劉中勇教授“舌下絡(luò)脈診法”從濁辨證經(jīng)驗(yàn)

鄧鵬　胡丹　徐驲　劉言薇　劉中勇

摘要 舌下絡(luò)脈診法是中醫(yī)舌診的重要組成部分，劉中勇教授認(rèn)為舌下絡(luò)脈可以反映人體濁瘀狀況，通過(guò)“舌下絡(luò)脈診法”可以有效的判定體內(nèi)病理性的濁瘀程度，對(duì)于臨床疾病的診斷以及疾病的預(yù)后觀察具有重要的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞 舌下脈絡(luò)診法；濁；經(jīng)驗(yàn)； @ 劉中勇

Abstract Diagnosis with sublingual vessels is an important part of tongue diagnosis in Traditional Chinese Medicine （TCM）.Professor Liu Zhongyong thinks sublingual vessels can reflect the physical status and turbidity stasis of human.The degree of pathological turbidity stasis in vivo can effectively be determined through sublingual vessels，which has an important guiding significance for the diagnosis of clinical diseases and the prognosis of diseases.

Key Words Diagnosis with sublingual vessels； Turbidity； Experience； Liu Zhongyong

中圖分類號(hào)：R241.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.040

舌下絡(luò)脈診法是中醫(yī)舌診的重要組成部分，它主要通過(guò)觀察位于舌系帶兩側(cè)縱行的大絡(luò)脈作為分析人體氣血運(yùn)行情況的內(nèi)在變化，與傳統(tǒng)舌診主要從舌背觀察舌質(zhì)、舌苔、舌體、舌態(tài)等相輔相成，共同為辨病、辨證提供診療信息。筆者在跟隨劉中勇教授臨證期間，注意到其非常注重觀察患者舌下絡(luò)脈的變化，從而認(rèn)識(shí)到“舌下絡(luò)脈診法”是舌診中不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)，舌下絡(luò)脈可以反映人體濁瘀狀況，通過(guò)“舌下絡(luò)脈診法”可以有效的判定體內(nèi)病理性的濁瘀程度，對(duì)于臨床疾病的診斷以及疾病的預(yù)后觀察具有重要的指導(dǎo)意義。因此，對(duì)其舌下絡(luò)脈診法的臨床應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)。

1 舌下絡(luò)脈診歷史淵源

舌下絡(luò)脈診法記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》載：“舌下絡(luò)脈者，廉泉也”?！鹅`樞》篇曰：“足少陰之本，在內(nèi)踝下上三寸中，標(biāo)在背腧與舌下兩脈也”。東晉·葛洪《肘后方》最早記載了觀察舌下兩脈用以預(yù)測(cè)黃病病情的深淺。隋·巢元方的《諸病源候論·噤黃候》中曰：“心脾兩臟有瘀熱所為，心主于舌，脾之絡(luò)脈出于舌下。若身面發(fā)黃，舌下大脈起青黑色，舌噤強(qiáng)不能言，名曰噤黃”。將舌下絡(luò)脈診法應(yīng)用于噤黃、五色黃的診斷。唐·孫思邈在《千金要方·傷寒發(fā)黃》云：“舌下穴，俠舌兩邊，針治黃疽等病”。此外，還提出飲食對(duì)舌下脈絡(luò)的影響：“若多食咸，則舌脈凝而變色，”把舌下兩脈青黑作為一種疾病來(lái)治療。宋·施桂堂《察病指南》載：“寒熱并作，舌下脈青而黑，舌卷上冷，子母皆死”將舌下脈絡(luò)診作為難產(chǎn)的診斷。明代開(kāi)始將舌下兩脈作為經(jīng)外奇穴，左側(cè)命名為金津，右側(cè)命名為玉液。清·周學(xué)海所著《形色外診簡(jiǎn)摩》中說(shuō)：“上言舌體隱藍(lán)，為濁血滿布于細(xì)絡(luò)，細(xì)絡(luò)即玄府也。所謂濁血滿布，是血液流通于舌之玄府者，皆?shī)A有污濁之氣也?；蚝畾饽Y(jié)，或痰涎阻滯寸一胃與包絡(luò)之脈中，致血液之上朝者，不能合乎常度，即污濁之氣生矣，非必其血腐敗而后然也”。提出了舌體隱藍(lán)為濁血滿布細(xì)絡(luò)的觀點(diǎn)。現(xiàn)代病理組織學(xué)研究表明[1]，在對(duì)血瘀證患者的舌下絡(luò)脈進(jìn)行肉眼、光鏡和電鏡觀察，可見(jiàn)舌質(zhì)紫暗，舌腹面黏膜混濁，有瘀血絲、瘀血顆粒、瘀斑瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈擴(kuò)張。光鏡下見(jiàn)毛細(xì)血管、微小靜脈擴(kuò)張瘀血，黏膜上皮及棘層細(xì)胞增厚、核固縮，毛細(xì)血管內(nèi)皮肥大細(xì)胞增生，腔內(nèi)紅細(xì)胞充盈，通透性增加。電鏡觀察見(jiàn)有微循環(huán)障礙表現(xiàn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞肥大增生，管腔內(nèi)紅細(xì)胞聚集，管腔外滲血、肥大細(xì)胞浸潤(rùn)等。提示舌下絡(luò)脈的改變可以作為血瘀證的一個(gè)重要指標(biāo)。

