湖北省63種藥品價格、藥品流通成本現狀調查與規(guī)范價格政策研究

王競 周文犁 劉剛 周延安 周本宏 張先洲 張洪 鄒軍

中圖分類號 R195；R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）08-1019-08

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.08.03

摘 要 目的：為制定藥品價格調控政策、促進藥品價格合理化提供參考。方法：按照世界衛(wèi)生組織和國際健康行動組織藥品價格標準化調查法，對湖北省3個不同經濟發(fā)展水平區(qū)域常用的、銷售額較大的63種藥品在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構和藥品零售企業(yè)的零售價格進行抽樣問卷調查（輔以現場考察），計算并統(tǒng)計藥品中位價格比（MPR），同時以藥品批發(fā)和零售企業(yè)管理人員、醫(yī)院藥學管理人員為對象就該省藥品流通成本進行了初步訪談調查（輔以文獻調查），在分析和探討的基礎上提出了控制流通成本、規(guī)范藥品價格的政策建議。結果：藥品價格調查共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷118份，有效回收率為98.33%；藥品流通成本調查中共有來自藥品批發(fā)和零售企業(yè)、醫(yī)院藥學部門的30名管理人員參與了訪談。63種藥品在不同類型樣本單位的MPR為0.05～44.55。樣本一級醫(yī)療衛(wèi)生機構53種藥品的67個品規(guī)中有38個（56.72%）零售價中位數高于國際參考價，樣本二級醫(yī)療衛(wèi)生機構63種藥品的79個品規(guī)中有57個（72.15%）零售價中位數高于國際參考價，樣本三級醫(yī)療衛(wèi)生機構63種藥品的80個品規(guī)中有63個（78.75%）零售價中位數高于國際參考價，樣本藥品零售企業(yè)37種藥品的50個品規(guī)中有42個（84.00%）零售價中位數高于國際參考價。在所有樣本單位中的MPR最高值<1的有13個品規(guī)，在1～<2之間的有12個品規(guī)，在2～<5之間的有23個品規(guī)，在5～<10之間的有15個品規(guī)，≥10的有17個品規(guī)。藥品MPR比較方面，樣本三級醫(yī)療衛(wèi)生機構高于樣本二級、一級醫(yī)療衛(wèi)生機構和藥品零售企業(yè)（P<0.01），樣本二級醫(yī)療衛(wèi)生機構和藥品零售企業(yè)高于樣本一級醫(yī)療衛(wèi)生機構（P<0.01），而樣本二級醫(yī)療衛(wèi)生機構與藥品零售企業(yè)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；經濟發(fā)展好的區(qū)域樣本單位高于經濟發(fā)展中等、一般區(qū)域樣本單位（P<0.01），經濟發(fā)展中等區(qū)域樣本單位高于經濟發(fā)展一般區(qū)域樣本單位（P<0.01）；不同類型樣本單位的原研藥品均高于相應的仿制藥品（P<0.01），且不同類型樣本單位的原研藥品比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），同時，仿制藥品樣本三級醫(yī)療衛(wèi)生機構高于樣本二級、一級醫(yī)療衛(wèi)生機構和藥品零售企業(yè)（P<0.05或P<0.01），樣本二級醫(yī)療衛(wèi)生機構和藥品零售企業(yè)高于樣本一級醫(yī)療衛(wèi)生機構（P<0.05），而樣本二級醫(yī)療衛(wèi)生機構與藥品零售企業(yè)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。湖北省藥品生產、流通成本以及集中招標采購價格均高于全國水平。結論：湖北省藥品價格水平較高，尤其是三級醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品價格水平明顯高于其他單位，經濟發(fā)展好的區(qū)域藥品價格水平高于經濟發(fā)展中等和一般區(qū)域，而原研藥品價格水平高于仿制藥品。醫(yī)藥工業(yè)成本、藥品流通費用、使用環(huán)節(jié)價格加成等因素最終導致藥品零售價格較高。需要采取綜合政策措施控制藥品流通全過程的成本，規(guī)范藥品價格。

