中醫(yī)手法聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

厲志 岳躍兵 馬迎輝 翟偉韜

摘要 目的：通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）行中醫(yī)手法聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖膠囊口服治療，觀察其臨床療效。方法：選取2014年12月至2016年5月上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科門診診治的符合要求的早期KOA患者101例。根據(jù)治療方法不同，將所有患者按就診順序隨機(jī)分為觀察組（n=51）和對(duì)照組（n=50），分別行中醫(yī)手法聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖膠囊口服和單純硫酸氨基葡萄糖膠囊口服治療。觀察比較2組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、WOMAC評(píng)分，并行組內(nèi)與組間比較；根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果：2組患者在治療前的性別、年齡、病程、體重指數(shù)、Lysholm評(píng)分、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、WOMAC評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后各組內(nèi)Lysholm評(píng)分、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、WOMAC評(píng)分均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后Lysholm評(píng)分、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、WOMAC評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；尤其是治療后1周。療效評(píng)估，觀察組有效率（96.07%）優(yōu)于對(duì)照組有效率（80.00%）。結(jié)論：中醫(yī)手法聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖膠囊組治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)起效更早，且安全，療效持久，能改善患者的生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)手法；硫酸氨基葡萄糖；膝關(guān)節(jié)

Abstract Objective：To evaluate the therapeutic efficacy of combination of traditional Chinese manipulation and oral administration of glucosamine sulfate capsules on knee osteoarthritis.Methods：A total of 101 Patients with knee osteoarthritis who went to Department of Orthopedics，Guanghua Hospital of Combination of Traditional Chinese and Western Medicine during December 2014 to May 2016 were selected.All patients were randomly divided into 2 groups，the observation group in which patients were treated with combination of traditional Chinese manipulation and oral administration of glucosamine sulfate capsules，and the control group in which patients were only treated with the oral administration of glucosamine sulfate capsules.Lysholm knee function score，HSS knee function score and WOMAC score of the 2 groups before and after treatment were compared.Results：The gender，age，course of disease，body mass index，Lysholm score，HSS knee function score and WOMAC score of the 2 groups showed no significant differences before treatment （P>0.05）.After treatment，Lysholm knee function score，HSS knee function score and WOMAC score in observation group were significantly higher than the control group （P<0.05），especially in a week after treatment （P<0.02）.Treatment effective rate of the observation group （96.79%） was higher than the control group （82.31%）.Conclusion：Combination of traditional Chinese manipulation and oral administration of glucosamine sulfate capsules is a better method of treatment for knee osteoarthritis，combining with the advantage of quicker and more lasting effects and more safety.

Key Words Knee osteoarthritis； Traditional Chinese manipulation； Glucosamine sulfate； Knee