2 舌下絡(luò)脈的解剖學(xué)基礎(chǔ)

舌動(dòng)脈是血供的主要血管，其中有約25%與面動(dòng)脈共起始于頸外動(dòng)脈，舌動(dòng)脈相當(dāng)于舌骨大角處起始的位置較為恒定，沿途分出舌背動(dòng)脈、舌骨支、咽下縮肌支等，多數(shù)情況下相當(dāng)于舌骨舌肌前緣分成舌下動(dòng)脈和舌深動(dòng)脈而終。舌深動(dòng)脈在舌肌內(nèi)分出與主干呈直角向上的小支，向舌背走行，在一舌黏膜下舌兩側(cè)的血管互相形成濃密的毛細(xì)血管網(wǎng)。舌靜脈主要位于舌下面。從解剖所見(jiàn)，舌動(dòng)脈及舌內(nèi)與動(dòng)脈的伴行靜脈均可見(jiàn)到，但都纖細(xì)。從形態(tài)、局部位置及注入處相對(duì)恒定去判斷，舌下神經(jīng)伴行靜脈是舌靜脈回流的主要靜脈，同時(shí)也可認(rèn)為是舌下絡(luò)脈診法所見(jiàn)到的較為恒定的靜脈，即中醫(yī)所謂的舌下絡(luò)脈[2]。正常人舌下靜脈若隱若現(xiàn)，紋理清晰，多為線狀或條狀，欠飽滿，不充盈，少分支或無(wú)分支[3]。

3 舌下絡(luò)脈與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系

舌下絡(luò)脈分布在舌體下面，通過(guò)經(jīng)絡(luò)與臟腑氣血有直接聯(lián)系，“舌為心之苗”“手少陰心經(jīng)之別系舌本”“足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本”“足太陰脾經(jīng)連舌本散舌下”“足少陰腎經(jīng)夾舌本”。手太陰肺經(jīng)雖無(wú)經(jīng)脈所系，但肺系上通咽喉連于舌本可見(jiàn)臟腑氣血通過(guò)經(jīng)絡(luò)皆上通于舌[4]。近代有學(xué)者認(rèn)為舌下經(jīng)脈與心肝兩經(jīng)關(guān)系密切，不論身體任何部位有所瘀積或痰濕內(nèi)阻，脈道不利，皆可觀之于舌下絡(luò)脈[5]。由于其部位淺在膜內(nèi)，故清晰可辨，檢查方便。若舌下脈絡(luò)粗張，顏色發(fā)紺，甚至呈青黑者，多為肝郁失疏，或痰熱內(nèi)阻，或瘀血郁結(jié)之證。

