對(duì)出院帶藥中西醫(yī)結(jié)合處方的用藥干預(yù)

王萍　張金彥

摘要 目的：考察對(duì)出院帶藥中西藥結(jié)合處方進(jìn)行臨床用藥干預(yù)的效果。方法：選擇某院2017年1—12月出院帶藥處方中的中西藥結(jié)合處方，從適應(yīng)證、用藥量、配伍和用藥禁忌等方面考察處方的合理性，對(duì)不合理處方采用臨床用藥干預(yù)，糾正其不合理之處。觀察指標(biāo)：臨床用藥干預(yù)前后處方不合格率，分析不合理處方的主要問(wèn)題。結(jié)果：共納入3 056張中西藥結(jié)合處方，分析結(jié)果顯示，處方不合格率為3.99%（122/3 056），不合理處方問(wèn)題主要是：1）處方不規(guī)范91張，占74.59%，主要為處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，表現(xiàn)為字體潦草、藥房人員無(wú)法辨認(rèn)；醫(yī)師簽章/簽名有簡(jiǎn)寫(xiě)或略寫(xiě)的現(xiàn)象，容易造成相同姓氏醫(yī)生處方的混淆。2）用藥不當(dāng)：31張，占25.41%（31/122），主要為藥品用量與說(shuō)明書(shū)不符，單張?zhí)幏劫M(fèi)用超出醫(yī)保規(guī)定的結(jié)算金額；中西藥的藥物配伍不合理、部分中西藥作用有重疊。經(jīng)臨床用藥干預(yù)后，處方不合格率為1.05%（32/3 056）；不合理處方問(wèn)題主要是處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（字體潦草）。用藥干預(yù)前后處方不合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.170，P=0.000<0.05），表明通過(guò)臨床用藥干預(yù)有效降低了處方不合格率。結(jié)論：對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)，以提高臨床醫(yī)師合理用藥水平，保證患者用藥安全。

關(guān)鍵詞 出院帶藥；處方分析；用藥合理性；臨床用藥干預(yù)

Abstract Objective：To investigate the effect of intervention of discharge prescriptions on the integrated traditional Chinese and western medicine on clinical medication.Methods：The combination prescriptions of traditional Chinese and western medicine of one hospital were selected from January to December in 2017.The rationality of the prescription was investigated in terms of indication，dosage，compatibility and contraindications，and clinical medication intervention was used for the irrational prescription to correct its irrationality.The unqualified rate of prescriptions before and after intervention was compared as the observation indexes，and the main problems of irrational prescriptions were analyzed.Results：A total of 3 056 prescriptions were analyzed，and the unqualified rate of prescriptions was 3.99% （122/3 056）.The problems of irrational prescriptions were nonstandard and improper drug use.There were 91 （74.59%） non-standard prescriptions，and the characteristics were too illegible for the pharmacist to recognize，and the signature of the doctors was abbreviated and sketched，which easily led to confusion between prescriptions of doctors with the same family name.There were 31 prescriptions of improper drug use，accounting for 25.41% （31/122），and the main problems were that the dosage of drugs did not conform to the instructions，and the cost of single prescription exceeded the settlement amount of medical insurance.The combination of Chinese and western medicine is unreasonable，and some functions in Chinese and western medicine overlapped.After clinical intervention，the unqualified prescription rate was 1.05% （32 / 3 056）.The difference of unqualified rate of prescriptions before and after intervention was statistically significant （χ2=19.170，P=0.000<0.05），which indicated that the rate of unqualified prescriptions was effectively reduced by clinical intervention.Conclusion：It is necessary to improve the level of rational use of drugs and to ensure the safety of drug use in patients.

