慢性心力衰竭中醫(yī)四診信息與患者生命質(zhì)量的相關(guān)性

韋葭蔚 黃幸 趙慧輝 王娟 王金平 李雪麗 曾紫凡 王偉

摘要 目的：探討慢性心力衰竭患者中醫(yī)四診信息與生命質(zhì)量的關(guān)系。方法：選取2013年9月至2014年12月325例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭患者，通過橫斷面調(diào)查研究，多中心收集患者基本信息及中醫(yī)四診信息，采用簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評價(jià)其生命質(zhì)量，運(yùn)用Spearman等級相關(guān)分析SF-36中生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)維度與出現(xiàn)頻率位于前15位的中醫(yī)癥狀及頻率大于40%的舌診及脈診之間的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果：位于前15位的中醫(yī)癥狀中呼吸困難、少氣懶言、神疲、氣短、食欲不振、乏力、下肢浮腫、失眠與SF-36一個(gè)或多個(gè)維度及總分呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），舌診結(jié)果與SF-36一個(gè)或多個(gè)維度及總分呈低相關(guān)（P<0.05），脈診結(jié)果與SF-36各維度及總分呈低相關(guān)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：慢性心力衰竭中醫(yī)四診信息與患者生命質(zhì)量具有相關(guān)性，其中呼吸困難、少氣懶言、神疲、氣短、食欲不振、乏力、下肢浮腫、失眠等8個(gè)癥狀與患者生命質(zhì)量存在顯著負(fù)相關(guān)，改善以上癥狀能提高患者生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭;中醫(yī)癥狀;舌診;脈診;生命質(zhì)量;SF-36;橫斷面調(diào)查;相關(guān)性

Correlation between Four Diagnosis Methods of Traditional Chinese Medicine and Quality

of Life of Patients with Chronic Heart Failure

Wei Jiawei1， Huang Xing2， Zhao Huihui1， Wang Juan1， Wang Jinping2， Li Xueli1， Zeng Zifan1， Wang Wei1

（1 School of Traditional Chinese Medicine， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China;

2 Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China）

Abstract Objective：To investigate correlation between four diagnosis methods of traditional Chinese medicine and quality of life of patients with chronic heart failure. Methods：Through the method of multi center cross-sectional study， the basic information and TCM diagnosis information of 325 patients met the inclusion criteria of chronic heart failure were collected from September 2013 to December 2014. A total of 36-item Short-Form Health Survey （SF-36） was used to evaluate the correlation between physiological function， physiological role， body pain， general health， vitality， social function， emotional function and mental health and TCM symptoms， which were listed on top 15 and tongue and pulse that frequency of which was greater than 40%. Results：In the symptoms in the top 15， dyspnea， shortage of qi， laziness to speak， fatigue， shortness of breath， loss of appetite， fatigue， edema of lower limbs， and insomnia were remarkably negatively correlated with one or more dimensions and total scores of SF-36 （P<0.05）; tongue inspection was lowly correlated with one or more dimensions and total scores of SF-36 （P<0.05）; pulse diagnosis was lowly correlated with dimensions and total scores of SF-36， without statistically significant difference （P>0.05）. Conclusion：The quality of life of patients with chronic heart failure was associated with four diagnostic information. And the 8 symptoms of dyspnea， shortage of qi， laziness to speak， fatigue， shortness of breath， loss of appetite， fatigue， edema of lower limbs， and insomnia have significant negative correlation with the quality of life of patients. Improvement of the above symptoms can greatly improve the quality of life of patients.