4 舌下絡(luò)脈與濁的相關(guān)性

劉中勇教授認(rèn)為：濁是一類具有渾濁不清、黏滯重著、病程較長(zhǎng)、程度較深特性的物質(zhì)。它既是病理產(chǎn)物又是致病因素。一方面它是人體內(nèi)氣血津液代謝異常且停聚較久的產(chǎn)物（內(nèi)源性）；另一方面它又是外界不時(shí)之氣或非正常之氣的產(chǎn)物（外源性）[6-7]。中醫(yī)學(xué)的“濁邪”實(shí)際上是一類具有膠結(jié)、黏滯、重濁、稠厚、渾穢特性的內(nèi)生病理產(chǎn)物和致病因素[8]。濁邪致病也越來(lái)越受到當(dāng)代醫(yī)家的重視，如心腦血管疾病、慢性腎病、糖尿病及其酮癥酸中毒、高脂血癥、病毒性肝炎、慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎，甚至病毒性感冒等許多疾病都被認(rèn)為與濁邪有關(guān)[8]。一直以來(lái)，中醫(yī)對(duì)于“濁”這一病理因素一直缺乏客觀的診斷、評(píng)價(jià)依據(jù)。劉中勇教授認(rèn)為：舌為心之苗竅，舌下絡(luò)脈與心血管疾病的關(guān)系尤為密切，舌下絡(luò)脈可以反映人體濁瘀狀況，通過(guò)“舌下絡(luò)脈診法”可以有效的判定體內(nèi)病理性的濁瘀程度，對(duì)于心血管疾病的診斷及預(yù)后具有重要的臨床意義。心血管疾病嚴(yán)重程度的增加、病程的進(jìn)展，往往會(huì)伴隨著患者舌下絡(luò)脈變粗、變長(zhǎng)、迂曲、擴(kuò)張、側(cè)支增多、色澤變深等規(guī)律性的變化[9]。將“舌下絡(luò)脈診法”運(yùn)用于“濁”的診斷，是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)理論的一大創(chuàng)新。

舌下絡(luò)脈是位于舌系帶兩側(cè)縱行的大絡(luò)脈[10]。為舌下絡(luò)脈是人體臟腑之虛實(shí)、氣血之盛衰等信息的鏡子，為診斷及預(yù)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸提供重要依據(jù)。絡(luò)脈既能將經(jīng)脈中血液滲注到全身臟腑組織器官中去，又能反映臟腑的虛實(shí)、氣血津液的盈虧[11]。舌絡(luò)散于舌下，其絡(luò)體較細(xì)，分支多，分布廣，顯示著肌體的細(xì)微變化，有“人體氣象站”之稱。一旦某些致病因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致氣血不和產(chǎn)生瘀血證時(shí)，即可顯于舌下絡(luò)脈，使之發(fā)生變化。舌下絡(luò)脈“濁瘀”的表現(xiàn)多為絡(luò)脈脈形寬粗長(zhǎng)迂曲、顏色暗紫黑、細(xì)絡(luò)瘀血顯現(xiàn)等。目前有研究認(rèn)為[12]，血液流變學(xué)形成凝、黏等改變，使舌下靜脈壓力升高、舌血流量增多進(jìn)而瘀血，出現(xiàn)不同程度的靜脈曲張，甚或形成側(cè)枝靜脈細(xì)小出血點(diǎn)，而且隨著舌脈異常日趨嚴(yán)重，微循環(huán)障礙漸顯，血液也漸趨向高濃、高凝狀態(tài)。林瑞奮等[13]通過(guò)多學(xué)科、多指標(biāo)研究也指出，舌脈異常不僅僅是微循環(huán)等局部病理形態(tài)學(xué)的改變，也是全身機(jī)能狀況的改變。