Key Words Discharge with drugs； Prescription analysis； Rationality of drug use； Clinical medication intervention

中圖分類號(hào)：R954文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.057

藥物的應(yīng)用是臨床治療疾病的主要措施，而處方的合理性是臨床用藥安全的關(guān)鍵所在[1-2]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用的進(jìn)口/國(guó)產(chǎn)藥物的品種日新月異，臨床上原研藥和仿制藥的應(yīng)用日益增加，傳統(tǒng)中醫(yī)中藥的臨床應(yīng)用地位也有了很大的提高。這就使得臨床處方中可供選擇的藥物類別繁多，機(jī)制各異，處方用藥不合理也隨之增加。不合理用藥可引發(fā)用藥安全性問(wèn)題，可導(dǎo)致用藥無(wú)效、療效降低，不良反應(yīng)增加甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[3-4]。一直以來(lái)國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑科都在開(kāi)展對(duì)處方的合理性進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)和抽查分析，對(duì)于出院帶藥處方的合理性進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)不合理處方開(kāi)展臨床用藥干預(yù)，已經(jīng)是目前藥劑科工作的重中之重。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇某院2017年1—12月出院帶藥處方中的中西藥結(jié)合處方。納入分析的處方標(biāo)準(zhǔn)：出院患者的出院帶藥處方；處方中同時(shí)有西藥和中成藥。

1.2 分析方法 根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《新編藥物學(xué)（第l6版）》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法（2007年5月頒布實(shí)施）》，藥品說(shuō)明書(shū)，公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)資料[5-6]等為依據(jù)，考察處方的合理性。對(duì)不合理處方進(jìn)行臨床用藥干預(yù)，糾正其不合理之處。臨床用藥干預(yù)指從適應(yīng)證、用藥量、配伍和用藥禁忌等方面評(píng)估處方的合理性[7]。1）出院帶藥處方上要求完整、清晰地書(shū)寫(xiě)：患者的一般信息（年齡、性別、入院號(hào)、出院時(shí)間、最終診斷），用藥方案（通用名、商品名、用藥劑量、療程、服用方法和用藥時(shí)間）等，便于臨床藥師核對(duì)出院帶藥與診斷治療是否一致、合理。2）簽名處需有處方醫(yī)生的清晰簽名（全部姓和名）/+簽章（人名紅章）。以便于臨床藥師審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)找到相應(yīng)的處方醫(yī)生進(jìn)行溝通，糾正處方中的不合理之處。3）毒性等特性藥物處方需按規(guī)定書(shū)寫(xiě)在特定的/不同的處方箋上。4）一張?zhí)幏焦{上要合理安排西藥、中成藥等不同藥物的書(shū)寫(xiě)位置。一張?zhí)幏缴蠒?shū)寫(xiě)不下的，應(yīng)附有后續(xù)處方，便于臨床藥師審核處方時(shí)對(duì)于處方開(kāi)藥時(shí)的思路一目了然，對(duì)于處方中的中西藥能清晰可辨，減少處方中的差錯(cuò)。5）處方中不同的西藥和中成藥，均需按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行處方，寫(xiě)明用法、用量，不可超量，或擅自改變其用法。6）臨床藥師根據(jù)出院患者的疾病診斷，評(píng)估出院帶藥處方中聯(lián)合用藥的合理性，核對(duì)有無(wú)不能在同時(shí)間段或近期內(nèi)一起使用的藥物，在西藥和中成藥中甄選藥效相近甚至作用機(jī)制相同的藥物，審核同期內(nèi)不能聯(lián)合應(yīng)用的藥物（配伍禁忌）。

2 結(jié)果

2.1 臨床用藥干預(yù)前 共納入3 056張中西藥結(jié)合處方，處方不合格率為3.99%（122/3 056）。不合理處方的主要問(wèn)題：1）處方不規(guī)范：91張，占74.59%（91/122），主要為處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，表現(xiàn)為字體潦草、藥房人員無(wú)法辨認(rèn)；患者信息不全，與出院診斷、住院病歷上的信息無(wú)法一一對(duì)應(yīng)；醫(yī)師簽章/簽名有簡(jiǎn)寫(xiě)或略寫(xiě)的現(xiàn)象，容易造成同科室相同姓氏醫(yī)生處方上的混淆。2）用藥不當(dāng)：31張，占25.41%（31/122），主要為藥品用量與說(shuō)明書(shū)不符、單張?zhí)幏劫M(fèi)用超出醫(yī)保規(guī)定的結(jié)算金額；中西藥的藥物配伍不合理、部分中西藥作用有重疊。

2.2 臨床用藥干預(yù)后 經(jīng)臨床用藥干預(yù)后，處方不合格率為1.05%（32/3 056）。不合理處方的主要問(wèn)題：不合理處方問(wèn)題主要是處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（字體潦草）。

