黃芪建中湯加減對慢性腎炎患者免疫應答的影響

趙曉蘭　崔秀珍

摘要 目的：觀察黃芪建中湯加減對慢性腎炎的臨床療效及其對患者免疫應答的影響。方法：選取2013年1月至2015年3月內蒙古自治區(qū)醫(yī)院收治慢性腎炎患者80例，隨機分為單純西藥組及中西醫(yī)結合組，每組40例。2組患者均予內科基礎治療，單純西藥組在基礎治療上加用纈沙坦（160 mg/次，1次/d）聯(lián)合阿托伐他汀（20 mg/次，1次/d），中西醫(yī)結合組在單純西藥組治療方案基礎上加用黃芪建中湯，1劑/d，200 mL早晚溫服。2組均接受為期6個月的治療，檢測并比較2組治療前后24 h尿蛋白定量（24 h Upro）、尿β2-微球蛋白（Uβ2-MG）、血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿白蛋白排泄率（UAER）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、CD4+、CD8+、Th17細胞水平、IL-17水平的變化。結果：2組患者神疲氣短、腰酸、浮腫、夜尿頻多、納少、便溏癥候積分較治療前減少（P<0.05），總癥候積分亦較治療前降低（P<0.05），其中中西醫(yī)結合組降低得更明顯（P<0.05）；2組治療后24 h Upro、Uβ2-MG、SCr、BUN及UAER水平均低于治療前（P<0.05），且中西醫(yī)結合組低于單純西藥組。TC、LDL-C、TG治療后水平低于治療前（P<0.05），而HDL-C水平則高于治療前（P<0.05），其中中西醫(yī)結合組改善的趨勢較單純西藥組明顯（P<0.05）。2組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值均高于治療前（P<0.05），Th17與IL-17的水平低于治療前（P<0.05），治療后中西醫(yī)結合組與單純西藥組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：黃芪建中湯可有效治療慢性腎炎，其作用機制可能與改善患者免疫功能有關。

關鍵詞 慢性腎炎；黃芪建中湯；生化指標；免疫應答；CD4+；CD8+；機制

Abstract Objective：To observe the clinical curative effect of Huangqi Jianzhong decoction on chronic nephritis and the impact on the immune response mechanism.Methods：A total of 80 cases of chronic nephritis who received and cured in our hospital during January 2013-March 2015 included into the research， were randomly divided into the simple western medicine group （WM group） and Integration of Traditional Chinese and Western Medicine group （ITCWM group）， with 40 cases in each group.Two groups of patients were both given the medicine treatment.The WM group had valsartan （160 mg/times， 1 time/day） combined atorvastatin （20 mg/times， 1 times/day） on the basic treatment， and the ITCWM group had Huangqi Jianzhong decoction on the basic therapeutic schedule of WM group， 1 agent / day， 200 mL warm-taken in the morning and evening.Both of the two groups had 6 months for a period of treatment.24 h urine protein quantitative Upro （24 h Upro）， urine beta globulin （Uβ2-MG），Serum creatinine （SCr）， urea nitrogen （BUN）， urinary albumin excretion rate （UAER）， total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， low density lipoprotein （LDL-C）， high density lipoprotein （HDL-C）， CD4+， CD8+， Th17 cell content， the changes of the IL-17 concentration of the two groups before and after treatment were tested and compared.Results：1） Spiritlessness， soreness of waist， edema， night frequent micturition， eat less， loose stool symptom scores of two groups were less than before treatment （P<0.05）， and the total symptom integrals also reduced than before treatment （P<0.05）.The ITCWM group reduced more significantly （P<0.05）； 2） After treatment， 24 h Upro， Uβ2-MG， SCr， BUN and UAER levels in the two groups were lower than before treatment （P<0.05）， and ITCWM group were lower than the WM group.3） After treatment， the TC， LDL， TG levels were lower than before treatment （P<0.05）， and HDL levels were higher than before treatment （P<0.05）.The improving trend of ITCWM group were much obviously than the WM group （P<0.05）.4） CD4+， CD8+ and CD4+ / CD8+ ratio of the two groups were higher than before treatment （P<0.05）， and the contents of Th17 and IL-17 were lower than before treatment （P<0.05）.After treatment， the differences between ITCWM group and WM group were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Huangqi Jianzhong decoction can effectively treat chronic nephritis， and the mechanism may be related to the improvement of the immune function of the patients.

