敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中的應(yīng)用研究

薛婷

摘 要：敘事醫(yī)學(xué)源于文學(xué)敘事在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，文章論述敘事醫(yī)學(xué)的起源、發(fā)展，分析評價我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀，并提出通過開展敘事醫(yī)學(xué)教育，從課程設(shè)置、教學(xué)設(shè)計、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)評估中逐步有序地滲透醫(yī)學(xué)人文的教育理念，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生深入探索患者的內(nèi)心體驗，通過人文關(guān)懷實踐活動，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的人文素質(zhì)，加快我國醫(yī)學(xué)教育的變革，重塑現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文精神。

關(guān)鍵詞：敘事醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式；人文素質(zhì)；醫(yī)學(xué)教育改革

中圖分類號：C961 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：2096-000X（2018）05-0050-03

Abstract： Narrative medicine originated from the application of literature in medicine. The research discusses the origin and development of narrative medicine， analyzes the current situation of the training model of medical students and presents a medical education reform with the concepts of narrative medicine， ranging from curriculum to assessment system， which aims at guiding the students to experience the inner world of patients， cultivating the qualities of humanities and accelerating the reform of medical education to build the modern spirit of medical humanities.

Keywords： narrative medicine； training model of medical students； qualities of humanities； medical education reform

《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》指出，提高學(xué)生綜合素質(zhì)的重要途徑是切實有效地加強(qiáng)安全教育、生命教育、國防教育和可持續(xù)發(fā)展教育。根據(jù)《綱要》要求，在我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中，培養(yǎng)促進(jìn)人類健康的醫(yī)學(xué)工作者已成為高等醫(yī)學(xué)教育的根本宗旨。這就在很大程度上對高等醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求，醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的養(yǎng)成與醫(yī)學(xué)專業(yè)知識技能和科學(xué)精神的培養(yǎng)必須等量齊觀，即在醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)中必須明確醫(yī)學(xué)人文教育的定位，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生從生物、心理和社會因素多角度去考量病人和處理疾病的能力。其實，早在20世紀(jì)80年代， 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文社會學(xué)教育就成為了美國醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育委員會（CME）及英國醫(yī)學(xué)委員會（GMC）為當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育制定的新規(guī)定和新標(biāo)準(zhǔn)。此外，2002年國際醫(yī)學(xué)教育研究所（IIME）在《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》（GMER）中提出了醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的七種核心能力， 其中有四項與醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)緊密相關(guān)。近年來， 隨著醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)規(guī)模和層次的不斷提升，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文教育在我國出臺的一系列規(guī)范制度中都被提升到了一個全新的高度，醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)要求也更加規(guī)范、具體。

一、敘事醫(yī)學(xué)理念及其研究現(xiàn)狀

受結(jié)構(gòu)主義和俄國形式主義雙重影響，1969年托多羅夫（T.Todorov）在《〈十日談〉語法》中正式提出“敘事學(xué)”一詞，這種研究思路深受索緒爾結(jié)構(gòu)主義語言共時性的影響，對敘事學(xué)的產(chǎn)生奠定了一定的基礎(chǔ)。美國哥倫比亞大學(xué)教授麗塔·卡倫在臨床醫(yī)學(xué)、文學(xué)和敘事學(xué)的研究基礎(chǔ)上，在2001年的美國醫(yī)學(xué)協(xié)會期刊上首次提出“敘事醫(yī)學(xué)”這一術(shù)語。敘事醫(yī)學(xué)的構(gòu)建是為了反駁純粹基于證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)，主張醫(yī)務(wù)工作者在臨床診療中通過對患者的故事進(jìn)行認(rèn)知、吸收、闡釋并為之感動，來實現(xiàn)文學(xué)敘事能力對醫(yī)學(xué)實踐的積極意義，其主要目的在于調(diào)整日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，聆聽被科學(xué)話語所排斥的患者聲音。在醫(yī)學(xué)實踐中探討文學(xué)和醫(yī)學(xué)的關(guān)系，是一種不同于邏輯科學(xué)的思維模式，但卻與醫(yī)學(xué)實踐和診療效果密切相關(guān)。卡倫的基本觀點是，采用精細(xì)閱讀（close reading）、 結(jié)合反思性寫作（reflective writing）以及書寫平行病例（parallel chart）的方式在敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)生的敘事情景理解能力，提高醫(yī)生的敘事能力，訓(xùn)練反思性寫作來幫助醫(yī)務(wù)工作者深刻了解患者對病痛的切身體驗和感受， 與患者共情， 為患者提供更有效的診療方案、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。不少學(xué)者認(rèn)為，敘事醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展不單適用于對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)，還可廣泛應(yīng)用于醫(yī)務(wù)人員的臨床實踐活動中，進(jìn)而實現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合。