關鍵詞 湖北??；藥品價格；藥品流通成本；藥品中位價格比；調查

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for formulating drug price regulation policy and promoting reasonable drug price. METHODS： According to WHO and HAI drug price standard investigation， questionnaire survey （supplemented by field investigation） about sale price of 63 commonly used drugs with large consumption sum was conducted among 3 districts of different economic development levels in Hubei province. Median price ratio （MPR） was calculated statistically. Primary interview survey （supplemented by literature investigation） about drug distribution cost was conducted among managerial staff of pharmaceutical wholesale and retail enterprises， hospital pharmacy administrators. Suggestions were put forward to control distribution cost and standardizing drug price based on analysis and discussion. RESULTS： Totally 120 questionnaires were sent out， and 118 were effectively received， with effective recovery of 98.33%. Thirty managerial staff from drug wholesale and retail enterprises， hospital pharmacy department were interviewed for investigation of drug distribution cost. MPR of 63 drugs ranged 0.05-44.55 in different types of sample institutions. Among 67 specifications of 53 kinds of drugs， median retail price of 38 specifications （56.72%） was higher than international reference price in first-level sample medical institutions. Among 79 specifications of 63 kinds of drugs， median retail price of 57 specifications （72.15%） was higher than international reference price in second-level sample medical institutions. Among 80 specifications of 63 kinds of drugs， median retail price of 63 specifications （78.75%） was higher than international reference price in third-level sample medical institutions. Among 50 specifications of 37 kinds of drugs， median retail price of 42 specifications （84.00%） was higher than international reference price in sample pharmaceutical retail enterprises. In all sample institutions， maximum MPR of 13 specification were lower than 1； those of 12 specification ranged from 1 to <2； those of 23 specifications ranged from 2 to <5； 15 specification ranged from 5 to <10； those of 17 specification were higher than 10. MPR of third-level medical institution samples were higher than those of second-level and first-level ones， and pharmaceutical retail enterprises （P<0.01）. MPR of second-level medical institution samples and pharmaceutical retail enterprises were higher than those of first-level medical institutions （P<0.01）. There was no statistical significance in the levels of MPR between second-level medical institutions and pharmaceutical retail enterprises （P>0.05）. MPR of sample institutions in well-developed regions were higher than in medium-developed or less-developed regions （P<0.01）. MPR of sample institutions in medium-developed regions were higher than in less-developed regions （P<0.01）. MPR of original drugs were all higher than those of generic drugs in different types of sample institutions （P<0.01）. There was no statistical significance in MPR of original drugs among different types of sample institutions （P>0.05）. At the same time， MPR of generic drugs in third-level medical institution samples were higher than in second-level and first-level ones and pharmaceutical retail enterprises （P<0.05 or P<0.01）. MPR of second-level medical institution samples and pharmaceutical retail enterprises were higher than in first-level ones （P<0.05）. There was no statistical significance between second-level medical institution samples and pharmaceutical retail enterprises （P>0.05）. Drug production and circulation cost， centralized bidding and purchasing price in Hubei province were higher than the national level. CONCLUSIONS： The drug price of Hubei province is in high level， especially that of three-level medical institutions is higher than other institutions； drug price of well-developed region is higher than those of medium-level and less-developed region； the price of original drugs are higher than those of generic drugs. The cost of pharmaceutical industry， drug circulation cost and the addition of drug price during application link eventually lead to the higher retailing price of drugs. Comprehensive policy measures need to be taken to control the cost of the whole process of drug distribution and to regulate the price of drugs.

