龍膽瀉肝湯加減對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)型慢性盆腔炎的療效及對(duì)炎性反應(yīng)因子的影響

袁蕾 王翠翠 蘇凱凱

摘要 目的：評(píng)價(jià)龍膽瀉肝湯加減對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)型慢性盆腔炎的臨床療效，并觀察其對(duì)炎性反應(yīng)因子濃度的影響。方法：選取2017年1月至2017年12月安徽省六安市中醫(yī)院收治的濕熱蘊(yùn)結(jié)型慢性盆腔炎患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組接受西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用龍膽瀉肝湯加減，1劑/d，連續(xù)治療7 d。比較2組患者治療前后中醫(yī)證候積分，臨床療效，宮頸或陰道黏液膿性分泌物，陰道分泌物濕片鏡下白細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值變化，以及外周血IL-6、IL-8、TNF-ɑ因子的濃度變化。結(jié)果：2組患者治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少（P<0.05），治療后觀察組積分較對(duì)照組低（P<0.05）。治療后觀察組臨床總有效率為92.5%，與對(duì)照組的72.5%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.38，P<0.05）。治療后2組患者宮頸或陰道黏液膿性分泌物以及陰道分泌物濕片鏡下白細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值均較治療前下降（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。2組治療后外周血清IL-6、IL-8、TNF-ɑ因子濃度有所下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組下降幅度大于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：龍膽瀉肝湯加減對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)型慢性盆腔炎有理想的療效，其作用機(jī)制可能與抑制IL-6、IL-8、TNF-ɑ表達(dá)有關(guān)。

關(guān)鍵詞 慢性盆腔炎；濕熱蘊(yùn)結(jié)型；龍膽瀉肝湯；IL-6；IL-8；TNF-ɑ

Abstract Objective：To evaluate the clinical effects of Modified Longdan Xiegan Decoction on chronic pelvic inflammatory disease with damp-heat accumulation and to observe the changes of inflammatory factors concentration.Methods：A total of 60 patients with chronic pelvic inflammatory disease with damp-heat accumulation treated in Traditional Chinese Medicine Hospital of Lu′an from January 2017 to December 2017 were selected and randomly divided into the control group and the observation group，with 30 cases in each group.The control group received conventional treatment.Based on the same conventional treatment of the control group，the observation group was given Longdan Xiegan Decoction one dose a day continuously treated for 7 days.Before and after treatment，the scores of TCM syndromes，clinical efficacy，cervical or vaginal mucous purulent secretions，white blood cells，the total number of white blood cells，the changes of absolute value of neutrophils and IL-6，IL-8 and TNF-ɑ concentrations in the peripheral blood in both groups were compared.Results：The scores of TCM syndromes in both groups decreased after treatment （P<0.05），and the scores in the observation group after treatment were lower than those in the control group （P<0.05）.After treatment，the total clinical effective rate of the observation group was 92.5%，and compared with the control group （72.5%），the difference was statistically significant （χ2=2.38，P<0.05）.After treatment，the cervical or vaginal mucous purulent secretions，the white blood cells，the total number of white blood cells and the absolute neutrophils of the vaginal secretions all decreased after the treatment （P<0.05），and the number of observation group decreased more than control group （P<0.05）.The concentrations of serum IL-6，IL-8 and TNF-ɑ decreased in both groups after treatment，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The decrease of the observation group was more than that of the control group （P<0.05）.Conclusion：Longdan Xiegan Decoction has an ideal curative effect on chronic pelvic inflammatory disease with damp-heat accumulation，and its mechanism is related to the inhibition of the expression of IL-6，IL-8 and TNF-ɑ.

Key Words Chronic pelvic； Damp-heat accumulation； Longdan Xiegan Decoction； IL-6； IL-8； TNF-ɑ

