我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的藥事管理模式探索

王笑妍 付秀娟 黃玉鑫 李馨 陳旭 劉雅竹

中圖分類號 R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）07-0882-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.07.05

摘 要 目的：探索醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理模式，促進(jìn)其合理使用。方法：從管控方案、管控措施、管控效果（以我院銷售金額排名前10位藥品中重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種數(shù)和排名、重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值、住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額等數(shù)據(jù)為評價指標(biāo)）等方面描述我院對重點(diǎn)監(jiān)控藥品的藥事管理模式。結(jié)果：我院通過制訂并實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，確定管控目標(biāo)和管控指標(biāo)等管控方案，采取將重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管控納入績效考核管理、采購源頭管理、超常預(yù)警管理等措施，建立了重點(diǎn)監(jiān)控藥品的藥事管理模式。我院從2016年5月起開始實(shí)施管控，到2017年5月，藥品銷售金額前10位中重點(diǎn)監(jiān)控藥品排名后移且品種數(shù)下降；重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值、住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額由管控前（2016年1-4月）的34.33%、2 318.98元下降至2017年5月的21.72%、1 209.31元（分別下降了36.73%、47.85%）。結(jié)論：我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控成效顯著，可有效促進(jìn)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的合理使用，節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞 重點(diǎn)監(jiān)控藥品；藥事管理；合理用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To explore the management mode of key monitored drugs in hospital and to improve their rational use. METHODS： The pharmaceutical administration mode of key monitored drugs in our hospital was interpreted in respects of nontrol plan， control measures and control effect （using types and ranking of key monitored drugs among top 10 drugs in the list of consumption sum， ratio of consumption sum of key monitored drugs in total consumption sum， consumption sum per capita of key monitored drugs in the inpatients as indexes）. RESULTS： Our hospital confirmed and implemented control plans as control target and control index by formulating key monitored drug list. Key monitored drug control was included in performance assessment management， procurement source management， supernormal early warning management， etc. The key monitored drug control was implemented from May 2016， up to May 2017， key monitored drugs ranked and decreased in number from the top 10 drugs in the list of consumption sum. The ratio of consumption sum of key monitored drugs in total consumption sum and consumption sum per capita of key monitored drugs in the inpatients decreased from 34.33% and 2 318.98 yuan before control （Jan. 2016-Apr. 2016） to 21.72% and 1 209.31 yuan in May 2017 （decreasing by 36.73%， 47.85%）. CONCLUSIONS： Key monitored drug control obtains significant achievement in our hospital， can effectively promotes rational use of key monitored drug， saves medical insurance costs and reduces the economic burden of patients.

KEYWORDS Key monitored drugs； Pharmaceutical administration； Rational drug use

原衛(wèi)生部在《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中要求，醫(yī)院每年用藥銷售金額排名前10位的藥品應(yīng)與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符合[1]。針對非基本藥物目錄內(nèi)藥品的大量使用，四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布了《關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2016〕16號），并制定了《四川省重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》，確定將重點(diǎn)監(jiān)控藥品分為輔助用藥、中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑3類[2]。就我院情況來看，我院在實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控藥品藥事管理實(shí)踐前，2016年1-4月藥品銷售金額排名前10位的藥品中，9位為重點(diǎn)監(jiān)控藥品。臨床上，輔助用藥等重點(diǎn)監(jiān)控藥品的大量使用不但造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時也可能導(dǎo)致了藥品不良反應(yīng)的增加。本研究旨在探討輔助用藥、中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑等重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理模式和干預(yù)措施，促進(jìn)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的合理使用。

1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品的分類

1.1 輔助用藥

輔助用藥目前尚未有明確的定義，國家尚未出臺輔助用藥統(tǒng)一的管控目錄和標(biāo)準(zhǔn)等[3]。韓爽、鐘敏濤等[4-5]采用德爾菲法設(shè)計輔助用藥應(yīng)用現(xiàn)狀的調(diào)查問卷，結(jié)果顯示我國98%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在輔助用藥使用不合理/不規(guī)范的情況。輔助用藥雖在一定程度上可以增加治療藥物的治療效果，減少某些藥不良反應(yīng)的發(fā)生，但輔助用藥的濫用也造成醫(yī)療資源浪費(fèi)、不良反應(yīng)發(fā)生率增加、患者病情加重、住院時間延長等不良后果[6]。

