膝骨性關(guān)節(jié)炎病變因素與小針刀療法療效的相關(guān)性

鄧迎杰 馬雷 張凱 方銳 艾力江·阿斯拉 劉振峰

摘要 目的：評價小針刀療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效和不同病變因素與療效的相關(guān)性。方法：選取2011年1月至2011年9月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者200例，所有患者均對病變程度進(jìn)行評價后并采用小針刀進(jìn)行治療，治療結(jié)束后4周、8周對比療效，將不同病變特征與治療結(jié)果行Logistic回歸分析。結(jié)果：脫落及失訪病例5例，余195例患者均得到隨訪。針刀治療后4周、8周總有效率分別為95.2%、96.1%，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;影像學(xué)分級、間室病變個數(shù)、病程長短、體重、關(guān)節(jié)畸形程度等屬影響療效的獨立危險因素。結(jié)論：小針刀療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效肯定，但應(yīng)根據(jù)患者的病變程度，合理選擇治療方法，從而為患者制定個性化的針刀治療措施。

關(guān)鍵詞 膝關(guān)節(jié);骨性關(guān)節(jié)炎;小針刀;相關(guān)性

Correlation Analysis between Different Disease Factors of Knee Osteoarthritis and Efficacy

of the Small Needle Knife Therapy

Deng Yingjie， Ma Lei， Zhang Kai， Fang Rui， Ai Lijiang， Liu Zhenfeng

（Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， China）

Abstract Objective：To verify the clinical efficacy of small needle knife therapy in the treatment of knee osteoarthritis， and to analyze the correlation between different pathological factors and efficacy. Methods：A total of 200 cases of patients with knee osteoarthritis who were admitted and treated in our hospital from January 2011 to September 2011 were selected. All the patients were evaluated for the degree of pathological changes and treated by small needle knife therapy. The curative effect was compared four weeks and eight weeks after treatment. The logistic regression analysis was conducted for different pathological characteristics and treatment results. Results：There were 5 cases of shedding and loss to follow-up. The other 195 patients were followed up after the small needle knife treatment. The total effective rates were 95.2% and 96.1% four weeks and eight weeks after treatment， which was statistical significant when compared with before treatment （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that the radiographic classification， number of interventricular lesions， course of disease， weight， joint deformity were the independent risk factors that affected clinical efficacy， namely the above factors were becoming worse， and the clinical efficacy became invalid. Conclusion：Small needle knife therapy in the treatment of knee osteoarthritis has certain efficacy， but proper treatment should be selected based on the severity of each patient， so as to develop personalized needle knife therapy for patients.

Key Words Knee; Osteoarthritis; Small needle knife; Correlation analysis

中圖分類號：R245;R684文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.03.043

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）即膝增生性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病等，是以關(guān)節(jié)面軟骨的磨損、破壞為主的退行性關(guān)節(jié)病，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)腫痛、變形、僵硬、活動受限、運(yùn)動時有摩擦響聲為特點，好發(fā)于中老年人，為老齡性病患[1]。長期以來，中醫(yī)藥療法在治療本病的過程中積累了豐富的臨床經(jīng)驗[2-4]。小針刀療法作為一種簡便易行、療效可靠的治療方法已在臨床應(yīng)用多年，也已被廣大患者所認(rèn)可和接受[5-6]。但在臨床治療中，臨床醫(yī)師往往未能充分考慮患者本身的病變特征，如患者的年齡、體重、性別、病程長短、痛點個數(shù)、間室病變情況、影像學(xué)改變及關(guān)節(jié)畸形程度等因素與療效之間的關(guān)系[7]，不加甄別地使用該療法治療疾病，使得其臨床療效難以充分體現(xiàn)。我們從2010年11月至2013年7月運(yùn)用針刀療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者200例，并以患者不同病變特點為觀察點，探討其與小針刀療法療效的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2011年9月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者200例。男65例，年齡48～72歲，平均年齡（65.2±8.3）歲;女135例，年齡42～84歲，平均病程（74.4±7.8）歲;雙膝發(fā)病71例，左膝發(fā)病76例，右膝發(fā)病53例，合計271膝，雙膝發(fā)病者我們以癥狀重者為觀察對象，故觀察樣本量200膝;病程3個月至20年，平均病程（8.3±2.7）年;體重50～80 kg，平均體重（70.4±7.8）kg。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[8]及膝關(guān)節(jié)影像學(xué)Kellgren-Lawrence的分級標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn);2）年齡40～75歲;3）符合膝關(guān)節(jié)X線Kellgren-Lawrence分級為Ⅰ～Ⅳ級;4）病程大于1個月;5）了解試驗?zāi)康牟⑼馀浜媳局委煼桨刚摺?/p>