中圖分類號(hào)：R271.19文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.014

盆腔炎是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的臨床疾病，分急性及慢性2大類。急性盆腔炎病情未及時(shí)控制則轉(zhuǎn)成慢性盆腔炎，病情纏綿，反復(fù)發(fā)作，甚至導(dǎo)致不孕、異位妊娠等，嚴(yán)重影響婦女的生命質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)并無(wú)慢性盆腔炎的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸納于“帶下”“不孕”及“少腹痛”等病名，經(jīng)行產(chǎn)后素體虧虛，濕熱趁虛而入瘀滯于胞宮及脈絡(luò)，致氣血運(yùn)行不暢，濕熱與瘀血膠著，損及沖任二脈[1-2]。本病雖證候諸多，但濕熱瘀結(jié)是發(fā)病率最高的證型，因此清熱解毒、活血化瘀是根本治法。龍膽瀉肝湯源自《醫(yī)方集解》，有清肝瀉火、清熱利濕的功效，是治療肝經(jīng)濕熱的經(jīng)典方。近年來(lái)隨著中醫(yī)方劑運(yùn)用深度及廣度的不斷擴(kuò)大，發(fā)現(xiàn)龍膽瀉肝湯可有效治療以肝經(jīng)濕熱為主的婦科疾病[3-4]，故我們團(tuán)隊(duì)利用該方治療濕熱瘀結(jié)型慢性盆腔炎，獲得理想的療效，并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2017年12月六安市中醫(yī)院收治的濕熱蘊(yùn)結(jié)型慢性盆腔炎患者60例，數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者年齡21～60歲，平均年齡（36±4.28）歲，病程1.5～7年，平均病程（3±0.38）年；子宮內(nèi)膜炎5例，輸卵管積水3例，輸卵管炎18例，盆腔結(jié)締組織炎2例，輸卵管囊腫2例。觀察組患者年齡22～61歲，平均年齡（38±5.04）歲，病程1.8～7.2年，平均病程（3±0.98）年；子宮內(nèi)膜炎6例，輸卵管積水3例，輸卵管炎15例，盆腔結(jié)締組織炎3例，輸卵管囊腫1例，輸卵管卵巢炎2例。2組患者年齡、病程、疾病分類等一般情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20161203）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入組患者符合樂(lè)杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中有關(guān)慢性盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中濕熱瘀結(jié)的證候標(biāo)準(zhǔn)：以下腹部脹痛或刺痛為主要表現(xiàn)，痛有定處，伴腰骶部疼痛，帶下色黃質(zhì)黏量多；神疲乏力，腹痛于經(jīng)期加劇，小便色黃，大便干結(jié)，舌紅或暗，或邊有瘀斑瘀點(diǎn)，苔黃，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合1.2的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡20～65歲。簽訂知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合1.2的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；處于哺乳期或妊娠期者；合并心、腦、腎等重要臟器疾病者；合并全身感染者；對(duì)中藥過(guò)敏者[7]。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）未完成療程者；2）治療期間合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；3）資料不全無(wú)法判定療效、安全性者；4）拒絕簽署知情同意書(shū)者。

1.6 治療方法 對(duì)照組接受頭孢呋辛（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063488）0.5 g頭孢呋辛+100 mL 0.9%氯化鈉，靜脈點(diǎn)注，1次/12 h；多西環(huán)素膠囊（廣州柏賽羅藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013375），0.1 g/次，1次/12 h，口服。

觀察組在上述治療方案基礎(chǔ)上加用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草6 g、黃芩9 g、山梔子9 g、澤瀉12 g、車前子9 g、赤芍9 g、茯苓12 g、黃芪15 g、香附10 g、生甘草6 g。煎煮200 mL，100 mL/次，2次/d。1劑/d，連續(xù)治療7 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]對(duì)治療前后癥狀、體征進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)癥候分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)級(jí)別，分別對(duì)應(yīng)0、1、2及3分，分值約大代表病情越嚴(yán)重。

1.7.2 宮頸或陰道黏液分泌物濕片鏡下白細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值變化 治療前后取患者子宮頸或陰道黏液，觀察濕片鏡下白細(xì)胞的數(shù)量，根據(jù)不同數(shù)量級(jí)分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)級(jí)別，分別記為-、+、++、+++。

治療前后抽取外周血進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，登記白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)值。

1.7.3 外周血IL-6、IL-8、TNF-ɑ因子的濃度 治療前后抽取患者外周血10 mL，加人淋巴細(xì)胞提取液分離收集出單核細(xì)胞，加蛋白裂解液進(jìn)行充分裂解蛋白后高速離心，留取上清液，隨后進(jìn)行蛋白濃度測(cè)定計(jì)算上樣量，樣本蛋白變性后進(jìn)行電泳跑膠，將目的蛋白轉(zhuǎn)膜至PVF膜后進(jìn)行封閉，并隨后加入相應(yīng)的一抗及二抗，最后顯影檢測(cè)蛋白濃度，以O(shè)D值進(jìn)行計(jì)算。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：治療后患者臨床主要癥狀基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常，中醫(yī)證候積分減少≥95%，隨訪30 d后病情無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：治療后患者臨床主要癥狀明顯緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥75%，<95%；有效：治療后患者臨床主要癥狀有所緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有所改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%，<75%；無(wú)效：治療后臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯變化，甚至惡化，中醫(yī)證候積分減少<30%[7]。臨床總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候積分比較 2組患者治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少（P<0.05），治療后觀察組積分評(píng)分較對(duì)照組低（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組臨床總有效率比較 治療后觀察組臨床總有效率為96.66%，對(duì)照組為70%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.38，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 宮頸或陰道黏液分泌物濕片鏡下白細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值變化