KEYWORDS Hubei province； Drug price； Cost of drugs distribution； Median price ratio of drug； Investigation

藥品是準公共產品，其中大部分尤其是基本藥物品種應當體現公益性，即價格合理并盡可能滿足患者的需求；但藥品又是特殊商品，存在壟斷生產、經營的問題，價格虛高往往很難避免，這既違背市場經濟規(guī)則，又加重了患者用藥的經濟負擔。早在1997年《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中就提出：“改進和加強藥品價格管理”“要限定最高價格，控制利潤率”“堅決制止藥品購銷活動中給予和收受回扣等違法行為”；其后2001年修訂的《藥品管理法》首次就藥品價格的管理專門作出規(guī)定：“應當按照公平、合理和誠實信用、質價相符的原則制定價格，為用藥者提供價格合理的藥品……禁止暴利和損害用藥者利益的價格欺詐行為”；之后的改革政策有：中央、省級政府制定和調整藥品價格管理目錄，推行公立醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品集中招標采購，以及對納入政府定價目錄的藥品進行了二十余次以降價為主的價格調整等。但是，目前部分藥品價格較高的問題依然存在[1-3]，近幾年國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革年度工作仍然把降低虛高藥品價格列入其中。為了解湖北省的藥品價格水平和藥品流通成本現狀，同時為制定藥品價格調控政策、促進藥品價格合理化提供參考，本研究中筆者按照國際標準調查法對該省3個不同經濟發(fā)展水平區(qū)域常用的、銷售額較大的63種藥品的零售價格進行了抽樣調查，并就該省藥品流通成本進行了初步調查，在深入分析和探討的基礎上提出了控制流通成本、規(guī)范藥品價格的政策建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象

1.1.1 藥品價格調查對象 采用隨機分層抽樣法，根據地區(qū)年度生產總值、居民人均可支配收入情況將湖北省17個省管行政區(qū)域劃分為經濟發(fā)展好的區(qū)域（包括武漢市、宜昌市、襄陽市等）、經濟發(fā)展中等區(qū)域（包括荊州市、荊門市、孝感市等）、經濟發(fā)展一般區(qū)域（包括黃岡市、十堰市、恩施州等），每個區(qū)域抽取一、二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構各10家以及藥品零售企業(yè)10家，共120家樣本單位作為調查對象。

1.1.2 藥品流通成本調查對象 以藥品批發(fā)和零售企業(yè)管理人員、醫(yī)院藥學管理人員各10名作為調查對象。這些管理人員必須比較熟悉藥品價格和成本管理并且具備5年以上管理工作經驗。

1.2 調查方法

1.2.1 藥品價格調查方法 調查時間段為2014年10月至2016年4月。按世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際健康行動組織（HAI）發(fā)布的藥品價格標準化調查法[4]進行問卷調查，輔以現場考察，收集63種藥品的相關劑型、規(guī)格的零售價格（含WHO/HAI確定的全球核心藥品目錄、地區(qū)核心藥品目錄中的12個品種及其他國內銷售金額較大的51個品種），其中包括《國家基本藥物目錄（2012年版）》中的45個品種。

國內的研究結果[5-7]表明，21種原研藥品的零售價格為國際參考價的2.23～166.29倍，阿莫西林、環(huán)丙沙星、氟康唑、雙氯芬酸等17種仿制藥品的零售價格亦高于國際參考價的4倍，故繼續(xù)調查其中部分高價藥品目前在湖北省的價格現狀具有重要意義。同時，像氯化鈉注射液、葡萄糖注射液等雖然不是WHO/HAI藥品價格標準化調查法中的核心品種，價格并不高，但其使用量和銷售金額特別大，直接關系到患者的醫(yī)藥費用負擔，故有必要考察其價格狀況。對《2015年度中國醫(yī)藥市場發(fā)展藍皮書Ⅱ》和《2015年度中國醫(yī)藥市場發(fā)展藍皮書Ⅲ》中統(tǒng)計的全國城市醫(yī)院、縣級公立醫(yī)院銷售金額排序靠前的奧美拉唑、頭孢呋辛、氯吡格雷、阿托伐他汀等[8-9]進行考察，這些藥品均具有代表性。另外，《國家基本藥物目錄（2012年版）》中收載的一些低價藥品（國家發(fā)改委、湖北省物價局發(fā)布的低價藥品目錄中的品種）系臨床必需的主要品種，療效可靠，并且對醫(yī)藥衛(wèi)生總費用控制影響較大，故納入本調查范圍。