1.2 中藥注射劑

近年來，中藥注射劑在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但其不良反應(yīng)的報道也日益增加。在國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2016年）》中指出，2016年收到的中藥不良反應(yīng)/事件報告中，注射劑占比為53.2%，中藥注射劑不合理使用及安全性問題突出[7]。

1.3 質(zhì)子泵抑制劑

注射用質(zhì)子泵抑制劑使用量增加，其不合理用藥情況也日趨嚴(yán)重。質(zhì)子泵抑制劑不合理用藥主要有用藥指征不明確、用藥療程偏長、藥物使用過量及聯(lián)合用藥不合理等[8]。

2 制訂我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄

藥品ABC分析法是根據(jù)藥品品種及占用資金的多少分為A類、B類和C類3個等級，針對不同等級分別進(jìn)行重點(diǎn)、一般、次要等不同程度的管理和控制的方法。藥品VEN分析法是根據(jù)藥品的治療價值，將其劃分成關(guān)鍵藥物（V類）、基本藥物（E類）和非基本藥物（N類）3類[9]?；贏BC-VEN分析法，參考全國多省、市已公開的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，我院藥學(xué)部從我院銷售金額排名前300的藥品中篩選，重點(diǎn)管控ABC分析法中金額昂貴的A類及VEN分析法中非基本的N類藥品，初步確定了我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄。

我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品分為3類，分別是中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑、輔助用藥，共計63個品種藥品。其中輔助用藥包括神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥、循環(huán)系統(tǒng)輔助用藥、免疫系統(tǒng)輔助用藥、營養(yǎng)類輔助用藥、骨科輔助用藥。但這些藥品不是固定不變的，在以后的藥事管理實(shí)踐中，將根據(jù)實(shí)際情況與具體問題，對我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄進(jìn)行實(shí)時調(diào)整。

3 管控前我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥情況

我院在實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控前，重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種數(shù)占全院藥品總品種數(shù)比例小于5%，但其銷售金額占總藥品銷售金額比值為32.49%。在我院的43個科室中，7個科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值大于50%，12個科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值在30.1%～50%。2016年1-4月，在藥品銷售金額排名前10位的藥品中，9位為重點(diǎn)監(jiān)控藥品，與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)不相符。因此，管控前，我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品存在不合理使用情況。

4 確定重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控方案并實(shí)施

4.1 確定管控目標(biāo)

基于重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，根據(jù)我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，運(yùn)用PDCA（Plan，Do，Check，Action）循環(huán)管理工具，建立監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測、分析、評估、公示、績效的綜合管理體系，進(jìn)行多部門協(xié)調(diào)、多措并舉的綜合藥事管理。確保重點(diǎn)監(jiān)控藥品退出全院藥品銷售金額排名前10位，優(yōu)化臨床用藥品種結(jié)構(gòu)。制訂預(yù)期住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額下降30%、重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值低于30%的管控目標(biāo)。其中，住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額=出院患者重點(diǎn)藥品用藥金額/出院人次，某月該項指標(biāo)下降值=[（管控前住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額-某月住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額）/管控前住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額]。

4.2 確定管控指標(biāo)

設(shè)立多項重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控指標(biāo)，其中銷售金額排名前10位藥品中重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種數(shù)和排名、重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值、住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額3項為主要管控指標(biāo)。根據(jù)各科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品實(shí)際使用情況，與科主任協(xié)議，設(shè)定各科室個體目標(biāo)值。

4.3 落實(shí)管控措施

4.3.1 納入績效考核管理 將重點(diǎn)監(jiān)控藥品3個主要管理指標(biāo)納入績效考核中，各科室設(shè)立特定的管理指標(biāo)目標(biāo)值，重點(diǎn)監(jiān)控藥品藥事管理占藥事管理績效的50%，重點(diǎn)監(jiān)控藥品藥事管理總分設(shè)置為10分。其中重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值、住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額、銷售金額排名前10位藥品中重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種數(shù)和排名3項指標(biāo)，分別設(shè)置2.5、2.5、5分。重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值、住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額這2項指標(biāo)以大于120%目標(biāo)值時全扣分，不大于目標(biāo)值給滿分，大于目標(biāo)值、不大于120%目標(biāo)值按線性比例扣分。銷售金額排名前10位藥品中重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種數(shù)和排名這一指標(biāo)，按下列公式計算分值，確定最終得分。例如：n=1/2/3/4/5時，分值<0，最終得分=0；n=6時，分值=0，最終得分=0，即重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)入銷售金額排名前6位時，該項得分為0。當(dāng)n=9、10時，分值=2，則最終得分=2，即銷售金額排名前10位中，2個重點(diǎn)監(jiān)控藥品分別排名第9、10位，該項最終得分為2分。分值計算公式如下：