Key Words Chronic heart failure; Traditional Chinese syndrome; Tongue inspection; Pulse diagnosis; Quality of life; SF-36; Cross-sectional study; Correlation study

中圖分類號：R241.2;R541.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.03.051

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力以及體液潴留[1]。CHF患者預(yù)后不良，病死率高，5年生存率不足50%，即使在生存期間，患者也處于生命質(zhì)量十分低下的狀態(tài)[2]。生命質(zhì)量作為一個(gè)衡量健康狀況的綜合指標(biāo)，已被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外CHF患者的健康評價(jià)當(dāng)中[3]。然而CHF中醫(yī)四診信息與患者生命質(zhì)量的相關(guān)性研究尚不多見。美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究（Medical Outcomes Study，MOS）組開發(fā)的36條簡明健康狀況調(diào)查表（36-item Short-Form Health Survey，SF-36）是目前國際上評估慢性疾病患者進(jìn)行健康相關(guān)生命質(zhì)量最為常用的普適性量表[4]。本研究選用SF-36，探討CHF患者生命質(zhì)量與中醫(yī)四診信息的相關(guān)關(guān)系，為今后采用合理的有針對性的治療措施、有效提高患者生命質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月至2014年12月期間病例，在全國14家中醫(yī)醫(yī)院收集合格的CHF患者，包括：北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、河南省鄭州市中醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、湖北省武漢市中醫(yī)院、湖北省宜昌市中醫(yī)院、北京昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、北京懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、北京和平里醫(yī)院、北京通州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、北京宣武區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、北京昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、河南鄭州市中醫(yī)院。共計(jì)325例，其中男190例（58.46%），女135例（41.53%），男女比例為1.41∶1。平均年齡（67.33±8.65）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》（2007年）[3]，慢性心力衰竭中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年）[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡大于45歲且≤75歲;2）符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)且基礎(chǔ)心臟病為冠心?。氂泄谛牟〉脑\斷依據(jù)：經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí);或冠脈CT證實(shí);或既往有急性心肌梗死病史;或心電圖有病理性Q波;或有心電圖負(fù)荷試驗(yàn)及放射性核素檢查支持等）;3）心功能為Ⅱ～Ⅲ級;4）自愿參與調(diào)查且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）CHF合并嚴(yán)重瓣膜疾病、心包疾病、心肌病、先天性心臟病、急性心肌梗死（近4周內(nèi)）、心源性休克、急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常伴有血流動力學(xué)改變;2）合并肺心病、急慢性肺栓塞引起的肺動脈高壓、近半年內(nèi)腦卒中者;3）合并嚴(yán)重的肝功能不全（肝功能指標(biāo)值>正常值2倍）、腎功能不全（Ccr>20%，Scr>3 mg/dL或>265 μmol/L）、血液系統(tǒng)等原發(fā)病、惡性腫瘤、糖尿病;4）合并嚴(yán)重并發(fā)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病;5）目前并發(fā)感染：發(fā)熱;血象升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L，中性粒細(xì)胞>0.85;X線胸片提示有片狀陰影，具備以上3者之一即可排除;6）妊娠或哺乳期婦女;7）精神病、傳染病患者。凡符合上述7項(xiàng)中的1項(xiàng)者即排除。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）受試者因某種原因未完成試驗(yàn)而中途退出者，為脫落病例;2）受試者不符合本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，而被誤納入者，合并使用本試驗(yàn)所不容許合并使用的藥物者，作為剔除病例。

1.6 調(diào)查方法

調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)參與發(fā)放調(diào)查問卷的工作人員，明確調(diào)查目的、內(nèi)容和意義，統(tǒng)一和條目定義。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者發(fā)放問卷，當(dāng)天回收。患者若能自行填寫，則讓其自行填寫，如不能自行填寫，則由調(diào)查醫(yī)生詢問并代為填寫。本次共發(fā)放350份，回收326份，回收率為93.14%。剔除資料不完整者，實(shí)際用于分析的資料為325份，有效應(yīng)答率為92.86%。

1.7 調(diào)查內(nèi)容及指標(biāo)