2011年，由Meza和Passerman撰寫的《整合敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)-醫(yī)療的日常社會實踐》一書中就詳細(xì)論述了可運(yùn)用于臨床實踐的敘事循證方案。此外，從國外敘事醫(yī)學(xué)情報的整理中可見，日本的“ 病記”、英國的“Patient Voices”以及國際性組織“Database of Individual Patient Experience”都是對敘事醫(yī)學(xué)理論探索與臨床實踐的最佳證據(jù)補(bǔ)充。敘事醫(yī)學(xué)理念在西方的醫(yī)學(xué)界和醫(yī)學(xué)人文學(xué)術(shù)領(lǐng)域已經(jīng)得到了一定的認(rèn)知和重視，然而我國目前對敘事醫(yī)學(xué)的研究仍處于初始階段，國內(nèi)醫(yī)學(xué)界對這一理論及發(fā)展現(xiàn)狀還不十分了解，僅僅在有限的個別醫(yī)科院?；蜥t(yī)學(xué)教育中得到了介紹，目前對國外的敘事醫(yī)學(xué)理念的研究多為引進(jìn)和介紹，在臨床實踐、醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中的應(yīng)用更是少見。

因此，敘事醫(yī)學(xué)理念的產(chǎn)生和發(fā)展是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然產(chǎn)物，也是社會文明發(fā)展的大勢所趨。衛(wèi)生資源分布不平衡、醫(yī)患關(guān)系緊張及醫(yī)療糾紛事件快速增長等社會現(xiàn)象，不斷凸顯出敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中的必要性和重要性，有機(jī)地結(jié)合人文科學(xué)與自然科學(xué)已成為現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的強(qiáng)烈訴求。醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)著“培養(yǎng)可持續(xù)發(fā)展人才”任務(wù)，必須秉持“以人為本”的理念，結(jié)合院校自身專業(yè)優(yōu)勢和區(qū)域醫(yī)療資源分布特征，充分整合利用醫(yī)學(xué)人文教育資源，構(gòu)建完善的醫(yī)學(xué)生人文教育體系，改革醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)的運(yùn)行機(jī)制和教學(xué)模式，以深化醫(yī)學(xué)人文教學(xué)改革，促進(jìn)醫(yī)學(xué)院校教育目標(biāo)的實現(xiàn)。

二、我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式現(xiàn)狀及其特點

目前，我國的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展仍然受到傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式的影響和制約， 以醫(yī)學(xué)知識傳授和技能培養(yǎng)為主， 片面?zhèn)戎蒯t(yī)學(xué)基礎(chǔ)、專業(yè)技能的學(xué)習(xí)， 忽視人文素質(zhì)和健全人格的培育， 導(dǎo)致大學(xué)生生命情感冷漠、生命價值觀迷茫、職業(yè)責(zé)任感缺失。首先，我國的醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)置、課程結(jié)構(gòu)和教學(xué)活動中都存在一些不可忽視的問題。人文課程在內(nèi)容上較注重理論性知識的傳授和經(jīng)驗性的分析和總結(jié)，卻忽視了高等醫(yī)學(xué)教育的根本宗旨和人文科學(xué)與醫(yī)學(xué)科學(xué)的諸多關(guān)聯(lián)。據(jù)報道，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中，發(fā)達(dá)國家的課程設(shè)置較為成熟、系統(tǒng)，職業(yè)素養(yǎng)課程中分為必修課和選修課兩類，心理學(xué)、倫理學(xué)、行為科學(xué)等人文社科知識在專業(yè)教學(xué)中受到高度重視。據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，美國125所醫(yī)學(xué)院校的總課時中，職業(yè)素養(yǎng)課程占的學(xué)時比例為20%～30%，而我國的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人文社科類課程只占總課時的8.85%。由此可見，我國職業(yè)素養(yǎng)課程教育在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中相對薄弱，缺失讓學(xué)生思考、信服和感悟的實踐過程，以及對生命觀、價值觀的健康引領(lǐng)。除此之外，單一的教學(xué)活動和教學(xué)方式也是我國目前醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人文課程的主要特征，講授式課堂授課為教學(xué)的基本形式，啟發(fā)式、交互式的教學(xué)方式并未得到切實有效地開展，小組討論在教學(xué)活動中比重的僅占0.15%。