2.3 用藥干預(yù)前后的比較 用藥干預(yù)前后處方不合格率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.170，P=0.000，<0.05），表明通過(guò)臨床用藥干預(yù)有效降低了處方不合格率。

3 討論

3.1 處方不規(guī)范問(wèn)題

本研究發(fā)現(xiàn)處方不規(guī)范問(wèn)題中，74.59%（91/122）為處方中的書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，包括字體潦草、患者信息不全、醫(yī)師簽章/簽名不全等問(wèn)題。

處方中書(shū)寫(xiě)字體潦草是比較常見(jiàn)的不合格處方形式[8]。臨床上因書(shū)寫(xiě)字體潦草導(dǎo)致藥房工作人員無(wú)法辨認(rèn)藥品的情況較多見(jiàn)，還需專門找到處方醫(yī)生或?qū)⑻幏椒祷剡M(jìn)行修正。

患者信息不全也是較常見(jiàn)的處方不規(guī)范問(wèn)題[9-10]。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院處方為電子處方系統(tǒng)，但是出院帶藥處方則需要手寫(xiě)，管床醫(yī)生工作因繁忙或其他原因而疏于寫(xiě)處方上的基本信息。因患者存在同名/重名、近似姓名的情況，如處方中的患者信息不全/有誤，會(huì)導(dǎo)致臨床藥師審核處方時(shí)需耗費(fèi)很多的時(shí)間與患者的住院病歷信息、住院號(hào)、出院診斷等一一對(duì)應(yīng)。而出院帶藥處方中的書(shū)寫(xiě)不完整，會(huì)影響臨床藥師正確、及時(shí)地根據(jù)患者的最終臨床診斷來(lái)審核處方中的用藥安全與否，即核對(duì)其出院帶藥是否符合其住院病歷內(nèi)容、是否為治療所必需。比如患者出院時(shí)的臨床診斷為“左跟腱斷裂”，如出院帶藥處方中有“莫西沙星，0.4 g×6片，每次1片，每天1次”，則臨床藥師可審核出該處方為用藥不當(dāng)，因莫西沙星說(shuō)明書(shū)中注明其用藥后的不良反應(yīng)之一即為有發(fā)生肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

《處方管理辦法》規(guī)定，處方醫(yī)生必須親自簽名或加蓋人名簽章，處方方可生效[11]。但在出院處方中，存在醫(yī)師簽名有簡(jiǎn)寫(xiě)或略寫(xiě)的現(xiàn)象。因同科室中可能會(huì)有一個(gè)或多個(gè)的相同姓氏的醫(yī)生，醫(yī)師簽名不規(guī)范容易造成醫(yī)生處方上的混淆，臨床藥師無(wú)法迅速找到處方醫(yī)生進(jìn)行處方核對(duì)和給予合理用藥的建議。這就需要處方醫(yī)生加強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)化自身的法律意識(shí)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，務(wù)必于開(kāi)具處方內(nèi)容后親自簽名（或加蓋人名章），以規(guī)避簽名、簽章不規(guī)范而造成處方被篡改等意外情況而可能給患者用藥帶來(lái)安全隱患。

筆者認(rèn)為，如上處方不規(guī)范問(wèn)題的解決，還有待醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的對(duì)電子處方系統(tǒng)更加完善，進(jìn)一步改進(jìn)，使得處方藥品時(shí)更多的是選擇，而少一些親自錄入的工作；也要求處方醫(yī)生加強(qiáng)責(zé)任心和耐心。

3.2 處方中的用藥不當(dāng)問(wèn)題

本研究中發(fā)現(xiàn)25.41%（31/122）的處方存在不規(guī)范問(wèn)題，多為用藥不當(dāng)問(wèn)題，包括藥品用量與說(shuō)明書(shū)不符、單張?zhí)幏匠M(fèi)用、藥物配伍不合理、中西藥作用有重疊等。