Key Words Chronic nephritis； Huangqi Jianzhong decoction； Biochemical index； Immune response； CD4+； CD8+； Th17； Mechanism

中圖分類號：R289.5；R692文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.033

慢性腎炎即慢性腎小球腎炎（Chronic Glomerulonephritis，CGN），是一類由多種病因導致的免疫介導的炎性反應相關性疾病。雖然CGN進展緩慢，但病情遷延、預后差，是導致慢性腎功能衰竭的主要原因，最終導致死亡[1-3]。目前治療CGN主要以消炎、免疫抑制為主，然而此類藥物均對人體健康產生影響，無法從根本上治愈該病。中醫(yī)藥具有安全性高，療效顯著的特點，故此，中醫(yī)藥在治療CGN上的優(yōu)勢則可預見。

根據(jù)CGN的臨床癥狀，我們認為其屬于中醫(yī)學“水腫”“腰痛”“尿血”“虛勞”等范疇，脾腎陽虛，脾虛不升，腎氣不納，精微下陷，無法藏精則導致蛋白尿，故CNG的發(fā)生發(fā)展與脾腎兩臟關系極為密切。黃芪建中湯源自醫(yī)圣張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》篇，是小建中湯化裁而來，有溫中益氣，調節(jié)氣血陰陽之功效[4]。在長期臨床觀察中我們發(fā)現(xiàn)氣血陰陽虧虛是CNG主要發(fā)病病機，由此我們利用黃芪建中湯加減進行治療，取得理想效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年3月我院收治的慢性腎炎患者80例，隨機分為單純西藥組及中西醫(yī)結合組。單純西藥組中男23例，女17例，年齡32～67歲，平均年齡（53.54±3.82）歲，病程1～5年，平均病程（1.63±0.57）年。中西結合組中男22例，女18例，年齡30～68歲，平均年齡（54.14±3.75）歲，病程1～4年，平均病程（1.58±0.49）年。2組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

2013年葛均波等編著的《內科學》中關于慢性腎炎的診斷標準[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照中華醫(yī)學會頒布腎病分會2006年頒布《慢性腎小球腎炎診斷、辨證分型及療效評定》中的診斷標準[6]。

1.3 納入標準

1）符合1.2診斷標準者；2）18～70歲者；3）24 h蛋白尿≤3.0 g，SCr<3.0 mg/dL；4）中醫(yī)證型屬脾腎兩虛者；5）對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1）經實驗室證實狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、肝炎相關性等病因導致的慢性腎炎者；2）近3個月內參與其他研究項目者；3）近半年內使用過糖皮質激素、免疫抑制劑者；4）合并心、腦等重大臟器疾病者；5）不簽署知情同意書者；6）處于妊娠或哺乳期婦女。

1.5 脫落與剔除標準

1）在治療過程中因故中途退出者；2）隨訪中自然脫落者；3）治療過程出現(xiàn)明顯不良反應者；4）資料記錄不全者；5）治療過程中腎功能損害加重者。

1.6 治療方法

2組患者均接受慢性腎炎基礎內科治療，嚴格控制飲食結構，給予低鹽、低蛋白優(yōu)質飲食模式，并根據(jù)不同患者病情個體化采用控制感染、活性維生素D治療。

單純西藥組在上述治療方案上加用纈沙坦（海南澳美華制藥有限公司，國藥準字H20030153），160 mg/次，1次/d，阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408），20 mg/次，1次/d。

中西醫(yī)結合組在單純西藥組治療方案基礎上加用黃芪建中湯（中藥由香光藥材有限公司提供）黃芪20 g、桂枝12 g、白芍12 g、黨參15 g、茯苓15 g、澤瀉12 g、陳皮9 g、山茱萸9 g、生姜9 g、炙甘草6 g、紅棗6枚。辨證加減：腎陰虛明顯者加枸杞12 g、女貞子12 g；腎陽虛明顯者加淫羊藿9 g、附子6 g；脾陽虛明顯者加山藥15 g。

1劑/d，200 mL早晚溫服分服。

2組均接受為期6個月的治療

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫(yī)證候積分

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》關于慢性腎炎療效評定方法，采用積分的方式對對哮喘各類癥狀進行評價，每個癥狀分4級（無、輕、中、重），每級分別對應0、1、2、3分。

1.7.2 血脂、腎功能指標及免疫指標觀察

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）對患者治療前后24 h尿蛋白定量（24 h Upro）、尿β2-微球蛋白（Uβ2-MG）、血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿白蛋白排泄率（UAER）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、IL-17進行檢測。具體步驟：將檢測樣本按照說明書進行梯度稀釋，抽吸0.1 mL加入ELISA包被反應板中，設置空白孔、陰性及陽性對照孔、樣本復孔，樣本添加接受將孔板置于37 ℃條件下孵育60 min，后用0.01 mol/L PBS進行沖洗3次，加入TMB底物，再次將孔板置于37 ℃條件下孵育30 min，后將孔板放入酶標儀（江蘇普昀生物技術有限公司，型號：st-360）中進行吸光值檢測以評定樣本中各指標。

采用流式細胞檢測法對CD4+、CD8+、Th17進行檢測。具體步驟：抽取患者空腹肘靜脈血10 mL置于肝素包備的采血管，加用Ficoll Hypaque淋巴細胞分離液離心提取單核細胞，加用熒光素標記的單克隆抗體20 μL，室溫條件下靜置20 min，后用事先配制的0.01 mol/L PBS沖洗3次，加用1%多聚甲醛0.5 mL，將配制液置于流式細胞儀（德國貝克曼庫爾特CytomicsTM FC 500）進行測定。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用（±s）表示，并t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料予秩和檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組中醫(yī)證候積分比較