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;2）不愿接受膝關(guān)節(jié)有創(chuàng)治療者;3）并發(fā)其他疾病影響到關(guān)節(jié)者，如銀屑病、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等;4）炎性關(guān)節(jié)病患者，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎者;5）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者;6）長期服用其他治療膝骨性關(guān)節(jié)炎藥物，處于藥物效應(yīng)期內(nèi)，未能洗脫者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）治療過程中，不能耐受治療要求調(diào)整治療方案者;2）自動退出本實驗研究者;3）至末次隨訪，未能按實驗研究方案完成隨訪者;4）依從性差，難以對治療的有效性和安全性作出確切評價者。

1.6 患膝病變因素特征分類 1）影像學(xué)分級：根據(jù)Kellgren-Lawrence的分級標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)表現(xiàn)正常者21膝，Ⅰ級改變32膝，Ⅱ級者54膝，Ⅲ級者49膝，Ⅳ級者44膝。2）間室病變個數(shù)：單間室病變者45膝，雙間室病變者72膝，三間室病變者83膝。3）關(guān)節(jié)畸形程度：內(nèi)/外翻及屈曲攣縮≤5°者100膝、5°≤內(nèi)/外翻及屈曲攣縮≤10°者51膝，10°≤內(nèi)/外翻及屈曲攣縮≤15°者49膝。4）痛點個數(shù)：痛點為6個者17膝，5個者30膝，4個者44膝，3個者40膝，2個者22膝，1個者47膝。

1.7 病變因素的量化標(biāo)準(zhǔn) 為利于統(tǒng)計分析，對患者本身病變特征，包括年齡、性別、體重、病程、影像學(xué)分級、間室病變個數(shù)、痛點個數(shù)、關(guān)節(jié)畸形程度、療效等因素進(jìn)行分類并賦分。見表1。

表1 可能影響療效因素的量化

1.8 治療方法 納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者200例，均行針刀治療。對于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病者，選擇癥狀較重一側(cè)進(jìn)行干預(yù)治療。方法如下：1）患者取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲至70°～80°，患足平放于治療床上;2）參考X線片，結(jié)合患者不同特點，選擇痛點1～6個;3）常規(guī)消毒鋪巾，以利多卡因+生理鹽水1∶1稀釋后局部注射1～2 mL麻醉，以膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點（骨質(zhì)增生或骨刺）作為治療重點，刀口垂直于骨刺的垂直軸，刀體與皮膚表面以垂直進(jìn)入，經(jīng)過皮下組織到達(dá)骨面，于骨刺的尖部行切開順行剝離或鏟削;膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)病變行針刀治療時，刀口與患肢縱軸平行，切割或松解側(cè)副韌帶1～2刀，術(shù)后敷料壓迫止血，以創(chuàng)口敷料貼覆蓋針眼。每周1次，根據(jù)患者病情，行針刀術(shù)治療1～2次。治療完成后第4、8周行療效比較。

1.9 觀察指標(biāo) 1）參照膝關(guān)節(jié)Lysholm評分要求[10]，于治療前、治療結(jié)束后第4周、第8周行膝關(guān)節(jié)功能評分，觀察治療前后患者膝關(guān)節(jié)功能變化情況;2）觀察不同年齡、體重、性別、病程、痛點個數(shù)、間室病變個數(shù)、影像學(xué)分級、關(guān)節(jié)畸形程度等因素對療效的影響。

1.10 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[11]療效評定標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為臨床控制、顯效、有效、無效4級。為利于統(tǒng)計學(xué)分析，將臨床控制、顯效、有效劃分為有效。

1.11 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，不同病變因素組間比較使用秩和檢驗，等級資料的對比采用Wilcoxon秩和檢驗，不同樣本間兩兩比較采用Kruskal-wallis檢驗，采用Logistic回歸方程作影響療效因素的多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察 治療結(jié)束后4周，2例失訪，3例改換治療方案，有1例為男性，余4例均為女性，剩余195例，治療后4周、8周的臨床顯效率分別為89.2%、88.1%，總有效率分別為95.2%、96.1%，治療后4周、8周療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 患者一般資料與療效比較 患者性別、年齡因素與療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;體重、病程因素與療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 患者性別、年齡、體重、病程與療效[例（%）]