1）出院帶藥處方中藥品用量與藥品的說(shuō)明書(shū)不符，屬于處方中較常見(jiàn)的用藥不當(dāng)。藥品說(shuō)明書(shū)是藥品使用方法的唯一法定的文字性說(shuō)明[12-13]。處方醫(yī)生需根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)來(lái)開(kāi)具處方中的藥品用量及療程。常見(jiàn)的處方用藥不當(dāng)，比如說(shuō)：利巴韋林氣霧劑，規(guī)格0.5 mg×200撳/瓶，4次/d，0.5 mg/次。正確處方為：利巴韋林氣霧劑，規(guī)格0.5 mg×200撳/瓶，4次/天，2～3噴/次，撳開(kāi)噴嘴，噴向口鼻腔。這類用藥不當(dāng)問(wèn)題的產(chǎn)生，與處方醫(yī)生工作量大、缺乏足夠的書(shū)寫(xiě)耐心等有關(guān)。臨床藥師在審方時(shí)發(fā)現(xiàn)這類錯(cuò)誤，即返回給處方醫(yī)師予以糾正。

2）只有說(shuō)明書(shū)中沒(méi)有的內(nèi)容，臨床醫(yī)生方可根據(jù)相關(guān)的專業(yè)指南、公開(kāi)出版的權(quán)威的專業(yè)性書(shū)籍和處方醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)處方[14-15]。比如，對(duì)于依從性不好的患者，處方時(shí)應(yīng)給予美托洛爾緩釋片而不是普通制劑，以此保證患者每一單次服藥的藥量是足夠和合理的；對(duì)于兒童患者，應(yīng)給予略帶甜味的口服液制劑或直徑小的片劑、膠囊等，更易為兒童患者所接受及受到其家長(zhǎng)的歡迎。再如，埃索美拉唑腸溶片的說(shuō)明書(shū)用法為溫水送服（藥片為整片，和水一起吞服），但臨床上對(duì)于出院時(shí)仍不能自主吞咽的患者，其處方中寫(xiě)法應(yīng)為“可將片劑溶于1/3杯溫水中，經(jīng)胃管給藥”。處方中的這類用藥不當(dāng)問(wèn)題，與處方醫(yī)生未全面掌握藥物的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)信息等有關(guān)。臨床上存在的處方中藥品用量與說(shuō)明書(shū)不符的用藥不當(dāng)，一些情況下是因?yàn)椴煌a(chǎn)廠家（不同商品名）的同一通用名但規(guī)格不同的藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容并不完全相同而導(dǎo)致。產(chǎn)生這類的用藥不當(dāng)問(wèn)題，與處方醫(yī)生過(guò)分依賴自身的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，或未能區(qū)別不同廠家的藥品特性等有關(guān)。規(guī)避或減少如上的用藥不當(dāng)問(wèn)題，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)管理部門（醫(yī)務(wù)科、藥劑科、繼續(xù)教育辦等）加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，著重針對(duì)藥物的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)部分開(kāi)展再教育培訓(xùn)。臨床藥師也需加強(qiáng)定期到臨床科室一線進(jìn)行臨床藥物指導(dǎo)、審核醫(yī)囑、審核處方等工作，與臨床醫(yī)師共同設(shè)計(jì)與監(jiān)管新藥的臨床研究或已經(jīng)上市藥物的臨床應(yīng)用。

3）單張?zhí)幏降馁M(fèi)用金額超出醫(yī)保規(guī)定單張?zhí)幏降尼t(yī)保結(jié)算金額，這一處方中的用藥不當(dāng)問(wèn)題多為綜合因素所致。也不排除個(gè)別科室或處方醫(yī)生受到了相關(guān)利益的驅(qū)使所導(dǎo)致。需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合當(dāng)?shù)厣绫２块T的要求，及該院自身社保費(fèi)用收支的具體情況，而加強(qiáng)對(duì)處方醫(yī)生的培訓(xùn)和監(jiān)管指導(dǎo)；處方醫(yī)生需避免給患者出院帶藥太多、藥量太大或出院帶藥處方中總的藥品金額過(guò)大，必須與患者出院后繼續(xù)用藥的方案相吻合，僅處方與患者出院后近期治療所需的藥品，對(duì)于那些鞏固治療、控制病情和改善預(yù)后的藥品則更多患者及家屬定期來(lái)院復(fù)診和繼續(xù)開(kāi)藥，以此控制因個(gè)別患者出院帶藥時(shí)社保經(jīng)費(fèi)過(guò)多而造成對(duì)社保經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