中圖分類號(hào)：R274.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.049

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）在中老年人群中較為常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)的統(tǒng)計(jì)資料表明，我國(guó)80%的75歲以上老年人有KOA的癥狀[1]。KOA其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具體機(jī)制尚不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病可能與遺傳、肥胖、性別、年齡和過(guò)度活動(dòng)有關(guān)，中醫(yī)則認(rèn)為該病以肝腎虧虛為本，由風(fēng)寒濕痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)而致[2]。KOA患者的主要癥狀包括反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等，其癥狀在患者做例如下蹲、上下樓時(shí)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)尤為明顯，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生膝關(guān)節(jié)畸形，極大的影響了患者的日常生活與工作[3]。KOA的主要治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療在臨床中較為多見(jiàn)。非手術(shù)治療一般包括功能鍛煉；物理治療如熱敷、磁療、電療、紅外線和水療等；藥物治療，包括西藥治療與中藥治療[4]。其中鹽酸氨基葡萄糖（Glucosamine，GS）可延緩和改變KOA的病理過(guò)程，緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，是目前唯一能促進(jìn)軟骨修復(fù)并能阻斷KOA病理惡性循環(huán)的藥物，在臨床上廣為應(yīng)用[5]。近年來(lái)，針灸推拿治療作為我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的瑰寶在眾多骨關(guān)節(jié)疾病中得到廣泛的應(yīng)用。研究表明針灸具有免疫、鎮(zhèn)痛作用，可以通過(guò)對(duì)穴位的良性刺激，改善關(guān)節(jié)微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，從而緩解關(guān)節(jié)炎性癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[6]。本研究擬探討中醫(yī)手法聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療KOA的臨床療效，為中西醫(yī)手法聯(lián)合治療骨關(guān)節(jié)炎疾病提供基礎(chǔ)和臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2016年5月上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診診治的KOA患者101例，男29例，女72例；年齡40～75歲，平均年齡（60.22±5.23）歲；病程2～30個(gè)月，平均病程（10±2.10）個(gè)月。根據(jù)治療方法不同將所有病例按就診順序隨機(jī)分為觀察組（n=51）和對(duì)照組（n=50）。觀察組中男15例，女36例，平均年齡（59.41±6.54）歲，平均病程（10±3.21）個(gè)月，平均體重指數(shù)（22.5±2.67）kg/m2，治療前平均Lysholm評(píng)分（52.45±4.23）分，HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（50.31±3.14）分，WOMAC疼痛評(píng)分（40.23±3.47）分。對(duì)照組中男14例，女36例，平均年齡（61.34±5.63）歲，平均病程（10±2.33）個(gè)月，平均體重指數(shù)（23.3±3.12）kg/m2，治療前Lysholm評(píng)分（52.37±6.44）分，HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（49.63±4.58）分，WOMAC疼痛評(píng)分（41.54±5.58）分。治療前，2組在性別、年齡、病程、體重指數(shù)、Lysholm評(píng)分、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、WOMAC疼痛評(píng)分等參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)KOA（1995版本）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）前月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；2）有骨擦音；3）晨僵<30 min；4）年齡>40歲；5）有骨性膨大。滿足1）+2）+3）+4）條，或1）+2）+5）條或1）+4）+5）條者。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定的陽(yáng)虛寒凝型標(biāo)準(zhǔn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛酸楚、重著，屈伸不利，涉及肢體多個(gè)關(guān)節(jié)、天氣變化加重，晝輕夜重，遇寒痛增，初期可見(jiàn)有惡風(fēng)、發(fā)熱等表證，得熱稍減，舌淡苔白，脈沉細(xì)緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合Kellgren-Lawrence KOA的影像學(xué)分級(jí)量化≤Ⅱ級(jí)的早中期KOA患者；2）年齡40～75歲（包含40歲和75歲）；3）X線Kellgren-Lawrance分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；4）自愿作為受試對(duì)象，并能接受試驗(yàn)藥物，保證完成療程者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；2）過(guò)敏體質(zhì)者或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者；3）精神病或老年癡呆患者；4）不配合治療，不按規(guī)定用藥者；5）正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)或3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 治療方法 對(duì)照組單純口服硫酸氨基葡萄糖膠囊（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041316），2粒/次，3次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)手法。手法標(biāo)準(zhǔn)操作程序：患者取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)（腘繩?。?、小腿后側(cè)約2 min；推、揉或一指禪推腘窩部2 min。而后患者仰臥，下肢伸直放松，膝關(guān)節(jié)下墊低枕，先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3 min；然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，操作約40 s/穴。接著患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕，推髕骨。向上下內(nèi)外各方向推動(dòng)髕骨，先輕柔的推動(dòng)數(shù)次，再將髕骨推至極限位，維持2～3 s，反復(fù)3次；膝關(guān)節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù)2 s，力量以有膝關(guān)節(jié)牽開(kāi)感為度，反復(fù)5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30 s（如有助手，可由助手固定大腿遠(yuǎn)端，再行上述操作）；被動(dòng)屈伸，收展髖關(guān)節(jié)，至極限位（以患者能忍受為度），反復(fù)3次；被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，至極限位（以患者能忍受為度），反復(fù)3次。上述2組分別于治療2周、4周時(shí)回訪，并完成相應(yīng)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.6 觀察指標(biāo) 治療前及治療后1周、2周和4周均采用Lysholm、HSS和WOMAC評(píng)分對(duì)病例患肢膝關(guān)節(jié)功能與疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，分析其療效情況。并在治療前后分別行肝腎功能、心電圖等指標(biāo)檢查以檢驗(yàn)藥物的安全性。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察2組患者治療效果，結(jié)合其癥狀和體征變化將臨床治療效果分為3個(gè)等級(jí)：1）顯效：患者臨床癥狀和體征基本消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，可正常行走、下蹲或起立；2）有效：患者臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，且僅在氣候變化或過(guò)度勞累情況下才感到疼痛，膝關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)；3）無(wú)效：患者臨床癥狀和體征無(wú)明顯變化，甚至加重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 2組在治療后1周、2周和4周時(shí)其Lysholm評(píng)分、HSS和WOMAC評(píng)分比較治療前均有顯著改善（P<0.05）。觀察組中，Lysholm評(píng)分、HSS和WOMAC評(píng)分比較對(duì)照組，其在治療后1周、2周和4周均有顯著改善（P<0.05），且在治療后1周時(shí)其差異最為顯著（P<0.05）。