2組患者神疲氣短、腰酸、浮腫、夜尿頻多、納少、便溏癥候積分較治療前減少（P<0.05），總證候積分亦較治療前降低（P<0.05）。見表1。其中中西醫(yī)結合組降低得更明顯[單純西藥組治療前（27.01±5.83）分，治療后（19.98±4.87）分；中西醫(yī)結合組治療前（26.89±6.34）分，治療后（12.23±3.17）分，P<0.05）]。

2.2 2組腎功能比較

2組治療后24 h Upro、Uβ2-MG、SCr、BUN及UAER水平均低于治療前（P<0.05），且中西醫(yī)結合組低于單純西藥組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組血脂比較

TC、LDL、TG治療后水平低于治療前（P<0.05），而HDL水平則高于治療前（P<0.05），其中中西醫(yī)結合組改善的趨勢較單純西藥組明顯（P<0.05）。見表3。

2.4 2組免疫功能比較

2組CD4+及CD4+/CD8+比值均高于治療前（P<0.05），CD8+、Th17與IL-17的水平低于治療前（P<0.05），治療后2組差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

慢性腎炎是尿液存在異常（蛋白尿、血尿等）且病情存在緩慢進展的腎小球疾病，血脂代謝異常與腎功能受損具有密切關聯(lián)，從而導致的尿蛋白是CGN于喉部理想的獨立危險因素之一，故調節(jié)血脂代謝及改善蛋白尿是有效控制慢性腎炎的關鍵[7]。本研究2組患者均接受常規(guī)飲食結構改善、調脂、降壓、改善腎功能等處理，結果顯示經過一階段治療后患者的血脂代謝水平、腎功能等均有一定程度改善，且中西醫(yī)結合組改善的趨勢更為明顯，這說明在基礎治療上加用傳統(tǒng)中藥治療慢性腎炎具有一定的優(yōu)勢。

慢性腎炎病情發(fā)展緩慢，疾病發(fā)生過程中正邪雙方此消彼長，導致本病病機復雜多樣。有中醫(yī)學者認為先天稟賦不足、飲食失節(jié)、病后體虛而耗損正氣，尤其傷及肺脾腎三臟，導致機體陰陽失調，而外邪趁機侵襲機體，內外互引而發(fā)為本病。多數(shù)慢性腎炎患者在發(fā)病期間病情反復發(fā)作，臟腑虛衰是主要病理基礎，其中脾腎虧虛是貫穿本病病機?；诖宋覀兝命S芪建中湯對慢性腎炎患者進行治療，取得較為明顯的療效。該方由張仲景創(chuàng)制而成，由黃芪、桂枝、白芍、大棗、生姜、炙甘草、飴糖等若干味中藥配伍而成。既往黃芪建中湯多用于氣血陰陽俱虛的里急腹痛癥。徐大春在其《醫(yī)學源流論》中明確提出：“方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性，操縱之法，有大權焉”。認為藥物經過一定配伍可在原有功效基礎上增強療效，擴大治療范圍。鑒于此我們針對慢性腎炎脾腎虧虛的病因病機，用黃芪建中湯治療此病，迎合古代醫(yī)賢的靈活中藥配伍指導臨床治療觀點。方中黃芪為君藥，有益氣固表，升陽舉陷之功，桂枝溫通經脈，助機體之陽氣而散寒，黃芪和桂枝共奏益氣溫陽、和營固表之療效。白芍可益氣建中，黃芪聯(lián)合白芍取其補氣生血之目的。諸藥合用，即可辛甘化陽又可酸甘化陰，陰陽協(xié)調，甘溫益氣升陽，使氣血生化有源，營衛(wèi)自通，諸虛癥得除。

免疫功能紊亂導致腎單位異常沉積是目前已知的慢性腎炎發(fā)病的初始因素。這意味著調節(jié)免疫功能將是治療CNG的靶向。T淋巴細胞存在不同亞群，其中CD4+行使輔助和誘導功能，CD8+是抑制和細胞毒功能的主要T淋巴細胞亞群，CD4+與CD8+的動態(tài)平衡狀態(tài)是機體維持正常免疫系統(tǒng)的基礎。Th17是近年來新發(fā)現(xiàn)的有別于Th1、Th2的CD4+T淋巴細胞亞群，通過分泌IL-17介導自身免疫及炎性疾病的發(fā)病過程[8]，絕大多數(shù)慢性腎炎患者表現(xiàn)為免疫抑制及產生炎性反應，故通過介導Th17，抑制IL-17與受體結合，從而抑制炎性反應發(fā)展，改善免疫能力[9]。在本研究發(fā)現(xiàn)，加用黃芪建中湯的中西醫(yī)結合組不論是降低CD4+表達，還是抑制CD8+、Th17、IL-17水平方面均明顯優(yōu)于單純西藥組，這提示黃芪建中湯可能是治療慢性腎炎一個新轉機，其有效治療的作用機制可能與改善患者免疫功能有關。

參考文獻

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（2017-09-08收稿 責任編輯：楊覺雄）