5 舌下絡(luò)脈的主病

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為在舌診上，舌苔多“主腑”，舌上舌質(zhì)多“主氣”，舌下舌質(zhì)“主臟”，而舌下絡(luò)脈多主血，故現(xiàn)在普遍認(rèn)為舌下絡(luò)脈的異常多與氣滯血瘀有關(guān)[14]。若舌下有許多發(fā)紺或紫黑色小皰，多屬肝郁失疏，瘀血阻絡(luò)；若舌下絡(luò)脈發(fā)紺且粗張，其意義與發(fā)紺舌相似，或?yàn)樘禑醿?nèi)阻，或?yàn)楹?；而舌下絡(luò)脈淡紅或淺藍(lán)色，脈形細(xì)小而短，小絡(luò)脈多無(wú)變化者，多屬氣虛血弱，陰陽(yáng)兩虛之證。同時(shí)由于舌下絡(luò)脈分布在舌體下面，其一方面是臟腑經(jīng)絡(luò)通于舌體的直接脈絡(luò)，另一方面通過(guò)經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋與五臟六腑聯(lián)系起來(lái)，如舌為心之苗”“手少陰心經(jīng)之別系舌本”“足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本”“足太陰脾經(jīng)連舌本散舌下”“足少陰腎經(jīng)挾舌本”等理論都有所體現(xiàn)，故五臟六腑的虛實(shí)寒熱也必表現(xiàn)于舌下絡(luò)脈，由于其形成原因可有不同，故需結(jié)合其他癥狀再進(jìn)行分析?？傊?，舌下絡(luò)脈的主病表現(xiàn)為“瘀則色深，虛則色淡”，粗長(zhǎng)怒張者，多為氣滯血瘀之象，細(xì)短緊束者，多為寒凝或陽(yáng)虛導(dǎo)致血行不暢之候。因舌下絡(luò)脈異常多先于發(fā)紺舌、瘀斑舌的出現(xiàn)，故有人提出凡察血瘀者當(dāng)先視舌下絡(luò)脈的觀點(diǎn)?，F(xiàn)代病理組織學(xué)研究表明[15]，舌下靜脈及小靜脈瘀滯，其病理變化使靜脈系統(tǒng)的壓力增高，毛細(xì)血管周?chē)p度浸潤(rùn)，紅細(xì)胞聚集。臨床上可以根據(jù)疾病所出現(xiàn)的癥狀，結(jié)合“舌下診”經(jīng)絡(luò)循行的部位及所聯(lián)系的臟腑，作為診斷疾病的依據(jù)。