1.2.2 藥品流通成本調查方法 調查時間段同上。對30名調查對象進行藥品流通成本初步調查，包括現場或電話訪談等。此項調查難度大，由于藥品批發(fā)、零售企業(yè)的采購價格難以獲得[5-6]，只能獲取大致的藥品流通成本。在進行訪談調查的同時輔以文獻調查，調查內容包括政府醫(yī)藥主管部門發(fā)布的信息、期刊報道的藥品價格及成本等。

1.3 分析指標與統(tǒng)計學方法

在調查獲取樣本單位的實時藥品零售價（同一種藥品包括原研藥品和仿制藥品，均需記錄價格）基礎上，以中位價格比（Median price ratio，MPR）為指標分析藥品價格水平。MPR即一種藥品（不同廠家生產）在價格調查樣本單位中的零售價中位數與其國際參考價（按照規(guī)格如g、mL、片、粒、瓶、支等折算為單位價格）之比，所調查藥品的零售價格需換算成美元后進行MPR計算。藥品的國際參考價為WHO網站發(fā)布的最新版本《國際藥品參考價指南》（International Drug Price Indicator Guide，2014年）[10]中的零售中位價格。目前國內外對藥品價格合理性的評價沒有統(tǒng)一的標準，研究人員普遍接受的基本合理的MPR標準為[6-7，11]醫(yī)療衛(wèi)生機構的藥品MPR<1.5，藥品零售企業(yè)的藥品MPR<2。在分析和比較不同類型樣本單位、不同經濟發(fā)展水平區(qū)域樣本單位的藥品MPR時，不區(qū)分原研藥品和仿制藥品，全部納入計算。調查期間湖北省對同品種同規(guī)格的藥品零售價沒有統(tǒng)一的規(guī)定，故存在由不同廠家生產或在不同區(qū)域銷售的同品種同規(guī)格藥品價格差異較大的情況。

采用SPSS 19.0軟件對調查數據進行統(tǒng)計和分析。對MPR數據進行非參數檢驗（秩和檢驗），P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

藥品價格調查共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷118份，有效回收率為98.33%；藥品流通成本調查中共有來自藥品批發(fā)和零售企業(yè)、醫(yī)院藥學部門的30名管理人員參與了訪談。

2.1 不同類型樣本單位的藥品MPR比較

不同類型樣本單位的藥品MPR比較見表1。

由表1可知，樣本一級醫(yī)療衛(wèi)生機構53種藥品的67個品規(guī)中有38個（56.72%）零售價中位數高于國際參考價，樣本二級醫(yī)療衛(wèi)生機構63種藥品的79個品規(guī)中有57個（72.15%）零售價中位數高于國際參考價，樣本三級醫(yī)療衛(wèi)生機構63種藥品的80個品規(guī)中有63個（78.75%）零售價中位數高于國際參考價，樣本藥品零售企業(yè)37種藥品的50個品規(guī)中有42個（84.00%）零售價中位數高于國際參考價?？傮w上，樣本三級醫(yī)療衛(wèi)生機構的MPR最高，樣本一級醫(yī)療衛(wèi)生機構最低，樣本藥品零售企業(yè)高于一級醫(yī)療衛(wèi)生機構。秩和檢驗結果顯示，樣本一、二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的藥品MPR比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；樣本藥品零售企業(yè)與樣本一、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的藥品MPR比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），與樣本二級醫(yī)療衛(wèi)生機構比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.081>0.05）。