此外，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)考核方式也有待于進(jìn)一步改革，要真正評價學(xué)習(xí)效果就需要切實結(jié)合過程性評估和終結(jié)性評估。學(xué)生對所學(xué)理論知識和技能的掌握情況需要通過終結(jié)性評估（理論性、技能性考試）得到真實反映，而其醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、人道主義與職業(yè)精神的體現(xiàn)則需要通過過程性評估（志愿者活動參加的次數(shù)、服務(wù)時間及表現(xiàn)）得到體現(xiàn)。如果社會服務(wù)機(jī)構(gòu)和臨床見習(xí)、實習(xí)等實踐活動在醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)考核中得不到重視，勢必會導(dǎo)致臨床專業(yè)知識學(xué)習(xí)與職業(yè)素養(yǎng)課程出現(xiàn)斷層，醫(yī)學(xué)教育中認(rèn)識生命的教學(xué)目標(biāo)和感知責(zé)任的踐行將步履維艱。另外，終結(jié)性評估的考核方式也應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)、課程科目和專業(yè)技能進(jìn)一步多樣化、規(guī)范化，讀書報告，評鑒自我學(xué)習(xí)成果，案例分析與討論，及評價標(biāo)準(zhǔn)化病人與外行評價分析等考核項目均納入考核項目。

三、敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)雖是科學(xué)， 但其終極價值是醫(yī)學(xué)的人文價值，其本質(zhì)屬性仍然是社會性和人文性。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)應(yīng)兼顧專業(yè)知識技能和科學(xué)精神培養(yǎng)與人文修養(yǎng)和健全人格的養(yǎng)成。在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中滲透敘事醫(yī)學(xué)理念的醫(yī)學(xué)人文教育，既能加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，深化醫(yī)學(xué)人文教學(xué)改革，也能從戰(zhàn)略上影響我國未來的醫(yī)學(xué)診療局面，對中國將來的醫(yī)學(xué)發(fā)展也會產(chǎn)生重要的影響。通過開展敘事醫(yī)學(xué)教育，探尋敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的契合點，逐步有序地從課程設(shè)置、教學(xué)設(shè)計、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)評估，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去深入探索患者的內(nèi)心體驗，開展人文關(guān)懷的實踐活動，有效踐行敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的改革理念和教學(xué)模式，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的人文素質(zhì)，加快我國醫(yī)學(xué)教育的變革，重塑現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文精神。

（一）確定符合醫(yī)學(xué)專業(yè)特色的人文素質(zhì)教育目標(biāo)和內(nèi)容。

關(guān)愛他人生命，直面生命終結(jié)，拯救生命、獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)，健康所系、性命相托是醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育的目標(biāo)。以此為導(dǎo)向，倫理醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識和職業(yè)態(tài)度、行為、價值，以及溝通技能和批判性思維和研究，就成為敘事醫(yī)學(xué)教育中的人文素質(zhì)教育目標(biāo)。醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的提升需涉及兩次轉(zhuǎn)化、兩個過程：第一次轉(zhuǎn)化是通過人文知識的學(xué)習(xí)，實現(xiàn)人文知識向人文素質(zhì)的內(nèi)化，第二次轉(zhuǎn)化是通過社會實踐，實現(xiàn)由人文素質(zhì)向人文形態(tài)的外化。人文素養(yǎng)不是與生俱來的潛質(zhì)，醫(yī)學(xué)生首先需要通過對人文知識、敘事醫(yī)學(xué)體系的理論學(xué)習(xí)、反思和內(nèi)省，初步形成人生觀、價值觀和生命觀等人文素質(zhì)，并經(jīng)過見習(xí)、實習(xí)或醫(yī)療實踐等活動，認(rèn)真體會患者病痛疾苦，真正在社會關(guān)系、社會活動和社會環(huán)境中逐漸實現(xiàn)人文素養(yǎng)的外化。