此公式中，n為進(jìn)入銷售金額前10位排名的重點(diǎn)管控藥品名次，n1是第一個出現(xiàn)在銷售金額排名前10位中的重點(diǎn)監(jiān)控藥品名次，ni是最后一位出現(xiàn)在銷售金額排名前10位中的重點(diǎn)監(jiān)控藥品名次。當(dāng)分值≥0時，最終得分=分值；當(dāng)分值<0時，最終得分為0。

4.3.2 對采購源頭的管控 為保障“全院銷售金額排名前10位藥品中沒有重點(diǎn)監(jiān)控藥品”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，對于進(jìn)入全院藥品銷售金額排名前10位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，予以暫停銷售3個月的處理結(jié)果，3個月后恢復(fù)銷售。如月銷售再次進(jìn)入銷售金額排名前10位，采取永久停購處理。

4.3.3 監(jiān)測、分析、評估、公示管控 每月對各項管控指標(biāo)統(tǒng)計分析、持續(xù)跟蹤監(jiān)控，分析全院及各科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控落實(shí)情況，包括全院重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種分布與排名、重點(diǎn)監(jiān)控藥品對藥品銷售金額的影響、重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用變化趨勢及各科室藥占比、科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種分布、是否存在異常增長等。公示全院藥品排名，分析用量異常增長品種的合理性，對于不符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)原則的用藥現(xiàn)象予以警示；對重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄的調(diào)整進(jìn)行公示。

4.3.4 用藥培訓(xùn)及醫(yī)囑點(diǎn)評 通過院周會傳達(dá)、藥師去臨床宣講、合理用藥講座的開展、院內(nèi)網(wǎng)公示等形式，加強(qiáng)醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)識，明確重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理實(shí)踐的意義。藥師定期對醫(yī)囑進(jìn)行審核及處方點(diǎn)評，檢查患者用藥情況、使用劑量、用藥療程等。發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑，及時與醫(yī)師進(jìn)行溝通調(diào)整，提高用藥的合理性，達(dá)到最優(yōu)治療效果。醫(yī)師在治療患者時，應(yīng)充分考慮藥物成本與療效比，降低藥品費(fèi)用，用最少、最經(jīng)濟(jì)的藥物達(dá)到預(yù)期的治療目的[10]。

4.3.5 超常預(yù)警及目錄調(diào)整 在重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控實(shí)踐中，對我院所有藥品用量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，避免因重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管控導(dǎo)致其他非重點(diǎn)監(jiān)控藥品用量超常增長。

5 結(jié)果

5.1 銷售金額排名前10位藥品中重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種數(shù)和排名

重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控前（2016年1-4月），全院銷售金額排名前10位藥品中9位為重點(diǎn)監(jiān)控藥品。在管控實(shí)踐過程中，銷售金額排名前10位重點(diǎn)監(jiān)控藥品排名后移、品種數(shù)明顯下降。銷售金額排名前10位藥品中重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種數(shù)、分值和最終得分見表1。

5.2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值

在重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控實(shí)施后，重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值，由管控前（2016年1-4月）的34.33%下降至2017年5月的21.72%，下降36.73%，達(dá)到重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值低于30%的目標(biāo)。重點(diǎn)監(jiān)控藥品占總藥品銷售金額比值結(jié)果見圖1。

5.3 住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額

我院患者人均藥品銷售金額成逐年下降趨勢，重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控實(shí)踐實(shí)施后，醫(yī)師為患者提供更加經(jīng)濟(jì)合理的藥物治療，我院住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額由管控前（2016年1-4月）的2 318.98元下降至2017年5月的1 209.31元，下降了47.85%，達(dá)到住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額下降30%的目標(biāo)。住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額統(tǒng)計結(jié)果見圖2。

5.4 管控實(shí)施情況

截至2017年6月，共對3個藥品發(fā)布了用藥異常增長預(yù)警，對重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄進(jìn)行2次調(diào)整，于2017年2月將2個用量異常增長的藥品納入重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，于2017年5月，參考吉林大學(xué)附屬醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄、長春市衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，將3個藥品納入重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄。依據(jù)采購源頭管控措施，于2017年2月、2017年5月對2個藥品實(shí)施停售3個月處理。每月定期進(jìn)行用藥培訓(xùn)及醫(yī)囑點(diǎn)評。