6 舌下絡(luò)脈診診斷方法

觀察舌下絡(luò)脈的方法是讓患者身體坐直，頭微微上仰，在自然光線下張開(kāi)口，舌尖抵上鄂近門(mén)齒處卷起，舌體自然松弛，不可太過(guò)于用力。舌下絡(luò)脈診法主要從舌腹面觀察舌下絡(luò)脈和細(xì)絡(luò)等的變化來(lái)反映氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通暢的狀況，可作為觀察人體氣血通暢與否的指征。通過(guò)觀察舌下絡(luò)脈的色澤、長(zhǎng)短、榮枯、濁瘀及迂曲程度，反映出機(jī)體正氣的盛衰，病邪的性質(zhì)，病位的深淺，病勢(shì)的進(jìn)退。劉中勇教授主要通過(guò)望舌下絡(luò)脈的色、形、神來(lái)獲取人體疾病信息，幫助鑒別診斷。1）望色：正常情況下，舌下絡(luò)脈的顏色是呈淺藍(lán)色的，清晰可見(jiàn)。如果舌下絡(luò)脈色淡，依稀可見(jiàn)兩條淺藍(lán)靜脈，多是因?yàn)檠?、?yáng)虛或寒凝，使血行不暢，不能上榮于舌所致，主虛證或者寒證；如果見(jiàn)舌下絡(luò)脈發(fā)紺或紫黑，多因氣血瘀滯，運(yùn)行不暢所致，此為主寒凝血脈或血瘀；舌下絡(luò)脈色赤或紫絳，則因熱盛，氣血沸涌充盈脈絡(luò)或熱入營(yíng)血，主熱證?！拔迳?，氣之華也”。舌下各組織之色，以淡紅榮潤(rùn)為正常，深紅、嫩紅、青、紫、絳、蒼白各色，皆為病象。2）望形：舌下絡(luò)脈的形態(tài)常表現(xiàn)為以下3種：1）單支者，2）雙支者，3）多支者。其長(zhǎng)短度以整個(gè)舌體縱行兩段分之，不及1/2者為短，超過(guò)1/2者為長(zhǎng)。舌下絡(luò)脈正常情況下直而無(wú)分叉，隱現(xiàn)舌下，不怒脹，直徑一般不超過(guò)2.7 mm，長(zhǎng)度不超過(guò)舌尖與舌下肉阜連線的3/5[16]。如果見(jiàn)舌下絡(luò)脈彎曲，怒張和側(cè)枝多或延長(zhǎng)，提示為病理狀態(tài)：氣滯血瘀，痰熱互結(jié)，寒凝血脈，血熱妄行等所致的“濁瘀”象。3）望神：劉中勇教授認(rèn)為舌下絡(luò)脈的診視應(yīng)該重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)望神，即榮、活、潤(rùn)、澤者為有神，枯、夭、晦、滯者無(wú)神。其與舌苔、舌質(zhì)共同昭示著臟器的盛衰，如見(jiàn)舌有神，運(yùn)動(dòng)自如、靈活、舌下靜脈無(wú)瘀滯，則臟器健康或提示病情比較輕；如見(jiàn)舌失神，運(yùn)動(dòng)欠靈活，舌體強(qiáng)硬，舌下靜脈迂曲，顏色紫暗，則臟腑為病態(tài)或病情比較重。如見(jiàn)舌下絡(luò)脈蒼白失榮，則為心脾兩虛，元陽(yáng)虛憊之象；紅而變細(xì)，為陰精耗損之兆；舌下根阜的榮枯老嫩，則可斷津液之存亡及預(yù)報(bào)腎氣的盛衰。4）分級(jí)：針對(duì)心血管疾病，劉中勇教授根據(jù)舌下絡(luò)脈外現(xiàn)的色、形、神，將舌下絡(luò)脈濁瘀分為由輕到重的3級(jí)。Ⅰ級(jí)濁瘀：舌下絡(luò)脈淡紫，主干微粗脹，主靜脈增粗1/5，直徑小于2.7 mm，長(zhǎng)度不超過(guò)舌系帶止點(diǎn)與舌尖的1/2，輕度迂曲；無(wú)明顯怒張感，結(jié)節(jié)微小似無(wú)；分支不明顯，似有結(jié)節(jié)；毛細(xì)血管不清晰，但見(jiàn)明顯斑點(diǎn)。Ⅱ級(jí)濁瘀：舌下絡(luò)脈淡紫或紫暗，直徑大于2.7 mm，明顯粗脹，靜脈延長(zhǎng)至舌系帶止點(diǎn)與舌尖的3/5處，側(cè)枝浮現(xiàn)主靜脈增粗2/5～4/5，有明顯怒張感，結(jié)節(jié)明顯；分支有怒張感；毛細(xì)血管現(xiàn)明顯斑點(diǎn)。Ⅲ級(jí)濁瘀：舌下絡(luò)脈紫黯、發(fā)紺或淡紫，主干明顯粗脹而團(tuán)積，主靜脈增粗l倍以上，長(zhǎng)度超過(guò)3/5或延長(zhǎng)至舌端，怒張與結(jié)節(jié)明顯；分支變粗，明顯怒張、結(jié)節(jié)，側(cè)枝豐滿或因小絡(luò)脈團(tuán)積呈“魚(yú)子醬”樣表現(xiàn)，毛細(xì)血管增粗，斑點(diǎn)比Ⅱ級(jí)瘀滯更明顯，甚至也形成點(diǎn)狀結(jié)節(jié)。

