是細(xì)菌性腦膜炎的重要診斷依據(jù)[15]?；純阂约?xì)菌性腦膜炎接受規(guī)范抗細(xì)菌感染治療后，腦脊液白細(xì)胞總數(shù)仍偏高，不能用細(xì)菌性腦膜炎解釋。多次查血常規(guī)仍提示嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)偏高，腦脊液改用邁格吉染色后細(xì)胞學(xué)分類顯示嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯增高。國內(nèi)文獻(xiàn)的7例中有4例血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，4例腦脊液壓力增高，6例腦脊液白細(xì)胞計數(shù)可達(dá)數(shù)十至上千，3例見嗜酸性粒細(xì)胞比例增高。國外的兒童病例報道亦有外周血及腦脊液嗜酸性粒細(xì)胞比例增高的特點[911]。腦脊液嗜酸性粒細(xì)胞比例增高比外周血更具有特異性。

從腦脊液中或眼內(nèi)等部位找到幼蟲或發(fā)育期成蟲可確診，但一般檢出率不高[1]。本例及國內(nèi)文獻(xiàn)的7例患兒中共有5例發(fā)現(xiàn)蟲體，依靠尸檢發(fā)現(xiàn)蟲體占3例，眼內(nèi)找到蟲體1例。由于確定性診斷是不敏感的，因此實驗室診斷廣州管圓線蟲病依賴于血清學(xué)技術(shù)，現(xiàn)代抗體檢測方法集中在針對蟲體的29 kDa和31 kDa蛋白質(zhì)的抗體上。血清寄生蟲抗體檢查可出現(xiàn)假陽性，血清中存在交叉反應(yīng)性抗體[16]。本例患兒在外院和中山大學(xué)寄生蟲教研室血清寄生蟲常規(guī)檢查提示腦囊蟲和包蟲抗體陽性，但是患兒缺乏腦囊蟲和包蟲的流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)，考慮為結(jié)果假陽性?？乖瓩z測可能比抗體檢測更可靠，但是無法被用于臨床診斷用途。目前已經(jīng)開發(fā)了使用對廣州管圓線蟲特異性DNA序列PCR擴(kuò)增的診斷[17]。本例患兒正是結(jié)合腦脊液中廣州管圓線蟲抗體、分子基因測序陽性結(jié)果，臨床診斷為廣州管圓線蟲病。另外，廣州管圓線蟲因為少見，故不作為常規(guī)寄生蟲檢查項目，容易誤診和漏診。

廣州管圓線蟲病是嗜酸性腦膜炎的最常見病因，但需與神經(jīng)顎口線蟲病、神經(jīng)性囊蟲病、腦橋肺吸蟲病、弓形蟲病、結(jié)核性腦膜炎和隱球菌腦膜炎等其他病因所致的嗜酸性腦膜炎相鑒別[18]。

目前我國應(yīng)用較廣泛的廣州管圓線蟲病治療方法是阿苯達(dá)唑聯(lián)合地塞米松[19]。阿苯達(dá)唑推薦用量為20 mg/（kg·d），若體質(zhì)量超過60 kg者按60 kg計算，分3次服用，連服7～10 d[20]。有報道示阿苯達(dá)唑可導(dǎo)致急性肝損害，臨床應(yīng)用時需注意監(jiān)測肝功能，合理調(diào)整阿苯達(dá)唑劑量，必要時予護(hù)肝對癥處理[21]。本例患兒口服阿苯達(dá)唑輔以小劑量潑尼松治療2周，復(fù)查血常規(guī)、腦脊液常規(guī)及生化、腦脊液壓力均恢復(fù)正常，頭顱MRI較前好轉(zhuǎn)，療效確切，定時監(jiān)測肝功能均未見異常，安全性良好。另外國內(nèi)文獻(xiàn)報道的2例患兒使用阿苯達(dá)唑聯(lián)合地塞米松（后改潑尼松）治療，病情亦好轉(zhuǎn)或痊愈。

需要警惕的是，國內(nèi)文獻(xiàn)中3例死亡病例死因均為呼吸衰竭，尸解均可發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)蟲體栓塞。故廣州管圓線蟲病診治上應(yīng)同時重視肺部情況，及時完善胸部X線及CT檢查排查有無肺部受累。若有蟲體肺栓塞情況可請介入血管科、心胸外科協(xié)助治療。

總之，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例，若存在血常規(guī)和（或）腦脊液細(xì)胞學(xué)提示嗜酸性粒細(xì)胞增多情況，應(yīng)注意排查有無寄生蟲感染尤其是廣州管圓線蟲病。廣州管圓線蟲病的診斷不僅要重視流行病學(xué)史，結(jié)合臨床特征和特殊的實驗室檢查尤為重要。嗜酸性腦膜炎要注意完善頭顱MRI、腦脊液廣州管圓線蟲特異性抗體和（或）分子基因測序，有助于診斷廣州管圓線蟲病。阿苯達(dá)唑輔以小劑量糖皮質(zhì)激素對本病有良好療效。

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（收稿日期：20171108）

（本文編輯：洪悅民）