63種藥品的80個品規(guī)在不同類型樣本單位的MPR在0.05～44.55之間，在所有樣本單位中的MPR最高值<1的有13個品規(guī)，即多西他賽注射劑20 mg及屬于基本藥物的12個品規(guī)：利福平膠囊劑0.15 g、嗎啡注射劑10 mg、嗎啡片劑5 mg、潑尼松片劑5 mg、格列本脲片劑2.5 mg、葡萄糖酸鈣注射劑1 g、維生素C片劑0.1 g、地西泮片劑5 mg、普萘洛爾片劑10 mg、維拉帕米片劑40 mg、可待因片劑15 mg、結核菌素純蛋白衍生物注射劑20 U，屬于低價格水平。MPR最高值在1～<2之間的有12個品規(guī)，即吉西他濱注射劑0.2 g及屬于基本藥物的11個品規(guī)：阿莫西林鈉克拉維酸鉀注射劑1.2 g、環(huán)丙沙星片劑0.25 g、阿曲庫銨注射劑25 mg、維庫溴銨注射劑4 mg、阿米替林片劑25 mg、阿替洛爾片劑25 mg、硝苯地平片劑10 mg、卡托普利片劑25 mg、葉酸片劑5 mg、阿司匹林片劑25 mg、奧沙利鉑注射劑50 mg，屬于合理價格水平。MPR最高值在2～<5之間的有23個品規(guī)，即亞胺培南西司他丁鈉注射劑1 g、美羅培南注射劑0.5 g、順阿曲庫銨注射劑10 mg、布地奈德氣霧劑20 mg、唑來膦酸注射劑4 mg、卡培他濱片劑0.1 g、人血白蛋白注射劑10 g及屬于基本藥物的16個品規(guī)：阿莫西林膠囊劑0.25 g、頭孢呋辛酯片劑或膠囊劑0.25 g、頭孢呋辛鈉注射劑1.5 g、頭孢他啶注射劑1 g、丙泊酚注射劑0.2 g、嗎啡緩釋片30 mg、地高辛片劑0.25 mg、硝苯地平緩釋片10 mg、硝苯地平緩釋片20 mg、沙丁胺醇氣霧劑0.1 mg、葉酸片劑0.4 mg、環(huán)孢素膠囊劑25 mg、5%葡萄糖注射液250 mL、0.9%氯化鈉注射液250 mL、碘海醇注射劑350 mg（I）、乙肝疫苗20 μg，屬于較高價格水平。MPR最高值在5～<10之間的有15個品規(guī)，即哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射劑4.5 g、頭孢噻肟注射劑1 g、頭孢克肟片劑0.1 g、頭孢吡肟注射劑1 g、阿托伐他汀片劑10 mg及屬于基本藥物的10個品規(guī)：阿奇霉素片劑0.25 g、環(huán)丙沙星注射劑0.2 g、左氧氟沙星注射劑0.5 g、芬太尼注射劑0.5 mg、雙氯芬酸鈉片劑25 mg、胺碘酮片劑0.2 g、辛伐他汀片劑10 mg、辛伐他汀片劑20 mg、阿司匹林片劑0.1 g、紫杉醇注射劑30 mg，屬于高價格水平。MPR最高值≥10的有17個品規(guī)，即奧氮平片劑5 mg、奧氮平片劑10 mg、阿托伐他汀片劑20 mg及屬于基本藥物的14個品規(guī)：頭孢曲松注射劑1 g、氟康唑片劑或膠囊劑0.1 g、氟康唑注射劑0.2 g、雙氯芬酸鈉緩釋片50 mg、雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg、硝苯地平控釋片30 mg、利培酮片劑1 mg、利培酮片劑2 mg、氨氯地平片劑5 mg、奧美拉唑片劑或膠囊劑20 mg、奧美拉唑注射劑40 mg、拉米夫定片劑0.1 g、坦洛新片劑0.2 mg、氯吡格雷片劑75 mg，屬于過高價格水平。

2.2 不同經濟發(fā)展水平區(qū)域樣本單位的藥品MPR比較

不同經濟發(fā)展水平區(qū)域樣本單位的藥品MPR比較見表2。

由表2可知，總體上，經濟發(fā)展好的區(qū)域樣本單位的藥品MPR最高，經濟發(fā)展一般區(qū)域樣本單位的藥品MPR最低。秩和檢驗結果顯示，經濟發(fā)展一般、中等和好的區(qū)域樣本單位之間的藥品MPR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.3 不同類型樣本單位的原研藥品與仿制藥品的MPR比較