7 典型病例

某，男，56歲，于2015年11月3日初診。主訴：反復(fù)胸悶、胸痛1月余，加重3 d。病史：患者1月前無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)胸悶伴心前區(qū)刺痛，發(fā)作時(shí)間持續(xù)1～2 min，可自行消失，曾間斷服用麝香保心丸和硝酸甘油，效不佳，斷續(xù)發(fā)作。近一周以來(lái)心前區(qū)疼痛頻繁，為尋求進(jìn)一步診治，遂至我院心血管病科就診。現(xiàn)病癥狀：面色黧黑，胸悶氣憋，心前區(qū)刺痛，乏力氣短，背部畏寒怕冷，納可，睡眠差，夢(mèng)多，二便平，唇舌紫暗，苔薄白，舌底下脈絡(luò)Ⅲ級(jí)濁瘀，舌下絡(luò)脈紫黯，主干明顯粗脹，主靜脈增粗，長(zhǎng)度超過(guò)3/5，可見(jiàn)怒張與結(jié)節(jié)，分支變粗，見(jiàn)明顯怒張、結(jié)節(jié)，側(cè)枝小絡(luò)脈團(tuán)積呈“魚(yú)子醬”樣表現(xiàn)，毛細(xì)血管增粗，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，脈弦按之不足，兩寸沉澀。檢查及化驗(yàn)：心電圖：T波異常。心臟彩超：1）左房輕度增大，二尖瓣少量返流；2）室間隔基底段輕度增厚，左室后壁局部運(yùn)動(dòng)減低，左室舒張功能減退；3）主動(dòng)脈竇部、升主動(dòng)脈輕度增寬、主動(dòng)脈彈性降低，主動(dòng)脈瓣輕度鈣化并微量返流。冠脈造影：左主干散在斑塊，管腔無(wú)明顯狹窄，TIMI血流3級(jí)；前降支近中段長(zhǎng)病變，最狹窄處位于近中段65%狹窄，TIMI血流3級(jí)；回旋支全程管壁光滑，TIMI血流3級(jí)；右冠全程散在斑塊，狹窄范圍10%～30%，TIMI血流3級(jí)。診斷：冠心病心絞痛（寒凝血瘀證）。治法：溫陽(yáng)益氣，活血化瘀。方藥：桂枝附子湯合血府逐瘀湯加減，桂枝15 g、生姜3片、大棗6枚、制附子10 g、炙甘草6 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍30 g、當(dāng)歸15 g、熟地黃20 g、川芎15 g、枳殼10 g、桔梗10 g、柴胡15 g、牛膝15 g、黨參12 g、水蛭6 g、地龍10 g。15劑，用法：水煎服，1劑/d，分2次服。

根據(jù)患者臨床癥狀及舌底下脈絡(luò)表現(xiàn)，辨證為寒凝血瘀證，患者背部畏寒怕冷，有緊束感，立即予以背部火罐治療，結(jié)果：可見(jiàn)大面積黑紫色罐印；同時(shí)在神道穴處梅花針點(diǎn)刺，再用火罐拔吸，可見(jiàn)紫暗色瘀血流出。術(shù)畢，患者自訴背部感覺(jué)較前輕松。另使用艾條在心俞、至陽(yáng)穴行熱敏灸治療，2次/d，40 min/次，行灸時(shí)患者出現(xiàn)熱量往里滲透，向四周擴(kuò)散及熱量循經(jīng)感傳的熱敏灸感，灸后有汗微出，手心發(fā)熱，背部怕冷改善。

二診：患者胸悶氣憋癥減，心前區(qū)刺痛次數(shù)減少，背部畏寒怕冷改善明顯，緊束感減輕，納可，睡眠差，夢(mèng)多，小便夜頻，大便平，唇舌紫暗，苔薄白，舌底下脈絡(luò)Ⅱ級(jí)濁瘀，舌下絡(luò)脈紫暗，粗脹，靜脈延長(zhǎng)，側(cè)枝浮現(xiàn)主靜脈增粗，見(jiàn)怒張，有結(jié)節(jié)；分支有怒張；毛細(xì)血管有明顯斑點(diǎn)，脈弦澀?；颊咚呶锤纳?，守前方加遠(yuǎn)志10 g，夜交藤30 g，15劑，水煎服，1劑/d，分2次服。

患者上次背部罐印已消失，予以背部火罐治療，結(jié)果：背部見(jiàn)散在的紫色罐??；在患者背部尋找壓痛點(diǎn)，在其壓痛點(diǎn)可觸及條索狀結(jié)節(jié)，在該部位用梅花針彈刺，再用火罐拔吸出血，見(jiàn)紫暗色瘀血流出。另繼續(xù)使用艾條在心俞、至陽(yáng)穴行熱敏灸治療，2次/d，40 min/次。