一般情況調(diào)查表包括性別、年齡、診斷、中醫(yī)辨證診斷等方面內(nèi)容。生命質(zhì)量采用《簡明健康狀況調(diào)查問卷》（SF-36）中文版，對患者生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)維度進(jìn)行測評。SF-36的有關(guān)內(nèi)容按SF-36量表計(jì)分說明進(jìn)行評分，然后再標(biāo)準(zhǔn)化處理，每項(xiàng)目最低0分，最高100分?？偡譃楦鳁l目評分之和，滿分為145分。SF-36各維度及總分得分越高，所代表的功能損害越輕，生命質(zhì)量越高。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布者以（±s）描述，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān);偏態(tài)資料以M（Q1，Q3）描述，相關(guān)分析采用Spearman等級相關(guān)。相關(guān)關(guān)系密切程度按以下標(biāo)準(zhǔn)劃分：∣r∣<0.4為低度相關(guān);0.4<∣r∣<0.7為顯著性相關(guān);0.7<∣r∣<1為高度相關(guān)[6]。

2 結(jié)果

2.1 生命質(zhì)量得分

SF-36總分及8個(gè)維度受影響程度不均，其中總分受影響程度最小，生理職能受限最大。見表1。

2.2 中醫(yī)四診信息頻率及構(gòu)成比

對患者中醫(yī)癥狀出現(xiàn)頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示325例CHF患者中醫(yī)癥狀位于前15位的分別為乏力、氣短、胸悶、呼吸困難、神疲、少氣懶言、心悸、喘息、口唇發(fā)紺、食欲不振、失眠、下肢浮腫、腰膝酸軟、肢體困重、多夢，舌脈診中出現(xiàn)頻率大于40%者為舌質(zhì)紫黯、舌苔白、舌有瘀斑、舌苔少薄、舌胖大、舌質(zhì)紅、脈沉、脈無力、脈細(xì)。見表2。

表1 CHF患者SF-36總分及各維度得分情況

表2 325例CHF患者中醫(yī)四診信息分布情況

2.3 325例CHF患者中醫(yī)四診信息嚴(yán)重程度等級分布

分析325例CHF患者中出現(xiàn)頻率位于前15位的中醫(yī)癥狀嚴(yán)重程度分布后發(fā)現(xiàn)，各癥狀主要集中在很輕、輕度、中度3個(gè)等級中，呼吸困難、乏力、神疲、氣短、少氣懶言、胸悶、心悸等癥狀嚴(yán)重程度為重度的患者也較多，均占10%以上。出現(xiàn)頻率大于40%的舌診主要?jiǎng)t集中在很輕、輕度、中度等3個(gè)等級中，重度、重度的較少見，低于10%。見表3。

2.4 中醫(yī)四診信息與SF-36各維度及總分Spearman相關(guān)分析

2.4.1 出現(xiàn)頻率位于前15位的中醫(yī)癥狀與SF-36各維度Spearman相關(guān)分析 將出現(xiàn)頻率位于前15位的中醫(yī)癥狀與SF-36各維度進(jìn)行相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)中醫(yī)癥狀與SF-36均具有相關(guān)性，但關(guān)系密切程度不一。見表4。

2.4.2 中醫(yī)舌脈診與SF-36各維度及總分Spearman相關(guān)分析 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)舌診與SF-36各維度及總分具有負(fù)相關(guān)性，但均為低相關(guān)。脈診與SF-36各維度及總分相關(guān)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為兩者之間具有相關(guān)關(guān)系。見表5。

表3 325例CHF患者中醫(yī)四診信息嚴(yán)重程度等級分布情況

3 討論

近年來，國內(nèi)外已將心力衰竭患者的生命質(zhì)量作為評價(jià)其治療效果和臨床研究的終點(diǎn)[7]。SF-36作為簡明健康調(diào)查問卷，它從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)方面全面概括了被調(diào)查者的生命質(zhì)量。盡管CHF生命質(zhì)量相關(guān)影響因素的研究前期已有報(bào)道，但未見中醫(yī)四診信息與其的相關(guān)性研究[8]。任建歌等通過對186例心力衰竭住院患者中醫(yī)四診信息因子分析的研究得出心力衰竭患者的中醫(yī)病理因素多為氣虛、血瘀、痰飲，后期多兼見血虛、陰虛、陽虛，符合當(dāng)今醫(yī)家對心力衰竭病機(jī)的概述，即本虛標(biāo)實(shí)。說明中醫(yī)四診信息是研究病因病機(jī)的最原始資料。中醫(yī)證候要素在系統(tǒng)收集四診信息基礎(chǔ)上，根據(jù)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床經(jīng)驗(yàn)辨證而