2.3 不同病變特征與療效比較 患者關(guān)節(jié)痛點個數(shù)、間室病變個數(shù)等因素與療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;影像學(xué)分級、關(guān)節(jié)畸形程度等因素與療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 不同病變因素與療效之間的Logistic回歸分析 患者膝關(guān)節(jié)痛點個數(shù)、年齡等為療效的獨立保護(hù)因素，患者體重、病程、膝關(guān)節(jié)影像學(xué)分級、間室病變個數(shù)、關(guān)節(jié)畸形程度等為療效的獨立危險因素。見表4。

3 討論

近年來，小針刀療法作為中西醫(yī)結(jié)合治療骨傷科疾病的有效治療方法之一，已被廣泛的應(yīng)用于臨床治療中[12]。針刀治療的適應(yīng)證較廣泛，治療機(jī)制大多是以軟組織松解為主[13]。在實際工作中，臨床醫(yī)師則往往僅以疼痛的位置及變化作為關(guān)注點，而忽略了病變部位本身的解剖特征、疾病個體特點、病變程度等因素與臨床療效的相關(guān)性，使得針刀療法治療疾病的臨床療效不能準(zhǔn)確體現(xiàn)。本組資料以膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為觀察對象，運(yùn)用二元Logistic多因素回歸分析的方法，結(jié)合患者膝關(guān)節(jié)影像學(xué)分級情況、病變間室個數(shù)、關(guān)節(jié)畸形程度等臨床特點，并納入年齡、性別、體重、病程等療效影響因素進(jìn)行分析，以探討上述因素與小針刀療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效之間的關(guān)系。

表3 患者痛點、間室、影像學(xué)分級、關(guān)節(jié)畸形程度

與療效[例（%）]

表4 不同病變因素與療效的Logistic回歸分析

本研究結(jié)果表明，膝關(guān)節(jié)痛點個數(shù)、年齡為療效的獨立保護(hù)因素，即在其他特征不變時，痛點越少，療效越趨向于有效。由于痛點個數(shù)、年齡等因素往往與體重、病程、影像學(xué)分級及間室病變個數(shù)等因素存在相關(guān)性，因此，在其他因素不變的情況下，年齡越輕、痛點個數(shù)越少則療效越好;反之，則臨床療效越差。而患者體重、病程長短、膝關(guān)節(jié)影像學(xué)分級、間室病變個數(shù)、關(guān)節(jié)畸形程度則為療效的獨立危險因素，即以上因素中任意病變因素程度越重，往往提示預(yù)后不好。通過觀察，病程長的患者，同時可見病變間室個數(shù)多、關(guān)節(jié)畸形程度重并且影像學(xué)改變越嚴(yán)重。甚至由于疼痛，患者活動量急劇下降或致殘，而成為患者體重增長的原因之一。隨著病程的延長，體重的增加，膝關(guān)節(jié)病變間室越多、關(guān)節(jié)畸形程度越重，提示膝關(guān)節(jié)的病情越重，此時針刀治療的有效率也明顯下降，其中間室病變中又以內(nèi)側(cè)間室合并髕股間室及以上的3個間室均受累時療效最差。研究結(jié)果顯示，對于關(guān)節(jié)畸形程度而言，膝關(guān)節(jié)外翻畸形<10°、內(nèi)翻畸形<5°且不合并屈曲攣縮畸形者，如患者存在上述相應(yīng)程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，則提示存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的攣縮及黏連，從而使得膝關(guān)節(jié)周圍骨與軟組織生物力學(xué)關(guān)系發(fā)生變化;有針對性的對膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶的應(yīng)力集中點進(jìn)行松解及髂脛束處部分切斷和松解，可顯著改善局部生物力學(xué)關(guān)系，在疼痛明顯緩解同時，使得膝關(guān)節(jié)功能也得到一定的改善。如患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形程度超出上述范圍，則提示病變膝關(guān)節(jié)伴隨一定程度的內(nèi)、外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的過度攣縮或不穩(wěn)定，此時對攣縮及黏連結(jié)構(gòu)的松解則無益于病情的轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，針刀療法作為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的姑息治療方式之一，臨床醫(yī)師應(yīng)在治療過程中將各疾病影響因素相結(jié)合考慮，根據(jù)每位患者的膝關(guān)節(jié)病變程度與特點合理擬定方案并選擇應(yīng)用，從而為患者制定有針對性的、個性化的治療方案，在取得確切臨床療效的同時，進(jìn)一步提高患者的滿意度。

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