三診：患者已無(wú)胸悶氣憋感，偶有心前區(qū)刺痛，但程度減輕次數(shù)減少，背部已不怕冷無(wú)緊束感，納可，夜寐安，二便平，舌質(zhì)淡，苔薄白。舌下脈絡(luò)診：Ⅰ級(jí)濁瘀：舌下絡(luò)脈淡紫，主干微粗脹，輕度迂曲，結(jié)節(jié)變小；分支無(wú)怒張，斑點(diǎn)減少，脈弦細(xì)。予以背部火罐1次，罐印呈紅色，顏色偏淡，背部未觸及壓痛點(diǎn)。予以西洋參，丹參，田三七，按1∶3∶2的比例研末打粉，配一小勺黃酒沖服，長(zhǎng)期服用。另囑用艾條在至陽(yáng)、關(guān)元、氣海、足三里處長(zhǎng)期施以熱敏灸，以培本固原。不適時(shí)隨診。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)以反復(fù)胸悶痛為主訴，心前區(qū)以刺痛為主，可知此患者病位在胸，有血瘀證。又乏力氣短，背部畏寒怕冷，此為陽(yáng)虛寒凝的表現(xiàn)。唇舌紫暗，舌底下脈絡(luò)Ⅲ級(jí)濁瘀，脈弦按之不足，兩寸沉澀，綜合其臨床癥狀，可確定其病因病機(jī)為陽(yáng)虛寒凝，氣滯血瘀，方藥予以桂枝附子湯合血府逐瘀湯加減。桂枝附子湯具有祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒之功。方中桂枝散風(fēng)寒，通經(jīng)絡(luò)，附子祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，二藥相配，散風(fēng)寒濕邪而止痹痛；生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，甘草補(bǔ)脾和中。血府逐瘀湯主治胸中血瘀證，有活血化瘀，行氣止痛之功效。方中桃仁破血行滯而潤(rùn)燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥。生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽(yáng)，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥。桔梗并能載藥上行，兼有使藥之用；甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。合而用之，使血活瘀化氣行，則諸癥可愈?；颊唣鲎C明顯，其舌底下脈絡(luò)Ⅲ級(jí)濁瘀，故加大破瘀活血力度，加用水蛭、地龍二藥，為使活血而不傷正氣，加用黨參12 g。另患者背部畏寒怕冷，有緊束感，而背部屬陽(yáng)，主人一身之陽(yáng)氣，可知其背部經(jīng)絡(luò)被寒所痹阻，為振奮陽(yáng)氣，祛寒通絡(luò)，故在其背部拔火罐治療，結(jié)果可見(jiàn)大面積黑紫色罐印，更印證了其背部寒氣之重。同時(shí)在神道穴點(diǎn)刺放出紫暗色瘀血，《針灸甲乙經(jīng)》：“神道，在第五椎節(jié)下間，督脈氣所發(fā)”。神指心神，通路為道，是穴位于脊之五椎下，適當(dāng)心俞之正中，為心氣之通道，在此處放血能夠?qū)⒈宰栊拿}的寒瘀祛除，使心陽(yáng)重振。另外，在心俞、至陽(yáng)穴進(jìn)行熱敏灸治療，熱敏灸心俞、至陽(yáng)能夠改善心肌供血、抑制心室重構(gòu)、增強(qiáng)心臟功能[17]。經(jīng)中醫(yī)綜合治療后，二診患者各項(xiàng)癥狀改善明顯，舌底下脈絡(luò)由Ⅲ級(jí)濁瘀變?yōu)棰蚣?jí)濁瘀，效不更方，守前方加遠(yuǎn)志、夜交藤改善睡眠。同時(shí)仍用火罐拔出背部寒氣，從罐印可見(jiàn)寒瘀比上次明顯改善?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“痛而閉不通矣”?！蹲C治要訣》云：“痛則不通，通則不痛”。針對(duì)患者背部可觸及條索狀壓痛點(diǎn)，故采用點(diǎn)刺放血的方法，通絡(luò)止痛。同時(shí)繼續(xù)行熱敏灸治療。第三診，患者各項(xiàng)不適癥狀已基本消失，舌下脈絡(luò)診為Ⅰ級(jí)濁瘀，改善明顯。予以經(jīng)驗(yàn)方參七散配黃酒沖服，以圖緩效，行氣活血改變體內(nèi)寒凝血瘀證的內(nèi)生環(huán)境。在至陽(yáng)、關(guān)元、氣海、足三里處長(zhǎng)期施以熱敏灸，以強(qiáng)壯正氣，培本固原，防疾復(fù)方。本病例充分運(yùn)用舌下絡(luò)脈診法幫助臨床診斷，為疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸提供了客觀的依據(jù)，豐富了中醫(yī)“濁”的理論，亦是對(duì)其指導(dǎo)臨床實(shí)踐的進(jìn)一步發(fā)展。