表4 前15位中醫(yī)癥狀與SF-36量表各維度的Spearman相關(guān)分析（分）

注：表中數(shù)值為r，*P<0.05

表5 中醫(yī)舌脈診與SF-36量表各維度及總分Spearman相關(guān)分析（分）

注：表中數(shù)值為r，*P<0.05

來，對其分布規(guī)律的研究較多[9-11]，與CHF預(yù)后關(guān)系的研究也較多[12-14]，但均為間接研究，受辨證結(jié)果的影響較大。我們直接從中醫(yī)四診信息出發(fā)，研究CHF患者生命質(zhì)量現(xiàn)狀及中醫(yī)四診信息分布，并探討兩者之間的相關(guān)性。

研究結(jié)果顯示，CHF患者整體生命質(zhì)量較差，生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)維度得分均低于一般正常人群[15]。說明慢性心力衰竭對患者生命質(zhì)量的影響不容忽視，應(yīng)采取有效措施提高CHF患者生命質(zhì)量。研究結(jié)果亦顯示，乏力、氣短、胸悶、呼吸困難、神疲、少氣懶言、心悸、喘息、口唇發(fā)紺、食欲不振、失眠、下肢浮腫、腰膝酸軟、肢體困重、多夢等癥狀列于總頻次分布的前15位，且嚴(yán)重程度主要為中度以下。說明以上癥狀對較多患者造成影響，是CHF患者的主要癥狀，對以上癥狀進(jìn)行干預(yù)，更容易達(dá)到癥狀改善的效果。

相關(guān)分析結(jié)果顯示，相關(guān)分析為顯著負(fù)相關(guān)的癥狀主要集中在呼吸困難、少氣懶言、神疲、氣短、食欲不振、乏力、下肢浮腫、失眠等8個(gè)癥狀中。具體為呼吸困難、少氣懶言、神疲、氣短、食欲不振、乏力與SF-36生理機(jī)能得分呈顯著負(fù)相關(guān);神疲、乏力與生理職能得分呈顯著負(fù)相關(guān);少氣懶言、神疲、氣短、乏力與社會功能得分呈顯著負(fù)相關(guān);呼吸困難、少氣懶言與情感職能得分呈顯著負(fù)相關(guān);呼吸困難、氣短與精神健康積分呈顯著負(fù)相關(guān);呼吸困難、少氣懶言、神疲、氣短、食欲不振、乏力、下肢浮腫、失眠與SF-36總分呈顯著負(fù)相關(guān)，即以上癥狀越嚴(yán)重則相應(yīng)SF-36維度和（或）總分受損越嚴(yán)重，因此改善以上癥狀將能極大提高CHF患者生命質(zhì)量。而舌診與SF-36各維度及總分的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)兩者之間多呈低相關(guān)，脈診與之多為無相關(guān)，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，針對中醫(yī)四診信息來改善患者生命質(zhì)量時(shí)應(yīng)將重點(diǎn)放在中醫(yī)癥狀中，舌診次之，脈診最后。從中醫(yī)角度出發(fā)，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)治療可改善慢性心力衰竭患者臨床癥狀和生命質(zhì)量，維持心功能，減少再住院率[16]。因此，研究中醫(yī)四診信息對中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭及提高患者生命質(zhì)量意義重大。

綜上所述，慢性心力衰竭中醫(yī)四診信息與患者生命質(zhì)量之間存在一定的相關(guān)性，其中中醫(yī)癥狀與其相關(guān)程度顯著。這為今后從中醫(yī)角度有針對性提高患者生命質(zhì)量提供參考依據(jù)。當(dāng)然，由于本研究樣本含量不大，因此要明確兩者關(guān)系密切程度大小還需進(jìn)行多次重復(fù)以及更大樣本研究來加以佐證。

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