5.5 各科室落實(shí)情況

我院共38個科室參與重點(diǎn)監(jiān)控藥品藥事管理實(shí)踐，分析各科室管控前重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況、銷售金額，為各科室設(shè)立銷售金額排名前10位藥品中重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種數(shù)和排名、重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值、住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額此3個指標(biāo)的個體目標(biāo)值。結(jié)果，各科室均落實(shí)了個體目標(biāo)值的管理，2017年5月，有11個科室3個指標(biāo)全部達(dá)到目標(biāo)值，有7個科室2個指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值，有4個科室1個指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值，有16個科室3個指標(biāo)均未達(dá)標(biāo)。

6 討論

6.1 管控指標(biāo)的確立

重點(diǎn)監(jiān)控藥品藥事管理目的在于使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在選擇藥品時，更加注重使用的合理性，避免療效不明確的藥品的濫用。重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用量、銷售金額是管控實(shí)踐的評價依據(jù)，但不是衡量管理成效的唯一指標(biāo)[4]。其中各科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品排名是相對性指標(biāo)，具有直觀的特點(diǎn)。重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值是相對性指標(biāo)，用于衡量重點(diǎn)監(jiān)控藥品整體使用情況，該指標(biāo)受物價影響小，避免了臨床科室為達(dá)到“重點(diǎn)監(jiān)控藥品排名指標(biāo)”要求，過度使用原排名靠后的重點(diǎn)監(jiān)控藥品。住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額是絕對性指標(biāo)，因此指標(biāo)可直接反映患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易于掌控。

6.2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控成效

在我院藥品管理部、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、醫(yī)療保險辦公室、信息辦公室、績效辦公室及各臨床科室共同參與下，我院從實(shí)際問題出發(fā)，制訂科學(xué)的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，確定全院宏觀化管理目標(biāo)及各科室精細(xì)化、個性化管理指標(biāo)，采取多措并舉，進(jìn)行了重點(diǎn)監(jiān)控藥品的藥事管理。結(jié)果，全院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的不合理使用情況得到明顯改善，基本達(dá)到預(yù)期管理目標(biāo)。

在管控實(shí)踐的第3、4個月，出現(xiàn)小幅度重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額的回升。其原因在于管控初期，未有效落實(shí)管控措施。其后，我院藥品管理部加大管控力度，將管控指標(biāo)納入績效考核，并增大藥事管理權(quán)重。但在2017年4、5月時，由于更新了我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，原本為非重點(diǎn)監(jiān)控的藥品變成了重點(diǎn)監(jiān)控的藥品，故又有2種重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)入排名前10位的藥品中。在本次實(shí)踐中，績效考核管理、用藥培訓(xùn)、醫(yī)囑點(diǎn)評和采購源頭管理在重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控實(shí)踐中起到了重要作用。通過采購源頭的管控，部分藥商主動減少重點(diǎn)監(jiān)控藥品供應(yīng)量，從源頭上控制了監(jiān)控藥品的使用量。

6.3 管控成效仍需持續(xù)評價

重點(diǎn)監(jiān)控藥品的藥事管理是一個持續(xù)的實(shí)踐行動，雖短期發(fā)生了一定成效，但仍需要長期監(jiān)管以及醫(yī)師增強(qiáng)自覺合理用藥意識，故管控成效有待進(jìn)一步評估。2017年3月，重點(diǎn)監(jiān)控藥品退出全院藥品銷售金額排名前10位，但銷售金額排名11～30位藥品中，大部分藥品仍為重點(diǎn)監(jiān)控藥品，同時重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄以外的其他輔助用藥存在使用量激增的可能。我院仍需對這些藥品進(jìn)一步管控，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上設(shè)立新的管理目標(biāo)。在重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控實(shí)踐中，部分科室落實(shí)情況有待提高，藥品管理部需對其重點(diǎn)關(guān)注、分析原因、加強(qiáng)溝通交流、有效解決落實(shí)。

重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控實(shí)踐規(guī)范了輔助用藥的使用、減輕了患者醫(yī)藥費(fèi)用及醫(yī)保負(fù)擔(dān)、降低了藥品不良反應(yīng)發(fā)生率、節(jié)約了衛(wèi)生資源、保障了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但我院仍需進(jìn)一步開展多種藥事管理模式，不斷完善，持續(xù)提高全院合理用藥水平。

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（收稿日期：2017-07-27 修回日期：2017-09-06）

（編輯：劉 萍）