8 小結(jié)

劉中勇教授長(zhǎng)期從事于對(duì)中醫(yī)“濁”的理論研究與臨床實(shí)踐，目前已發(fā)表《關(guān)于濁的理論探析》《治濁方法探析》等數(shù)十篇關(guān)于濁的相關(guān)研究論文，并通過(guò)相關(guān)的研究課題正一步步的構(gòu)建濁的理論學(xué)說(shuō)體系。一直以來(lái)中醫(yī)學(xué)對(duì)“濁”的研究還停留在概念之上，缺乏一種可以客觀衡量的工具。而“舌下絡(luò)脈診法”為其規(guī)范化、數(shù)據(jù)化、客觀化的研究提供一種可能?！吧嘞陆j(luò)脈診法”不僅為中醫(yī)“濁”的辨證提供了客觀依據(jù)，而且也豐富了傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷方法，賦予了其新的內(nèi)涵。我們要進(jìn)一步探討異常舌下絡(luò)脈形成的機(jī)理及其與濁的相關(guān)性研究，從而掌握兩者之間的聯(lián)系與特殊規(guī)律，在傳統(tǒng)舌下絡(luò)脈診的基礎(chǔ)上運(yùn)用現(xiàn)代科技和研究方法進(jìn)行深入挖掘，繼承發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]靳士英，司兆學(xué)，曾慶瑞，等.瘀證舌下絡(luò)脈的病理組織學(xué)研究[J].中醫(yī)雜志，1992，40（3）：42-43.

[2]王啟華，伍思琪，靳士英，等.舌血管構(gòu)筑及計(jì)量學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，1997，15（2）：122-124.

[3]潘穎.舌下絡(luò)脈診法與血瘀證相關(guān)疾病診斷的研究概況[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（26）：194-196.

[4]李壽山.初論“舌下絡(luò)脈”診法在臨床上的應(yīng)用[J].新中醫(yī)，1982，14（5）：4-6.

[5]黃岑漢，劉燕平.舌下絡(luò)脈診法淵源及現(xiàn)代研究探析[C].泛中醫(yī)論壇·思考中醫(yī)2006——經(jīng)典中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)，2006.

[6]唐娜娜，李林，駱始華，等.關(guān)于濁的理論探析[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2014，13（6）：28-29.

[7]唐娜娜，李林，駱始華，等.治濁方法探析[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2015，14（1）：37-39.

[8]趙進(jìn)喜，龐博.中醫(yī)學(xué)“濁”的涵義及其臨床意義[J].中醫(yī)雜志，2009，50（7）：581-584.

[9]朱嘉.師從李七一教授心得[J].光明中醫(yī)，2016，31（19）：2786-2789.

[10]黃東華，周俊琴.舌下絡(luò)脈望診在疾病診斷中的應(yīng)用研究[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2006，21（1）：12-14.

[11]易遠(yuǎn)明.復(fù)方天麻蜜環(huán)糖肽片輔助高血壓治療的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥，2012，7（3）：267-268.

[12]李乃民.中國(guó)舌診大全[M].北京：學(xué)苑出版社，1995：1025-1212.

[13]林瑞奮，范德榮.舌脈異常形成機(jī)理的研究[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，10（1）：3-7.

[14]肖苗.缺血性中風(fēng)中醫(yī)辨證分型與舌下絡(luò)脈異常、血脂水平的相關(guān)性研究[D].南寧：廣西中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[15]李艷敏.益氣活血顆粒治療慢性乙型肝炎的臨床研究及對(duì)舌下絡(luò)脈的影響[D].鄭州：河南中醫(yī)學(xué)院，2009.

[16]黃治品.試述舌下絡(luò)脈變化在心腦血管疾病診治中的意義[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2008，24（8）：535-535.

[17]鄧鵬，胡丹，劉中勇，等.熱敏灸對(duì)慢性心力衰竭的臨床療效研究[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2016，15（4）：37-39.

（2017-09-08收稿 責(zé)任編輯：徐穎）