不同類型樣本單位的原研藥品與仿制藥品的MPR比較見表3。

由表3可知，不同類型樣本單位的原研藥品的MPR均高于相應的仿制藥品，且不同類型樣本單位的原研藥品的MPR較為接近，而仿制藥品在不同類型樣本單位的MPR則有差別。秩和檢驗結果顯示，不同類型樣本單位的原研藥品與相應的仿制藥品的MPR比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；不同類型樣本單位之間的原研藥品MPR比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；樣本三級醫(yī)療衛(wèi)生機構仿制藥品的MPR高于樣本二級、一級醫(yī)療衛(wèi)生機構和藥品零售企業(yè)（P<0.05或P<0.01），樣本二級醫(yī)療衛(wèi)生機構、藥品零售企業(yè)高于樣本一級醫(yī)療衛(wèi)生機構（P<0.05），而樣本二級醫(yī)療衛(wèi)生機構與藥品零售企業(yè)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

33種原研藥品的37個品規(guī)的MPR在1.78～138.00之間，其中僅阿莫西林鈉克拉維酸鉀注射劑1.2 g、亞胺培南西司他丁鈉注射劑1 g、維庫溴銨注射劑4 mg、順阿曲庫銨注射劑10 mg、沙丁胺醇氣霧劑20 mg等5個品規(guī)接近合理水平。MPR最高值在3～<5之間的有6個品規(guī)：頭孢呋辛酯片劑或膠囊劑0.25 g、頭孢呋辛鈉注射劑1.5 g、丙泊酚注射劑0.2 g、卡培他濱片劑0.5 g、環(huán)孢素膠囊劑25 mg、碘海醇注射劑350 mg（I）；MPR最高值在5～<10之間的有6個品規(guī)：頭孢噻肟注射劑1 g、頭孢他啶注射劑1 g、阿奇霉素片劑0.25 g、胺碘酮片劑0.2 g、辛伐他汀片劑20 mg、奧沙利鉑注射劑50 mg；MPR最高值≥10的有20個品規(guī)：頭孢曲松注射劑1 g、頭孢吡肟注射劑1 g、左氧氟沙星注射劑0.5 g、氟康唑片劑或膠囊劑0.1 g、氟康唑注射劑0.2 g、雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg、利培酮片劑1 mg、奧氮平片劑5 mg、氨氯地平片劑5 mg、硝苯地平控釋片30 mg、卡托普利片劑25 mg、阿托伐他汀片劑10 mg、阿托伐他汀片劑20 mg、阿司匹林片劑0.1 g、奧美拉唑片劑或膠囊劑20 mg、奧美拉唑注射劑40 mg、唑來膦酸注射劑4 mg、拉米夫定片劑0.1 g、坦洛新片劑0.2 mg、氯吡格雷片劑75 mg，其中氟康唑片劑或膠囊劑0.1 g、奧美拉唑片劑或膠囊劑20 mg的MPR>100。

相應的仿制藥品的MPR在0.13～29.46之間，其中14個品規(guī)屬合理或接近合理水平：阿莫西林鈉克拉維酸鉀注射劑1.2 g、頭孢噻肟注射劑1 g、頭孢吡肟注射劑1 g、氟康唑注射劑0.2 g、亞胺培南西司他丁鈉注射劑1 g、丙泊酚注射劑0.2 g、維庫溴銨注射劑4 mg、順阿曲庫銨注射劑10 mg、卡托普利片劑25 mg、辛伐他汀片劑20 mg、沙丁胺醇氣霧劑20 mg、卡培他濱片劑0.5 g、奧沙利鉑注射劑50 mg、碘海醇注射劑350 mg（I）。MPR最高值在3～<5之間的有6個品規(guī)：頭孢呋辛酯片劑或膠囊劑0.25 g、頭孢呋辛鈉注射劑1.5 g、頭孢他啶注射劑1 g、胺碘酮片劑0.2 g、唑來膦酸注射劑4 mg、環(huán)孢素膠囊劑25 mg；MPR最高值在5～<10之間的有7個品規(guī)：頭孢曲松注射劑1 g、阿奇霉素片劑0.25 g、左氧氟沙星注射劑0.5 g、利培酮片劑1 mg、硝苯地平控釋片30 mg、阿托伐他汀片劑10 mg、阿司匹林片劑0.1 g；MPR最高值≥10的有10個品規(guī)：氟康唑片劑或膠囊劑0.1 g、奧氮平片劑5 mg、雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg、氨氯地平片劑5 mg、阿托伐他汀片劑20 mg、奧美拉唑片劑或膠囊劑20 mg、奧美拉唑注射劑40 mg、拉米夫定片劑0.1 g、坦洛新片劑0.2 mg、氯吡格雷片劑75 mg。