2.2 2組治療后有效率的比較 2組治療有效率分別為觀察組96.07%，優(yōu)于對(duì)照組80.00%。見(jiàn)表3。

2.3 不良反應(yīng)及脫落病例 治療期間，觀察組患者中出現(xiàn)胃腸道不適1例，自行停藥并自服奧美拉唑腸溶膠囊后癥狀緩解，繼續(xù)配合完成4周隨訪；無(wú)中途退出及脫落病例。服藥前及服藥后4周后分別測(cè)定患者的肝、腎功能均在正常范圍內(nèi)。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為一種慢性、漸進(jìn)性、退行性關(guān)節(jié)病變，極大的危害著中老年人的健康[8-10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎該發(fā)生與年齡、性別、生活習(xí)慣、肥胖和遺傳等多種因素有關(guān)，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確[11-13]。KOA在中醫(yī)學(xué)范疇中屬于“痹癥”“骨痹”“膝痹”的病癥，主要由于肝腎氣血虧虛，同時(shí)風(fēng)寒濕邪入侵而致經(jīng)脈氣血瘀滯、筋骨不利，其辨證多屬陽(yáng)虛寒凝，表征為肢體關(guān)節(jié)寒冷疼痛，屈伸不利，驟輕夜重，且隨氣候變化病情加重等。目前，保守治療是臨床治療KOA的常用方式，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法和中醫(yī)療法等。近年來(lái)中醫(yī)療法被越來(lái)越多的應(yīng)用于治療KOA上，如針灸，中藥外用，手法治療等。當(dāng)KOA出于中后期，特別是當(dāng)膝關(guān)節(jié)功能受限時(shí)，采用手法治療較為適合。手法治療主要包括穴位和痛點(diǎn)按壓、捏拿揉髕、膝周軟組織松解、拉伸關(guān)節(jié)等。王得志等[14]采用松動(dòng)順手法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其效果顯著優(yōu)于對(duì)照組患者。龔利等[15]研究手法治療對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者屈伸肌功能影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)推拿手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎近期療效與口服芬必得等效，且可以提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者屈伸肌群肌力、做功和功率，其影響大于口服芬必得。

本研究中，我們聯(lián)合中醫(yī)手法治療與硫酸氨基葡萄糖口服治療，探究其在KOA治療中的臨床價(jià)值。結(jié)果顯示，聯(lián)合觀察組在治療1周、2周和4周后其Lysholm評(píng)分、HSS和WOMAC評(píng)分比較對(duì)照組均有顯著改善（P<0.05），且在治療后1周時(shí)其差異最為明顯（P<0.02）。2組治療有效率觀察組96.07%也優(yōu)于對(duì)照組80.00%。同時(shí)治療期間，觀察組有1例出現(xiàn)胃腸道不適，而聯(lián)合觀察組中并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。以上結(jié)果說(shuō)明本研究中聯(lián)合中醫(yī)手法治療與硫酸氨基葡萄糖口服治療的方法具有起效快、療效佳、且無(wú)不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，有顯著優(yōu)于硫酸氨基葡萄糖單一治療。

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（2017-04-07收稿 責(zé)任編輯：王明）