（二）構(gòu)建敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)教育體系

將敘事醫(yī)學(xué)理念融入醫(yī)學(xué)教育體系，需要充分重視課程設(shè)置、課程結(jié)構(gòu)、教學(xué)活動等環(huán)節(jié)的設(shè)計與銜接。首先需要根據(jù)授課對象的專業(yè)、年級和內(nèi)容調(diào)整現(xiàn)行醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)置，從而形成完整的敘事醫(yī)學(xué)教育體系。醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)計中將納入疾病文學(xué)與醫(yī)學(xué)疾病敘事閱讀和創(chuàng)作，分類討論與疾病、生命、身體和心理相關(guān)的文學(xué)作品。其次，針對不同主題，敘事醫(yī)學(xué)教育的課程內(nèi)容也應(yīng)包括敘事學(xué)基礎(chǔ)知識、敘事文本分析閱讀、敘事治療知識、敘事倫理基本理論以及敘事能力實踐等五個模塊。再次，從人文醫(yī)學(xué)作品入手，從語言文學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)等多個角度探討疾病、生命等主題，通過模擬情境、小組討論和書寫敘事病例來感知、理解、移情、判斷，從而提高醫(yī)學(xué)生在診療過程中的語言表達(dá)和溝通能力，逐步運(yùn)用移情、共情閱讀和反思寫作引導(dǎo)學(xué)生在多種模擬的情境中反復(fù)體驗疾病的痛苦、體驗心靈的磨練，感悟生命的神圣，完善生命觀、價值觀、重塑醫(yī)務(wù)工作者的道德、責(zé)任與職業(yè)精神，拓寬醫(yī)學(xué)生道德信念的培養(yǎng)渠道。

（三）在教學(xué)評估考核中注重溝通能力培養(yǎng)

社會環(huán)境和社會實踐是職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的必備條件，因此在敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)評估考核中，可以針對醫(yī)患溝通設(shè)計模擬問診、診療情境，運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法進(jìn)行考核，以期提高醫(yī)學(xué)生與患者在臨床診療中的表達(dá)和溝通能力。此外，考核中還可以參考醫(yī)學(xué)生的社團(tuán)活動和臨床實習(xí)參與次數(shù)、時長以及表現(xiàn)。同時，職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)需要社會環(huán)境和社會實踐。通過開展文化講座、醫(yī)學(xué)相關(guān)話劇表演、醫(yī)學(xué)人文影視鑒賞、微電影大賽、征文大賽等形式、內(nèi)容豐富的第二課堂實踐活動提高學(xué)生自覺參與的主動性， 增強(qiáng)學(xué)生的交流能力，培養(yǎng)醫(yī)患意識，為臨床診療提供有效的實踐經(jīng)驗。有效緩和醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛。

四、結(jié)束語

高等醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)在于培養(yǎng)能夠促進(jìn)人類健康的醫(yī)學(xué)工作者。醫(yī)學(xué)本身就是一種文化，是對身體、疾病、生命的認(rèn)識、理解和意義思考，敘事醫(yī)學(xué)提供的意義構(gòu)建不僅是對自我的認(rèn)識和理解，也是對他人認(rèn)知和人格的了解途徑。在深入研究醫(yī)學(xué)教育改革的同時，將敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)有機(jī)地結(jié)合，將人文教育提升到醫(yī)學(xué)教育的顯著位置加以重視。在醫(yī)學(xué)院校， 學(xué)生在課堂上人文知識的接觸面小， 敘事醫(yī)學(xué)教育在課程設(shè)置、教學(xué)設(shè)計、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)評估中的改革， 無疑給學(xué)生提供了生命價值觀養(yǎng)成的良好人文環(huán)境，促進(jìn)其崇高醫(yī)德的形成。敘事醫(yī)學(xué)為醫(yī)學(xué)教育從語言載體上升到人文陶冶獨辟蹊徑， 不僅使醫(yī)學(xué)教育實現(xiàn)質(zhì)的提升，朝著個性化、專業(yè)化方向良性發(fā)展， 而且促進(jìn)先進(jìn)的自然科學(xué)知識與高尚的人文精神并舉，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的全面改革。因此，該研究不僅能夠啟發(fā)學(xué)生生命認(rèn)知、深化學(xué)生價值反思、整合學(xué)生知情意行，還能夠提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，幫助醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生樹立正確的人生觀、價值觀和生命觀，為醫(yī)學(xué)事業(yè)的健康發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

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