2.4 藥品流通成本情況

調查結果顯示，湖北省部分藥品流通成本較高，終端開發(fā)、客戶走訪、宣傳、返利、倉儲、運輸、人員工資等費用構成了藥品流通成本。商務部市場秩序司發(fā)布的數據（見商務部網站）顯示，2013-2016年全國藥品流通平均毛利率分別為的6.7%、6.8%、6.9%、7%，平均商業(yè)費用成本分別占銷售額的5.1%、5.3%、5.4%、5.2%，平均純利率1.6%、1.5%、1.5%、1.8%；湖北省商務廳網站數據顯示，2014、2015年全省藥品流通平均商業(yè)費用成本分別占銷售額的7.45%、8.2%，分別比全國同期水平高2.15%、2.8%；而英國2014年藥品流通的平均毛利率、成本占比分別為5%和2.5%，美國藥品流通的平均純利率為0.6%[12-14]，均低于我國。而我國醫(yī)藥工業(yè)成本高是導致商業(yè)流通成本高的根本原因，國家工業(yè)和信息化部公布的數據顯示，2014-2016年全國醫(yī)藥工業(yè)成本平均占銷售額的89.55%，湖北省則為92.24%（見湖北省工業(yè)和信息化委員會網站），比全國水平高2.69%。國家財政部門的有關調查指出，有的藥品生產企業(yè)的總成本中銷售費用占銷售額的67.13%，主要用于向中介服務公司支付銷售折扣等，以致有的藥品中標價格高于出廠價數倍。湖北省審計廳2015年發(fā)布的審計報告指出：“藥品價格虛高問題較為突出，78種使用量最大的藥品的價格比我國的最低中標價平均高11.2%，全省購進費用達18.8億元，按照全國最低價計算多支付2.59億元，部分中標價高于出廠價的3～6倍，為占領市場而將流通環(huán)節(jié)利潤和費用納入投標價格?！倍@些都是導致藥品價格虛高的直接原因[12-14]。盡管近20年政府主導的公立醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品集中招標采購工作使藥品價格指數逐年下降，但是部分醫(yī)療衛(wèi)生機構的藥品價格加成（加成率15%）使得進價高則獲利多，于是進價高的藥品更容易被購進，并且有些價格高的藥品使用數量大，使得藥品費用及醫(yī)療總費用持續(xù)上漲[15-17]。因此，國務院批轉國家發(fā)改委2016年的改革重點工作中也強調：“……推進藥品流通改革，降低藥品虛高價格。”