4）出院帶藥處方中的中西藥的藥物配伍問(wèn)題，是很重要的用藥安全問(wèn)題[16-18]。無(wú)論是西醫(yī)還是中醫(yī)的處方醫(yī)生都需明確，多數(shù)中藥的藥理機(jī)制尚未明確，而西藥和中成藥也存在藥理機(jī)制相近的情況，只不過(guò)是起效的作用途徑（渠道）不同。所以出院帶藥處方中容易出現(xiàn)的西藥聯(lián)用中成藥時(shí)的用藥不當(dāng)，一部分原因是西醫(yī)處方醫(yī)生更多的是擁有西藥臨床應(yīng)用的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而對(duì)中成藥不能熟練應(yīng)用，也對(duì)其用量和療程并無(wú)足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)，反之亦然，中醫(yī)處方醫(yī)生擁有中藥的臨床應(yīng)用的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而對(duì)西藥不能熟練應(yīng)用。如上這種情況下處方中西藥，容易出現(xiàn)部分的西藥和中成藥的作用有重疊。再有就是目前我們對(duì)于多數(shù)中藥的藥性并不完全明了（缺乏相關(guān)的單組分的藥理、毒理、藥代等臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)），故西藥聯(lián)合中（成）藥應(yīng)用時(shí)，可能存在藥物相互作用，使西藥的藥效增強(qiáng)，或使原有中藥成分的毒性增加。其與聯(lián)合用藥方案的意義是不同的，后者為經(jīng)臨床研究、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等驗(yàn)證的、具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的幾個(gè)藥物聯(lián)用的治療方案，是為學(xué)術(shù)界疾病治療指南認(rèn)可的。

5）一張?zhí)幏剿幤贩N類過(guò)多。文獻(xiàn)資料表明，同一時(shí)間用5種以下藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%[19]。不同藥物或中西藥聯(lián)用如超過(guò)20種，則不良反應(yīng)發(fā)生率超過(guò)40%[20]。為此，《處方管理辦法》規(guī)定每張?zhí)幏缴纤幤贩N類不得超過(guò)5種。先進(jìn)的電子處方系統(tǒng)可有較為完善的軟件設(shè)計(jì)，使得醫(yī)生處方時(shí)“一張?zhí)幏街胁豢赏瑫r(shí)選擇5種以上藥品”，以此來(lái)規(guī)避或減少這類用藥不當(dāng)問(wèn)題的出現(xiàn)。

因一部分特殊藥物的存在，同一時(shí)間用多種治療藥物可能產(chǎn)生藥物間相互作用，臨床可參照各自藥品說(shuō)明書(shū)的具體內(nèi)容（來(lái)自臨床前和臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，說(shuō)明書(shū)中會(huì)明確寫(xiě)明配伍禁忌），或?qū)I(yè)書(shū)籍、專家論著及處方醫(yī)生各自的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，避免將存在配伍禁忌的不同藥物或西藥和中（成）藥聯(lián)用。例如：埃索美拉唑鎂腸溶片與氫氯吡格雷片聯(lián)用，前者可抑制細(xì)胞色素酶CYP219而抑制后者療效，將會(huì)增加患者發(fā)生中風(fēng)等凝血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。再如，糖尿病患者應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物的同時(shí)應(yīng)用阿司匹林腸溶片，可加強(qiáng)、加速其降糖效果而有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。總之，對(duì)處方中如上內(nèi)容的審核，也是臨床藥師審核處方的主要內(nèi)容。產(chǎn)生這類的用藥不當(dāng)問(wèn)題，與處方醫(yī)生過(guò)分依賴自身的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，或未能區(qū)別不同廠家的藥品特性等有關(guān)。

本研究中，經(jīng)臨床藥師的用藥干預(yù)后，如上的處方不規(guī)范問(wèn)題和用藥不當(dāng)問(wèn)題多數(shù)得到有效的改善，處方不合格率由3.99%（122/3 056）降至1.05%（32/3 056）（P<0.05），提示通過(guò)臨床藥師的用藥干預(yù)可有效降低處方的不合格率。對(duì)出院帶藥處方的分析結(jié)果反映出處方中的不合理用藥問(wèn)題較多，而臨床藥師對(duì)出院帶藥中西藥處方的用藥干預(yù)可及時(shí)將不合理處方反饋給臨床、糾正其用藥不當(dāng)問(wèn)題，對(duì)患者用藥安全發(fā)揮重要的作用。

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（2018-08-09收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）