治療后2組患者宮頸或陰道黏液分泌物濕片鏡下白細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值均較治療前下降（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組IL-6、IL-8、TNF-ɑ/內(nèi)參（IOD比值）比較 2組外周血IL-6、IL-8、TNF-ɑ因子的濃度2組治療后外周血IL-6、IL-8、TNF-ɑ因子濃度有所下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組下降幅度大于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫等均屬于慢性盆腔炎的范疇，是婦科常見(jiàn)的疾病，常以下腹疼痛、帶下量多月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)為主要臨床表現(xiàn)[8-9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療主要是運(yùn)用抗生素，雖可獲得一定療效，但肝腎毒性、耐藥性等一系列不良反應(yīng)接踵而至，嚴(yán)重影響用藥依從性，故探尋更有有效的、安全的治療措施是迫在眉睫的臨床任務(wù)，諸多文獻(xiàn)顯示中草藥治療慢性炎性反應(yīng)有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。慢性盆腔炎屬于中醫(yī)學(xué)“帶下”“不孕”及“少腹痛”等范疇。古代醫(yī)賢對(duì)本病病因病機(jī)的闡述不勝枚舉，漢代醫(yī)學(xué)家陶華《傷寒六書(shū)·宜明論》道：“下部任脈，濕甚熱，津液涌而滋，已為帶下”，劉完素《傷寒標(biāo)本心法類萃》認(rèn)為“結(jié)熱屈滯于帶，故女子臍嗦痛綿綿，陰器中時(shí)下也，乃濕熱郁結(jié)不散”，清代醫(yī)學(xué)家沈又彭在《女科輯要》中描述到：“痛在經(jīng)前，誠(chéng)是氣滯，正惟氣滯而血亦滯……”。由此可見(jiàn)濕熱是慢性盆腔炎的重要原因。婦人經(jīng)行產(chǎn)后素體虧虛，濕熱趁虛而入瘀滯于胞宮及脈絡(luò)，濕熱流注下焦致氣血運(yùn)行不暢，濕熱與瘀血膠著，損及沖任二脈[10-12]，此外，產(chǎn)后或經(jīng)后余血為凈，機(jī)體受濕熱之毒侵襲后，濕熱與血瘀相搏結(jié)，瘀阻沖任二脈，胞宮內(nèi)血行不暢之勢(shì)加劇而發(fā)此病，因此本病乃本虛標(biāo)實(shí)，清熱利濕、活血化瘀是治療的主要原則。

近年來(lái)中醫(yī)藥治療慢性盆腔炎的療效已得到廣泛認(rèn)可，結(jié)合上述慢性盆腔炎的病因病機(jī)，我們使用龍膽瀉肝湯化裁治療，將具有升發(fā)之性且易伐肝陰的柴胡從本方中去除，并同時(shí)將生地黃、當(dāng)歸除去，減少其滋膩黏邪之性，加黃芪以益氣生血，二者合用以益氣扶正，增強(qiáng)正氣祛邪之功，且《本草證》中認(rèn)為黃芪“生者微涼，可治癰疽”，這一藥性符合諸多醫(yī)家視慢性盆腔炎為“癰疾”的觀點(diǎn)。龍膽草及山梔子可清泄下焦?jié)駸?；車前子及澤瀉聯(lián)合使用共奏清熱利濕之功；赤芍及牡丹皮是理想的清熱涼血、活血散瘀良品；香附是理氣之要藥，《名醫(yī)別錄》中認(rèn)為此藥“善治婦人崩漏帶下，月候不調(diào)，胎前產(chǎn)后有百病”，是“氣病之總司，女科之主帥”，行氣活血，調(diào)經(jīng)止痛，此外，根據(jù)香附的寒涼的藥性，易伐中焦之脾胃之氣，故本方加茯苓以健脾生血行血，固本以滲濕，加甘草以緩急止痛，調(diào)和諸藥。結(jié)果顯示觀察組患者在使用本方保留灌腸之后臨床癥狀改善得較對(duì)照組明顯，其明顯減少宮頸或陰道黏液分泌物濕片鏡下白細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值，同時(shí)明顯下調(diào)了外周血IL-6、IL-8、TNF-ɑ的表達(dá)水平，這說(shuō)明龍膽瀉肝湯加減改善慢性盆腔炎患者的炎性反應(yīng)表現(xiàn)。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外諸多文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)是一致的。程荔榕等[13]將慢性盆腔炎的病機(jī)歸納總結(jié)為“濕、熱、瘀、虛”4個(gè)方面，認(rèn)為清熱利濕、活血化瘀是治療的根本，這一觀點(diǎn)與本研究不謀而合；姜鴻雁[14]同樣將清熱利濕之品用于治療慢性盆腔炎，連續(xù)治療2個(gè)月經(jīng)周期后患者的臨床有效率與本研究相仿。有學(xué)者將龍膽瀉肝湯加味化裁后用文火炒熱后外敷于下腹部，連續(xù)治療14 d后顯示出明顯的療效。由此可以認(rèn)為，龍膽瀉肝湯加減確對(duì)濕熱瘀結(jié)型慢性盆腔炎有理想療效，其可顯著抑制患者的炎性表現(xiàn)，明顯改善炎性指標(biāo)，臨床建議推廣運(yùn)用。

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（2018-05-29收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）