3 討論與建議

3.1 藥品價格和流通成本趨高的動因

調查結果表明，湖北省藥品價格水平總體較高，尤其是三級醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品價格水平明顯高于其他單位，經濟發(fā)展好的區(qū)域藥品價格水平高于經濟發(fā)展中等和一般區(qū)域，而原研藥品價格水平高于仿制藥品。藥品價格水平首先與醫(yī)療衛(wèi)生機構級別有關。三級醫(yī)療衛(wèi)生機構由于地處大、中城市，且在調查期間普遍存在藥品價格加成，同時治療病種復雜、涵蓋面廣，加之經常要面對各種疑難雜癥，為了確保療效，往往傾向于選擇價格相對較高的原研藥品或首仿藥品進行治療，故其藥品價格水平最高；一級醫(yī)療衛(wèi)生機構大部分為政府主辦，藥品由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一招標采購并實行“零差率”銷售，故其藥品價格水平最低。藥品價格水平其次與區(qū)域經濟發(fā)展水平有關，經濟發(fā)展好的區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生機構、藥品零售企業(yè)往往傾向于選擇價格相對較高的藥品，而經濟發(fā)展一般區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生機構、藥品零售企業(yè)往往傾向于選擇價格相對低廉的藥品，或者藥品生產企業(yè)可能會在經濟發(fā)展一般區(qū)域降低其售價。而原研藥品價格水平高于仿制藥品一方面是因為其研發(fā)成本高，另一方面是其壟斷性使然，其無論在市場營銷方面還是在參加各地政府舉辦的藥品集中招標采購活動中都牢牢掌握著定價的主動權，而部分生產企業(yè)通過虛列成本等方法甚至還可獲得更高的定價。2015年開始，國家對大部分藥品實行市場定價，然而由市場競爭決定藥品價格對壟斷性藥品（包括享受定價優(yōu)待政策的首仿藥品）的影響仍然乏力。另外，藥品價格加成的存在導致進價高則利潤多，使得相關醫(yī)療衛(wèi)生機構傾向于購進價格較高的藥品，而這在一定程度上也給藥品流通過程中不合理的終端開發(fā)、返利等費用提供了空間。未來，隨著各級醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品價格加成的逐步取消，醫(yī)療衛(wèi)生機構將不再具有選擇高價藥品的動力，而這對于壓縮藥品流通成本究竟會產生怎樣的作用值得關注。

3.2 政策建議

針對湖北省藥品價格和流通成本趨高的問題，建議采取綜合的控制流通成本、規(guī)范藥品價格的政策措施：

宏觀管理上，應當提高藥品生產、經營企業(yè)的準入標準，或通過出臺新的標準迫使全國已有藥品生產、經營企業(yè)的數量大幅下降，使企業(yè)數量控制在合理范圍；通過提高藥品質量標準來縮減同品種的批準文號，防止過度競爭所導致的價格虛高。發(fā)揮行業(yè)組織監(jiān)督醫(yī)藥生產、流通秩序的作用，協助政府監(jiān)管部門提高執(zhí)法效率；嚴格藥品推廣人員準入條件，減少其數量，規(guī)范藥品促銷行為和營銷市場，從嚴按照會計法、審計法、價格法、反壟斷法等法規(guī)對相關違法主體實施處罰，并繼續(xù)嚴格查處商業(yè)賄賂犯罪行為，懲治藥品營銷過程中的行賄、受賄人員，營造風清氣正的醫(yī)藥流通環(huán)境。

實施創(chuàng)新驅動促進藥品生產現代化，切實提高質量和效益：政府和企業(yè)應增加對藥品研究開發(fā)、技術改進的經費投入；加大供給側改革力度，優(yōu)化產品結構和生產工藝，淘汰落后產能。對藥品物流給予優(yōu)惠政策，鼓勵藥品物流行業(yè)走國際化、集團化、電子化、網絡化發(fā)展之路，以規(guī)?；档土魍ǔ杀尽?/p>

加強藥品使用環(huán)節(jié)價格控制，如按病種計算藥品費用、次均就診藥品費用，政府部門、醫(yī)保機構或醫(yī)療衛(wèi)生機構與藥品生產企業(yè)談判商定藥品價格；切實執(zhí)行臨床路徑、抗菌藥物應用管理規(guī)定與規(guī)范，加大合理用藥管理力度，等等。推廣公立醫(yī)院藥品集團采購模式，即委托第三方藥品集團采購組織負責區(qū)域內的藥品采購，借助“互聯網+醫(yī)藥”“互聯網+藥品配送”等方式，實行定點生產、定點采購、帶量采購、談判議價等，通過減少流通環(huán)節(jié)來降低流通成本。大力全面推行藥品流通的“兩票制”并及時督導檢查其實施情況，加大政府參與藥品價格談判的力度與廣度，力求使流通環(huán)節(jié)的成本和藥品價格達到國際平均水平。

3.3 研究的局限性

由于湖北省的藥品價格尚處于動態(tài)調整、變化之中，故本研究的相關結論有一定的時效性和局限性，今后仍需結合相關政策的變化，繼續(xù)深入開展相關研究。

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（收稿日期：2017-05-19 修回日期：2018-03-13）

（編輯：周 箐）