全球現(xiàn)有兒童腹瀉臨床實(shí)踐指南的循證評(píng)價(jià)

張揚(yáng) 全淑燕 曾力楠 黃亮 汪志凌 蔣璐燦 黃宗瑤 張伶俐

中圖分類號(hào) R452；R720.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）08-1109-08

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.08.24

摘 要 目的：評(píng)價(jià)全球現(xiàn)有兒童腹瀉臨床實(shí)踐指南，為臨床實(shí)踐和我國(guó)兒童腹瀉循證指南的制定提供證據(jù)和方法學(xué)參考。方法：計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)及指南相關(guān)網(wǎng)站，并補(bǔ)充檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)起至2017 年12月，采用指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（AGREEⅡ）評(píng)價(jià)指南的方法學(xué)質(zhì)量，由2名研究員獨(dú)立完成，以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）分析計(jì)算不同研究者評(píng)價(jià)結(jié)果的組間差異，并分析比較各指南的異同。結(jié)果：初檢獲得1 168篇相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入指南15個(gè)，其中美國(guó)3個(gè)，英國(guó)2個(gè)，世界衛(wèi)生組織（WHO） 2個(gè)，意大利、歐洲、印度、澳大利亞、馬來(lái)西亞、新南威爾士、南非和中國(guó)各1個(gè)。15個(gè)指南中，10個(gè)為循證指南，5個(gè)為非循證指南，指南證據(jù)級(jí)別與推薦強(qiáng)度方法不一。兩名研究員評(píng)價(jià)得分ICC >0.75，P<0.05，表明組間評(píng)價(jià)一致性高。15篇指南總體質(zhì)量不高，納入指南在AGREEⅡ各領(lǐng)域得分從高到低依次為：范圍與目的 （84.44%）、表達(dá)的清晰性（79.82%）、參與人員（45.74%）、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性（41.18%）、編輯的獨(dú)立性（36.39%）、應(yīng)用性 33.89%。指南推薦的主要防治方式大體一致：（1）預(yù)防和治療脫水是兒童腹瀉病治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；（2）各指南普遍認(rèn)為補(bǔ)液期間繼續(xù)母乳喂養(yǎng)可降低患兒脫水風(fēng)險(xiǎn)；（3）推薦鋅制劑治療腹瀉以縮短病程；（4）合理使用抗菌藥物等。結(jié)論：全球現(xiàn)有兒童腹瀉指南整體質(zhì)量有待提高。我國(guó)尚無(wú)綜合全面的兒童腹瀉循證指南，且我國(guó)目前兒童腹瀉治療現(xiàn)狀和WHO標(biāo)準(zhǔn)存在一定差距，需建立規(guī)范化治療方案。建議以AGREEⅡ條目為參考標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合國(guó)際指南報(bào)告規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮我國(guó)兒童腹瀉疾病負(fù)擔(dān)及發(fā)病特征，制定符合我國(guó)國(guó)情的高質(zhì)量?jī)和篂a循證指南。

關(guān)鍵詞 兒童腹瀉；兒童急性胃腸炎；臨床實(shí)踐指南；指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ；循證評(píng)價(jià)

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the global existed diarrhea guidelines of children， and provide evidence and methodology reference for clinical practice and the formulation of diarrhea evidence-based guideline of children in China. METHODS： Retrieved from PubMed， Embase， CBM， CNKI， VIP， Wanfang databases and related websites， references included in studies were retrieved additionally from database building to Dec. 2017. The methodological quality of the guideline was evaluated by 2 researchers independently with guideline evaluation toolⅡ（AGREEⅡ）. ICC analysis was used to calculate the differences between the evaluation results of 2 researchers and analyze the difference of the guidelines. RESULTS： A total of 1 168 literatures were collected primarily， and 15 guidelines were involved finally， among which 3 guidelines were from USA， 2 from British， 2 from WHO， each one from Italy， Europe， India， Australia， Malaysia， New South Wales， South Africa and China， respectively. Of 15 guidelines， there were 10 evidence-based guidelines and 5 non-evidence-based guidelines； evidence levels of guidelines and the method of recommendation intensity were different. ICC of 2 researchers were higher than 0.75（P<0.05）， indicating good homogeneity among them. The quality of 15 guidelines were not high enough， and the scores of included guidelines in the field of AGREEⅡin descending order were as follows： scope and purpose（84.44%），clarity of presentation （79.82%），stakeholder involvement（45.74%），rigor of development （41.18%）， editorial independence （36.39%） and applicability （33.89%）. Main prevention and treatment method recommended by guideline included that （1） prevention and treatment of dehydration was the key link in the treatment of childrens diarrhea； （2） guidelines generally believed continuous breastfeeding during rehydration could reduce the risk of dehydration in children； （3） zinc preparation was recommended to shorten the course of diarrhea； （4） antibiotics were used rationally， etc. CONCLUSIONS： The quality of global existed diarrhea guidelines of children should be improved. There is no comprehensive diarrhea evidence- based guideline of children in China， and there is a large discrepancy between the situation of pediatric diarrhea therapy in China and WHO standard； it is urgent to establish a standard treatment. It is suggested to formulate high quality pediatric diarrhea guideline in accordance with the national conditions of China， based on standards for international guideline report， comprehensively considering disease burden and characteristics of pediatric diarrhea in China.

KEYWORDS Pediatric diarrhea； Pediatric acute gastroenteritis； Clinical guideline； AGREE Ⅱ； Evidence-based evaluation

腹瀉是由多病因、多因素引起的兒科常見(jiàn)疾病[1]。臨床主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多且大便性狀改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便，可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛，重者可出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和全身中毒癥狀[2]。遷延性和慢性腹瀉常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、免疫功能低下、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等并發(fā)癥[3]。在1～59月齡兒童中，因腹瀉死亡的占10%，居于第二位[4]。世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國(guó)國(guó)際兒童緊急救援基金會(huì)（UNICEF）的數(shù)據(jù)顯示，兒童腹瀉主要發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，嚴(yán)重可致死亡[5]。

我國(guó)兒童腹瀉的治療現(xiàn)狀與WHO的標(biāo)準(zhǔn)尚存在一定差距，WHO建議采用低滲口服補(bǔ)液鹽（ORS）替代標(biāo)準(zhǔn)ORS，而低滲ORS在全球的普及率約為55%，在歐美國(guó)家的使用率高達(dá)80%，在我國(guó)的使用率卻低于20%，距WHO制定的90%的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)[6]。因此，我國(guó)兒童腹瀉治療需建立規(guī)范化的治療方案。目前，世界上已有許多兒童腹瀉臨床實(shí)踐指南，但指南質(zhì)量參差不齊，使用低質(zhì)量臨床指南的推薦意見(jiàn)反而可能會(huì)對(duì)患兒造成傷害。因此，評(píng)價(jià)指南的質(zhì)量對(duì)于臨床決策具有重要意義[7]。本研究使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）對(duì)國(guó)內(nèi)外兒童腹瀉指南進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，比較各指南推薦內(nèi)容的異同，以期為臨床決策提供參考，同時(shí)為我國(guó)兒童腹瀉循證臨床實(shí)踐指南的制定提供參考。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①疾病為兒童腹瀉（包括急性腹瀉和慢性腹瀉），由于急性胃腸炎臨床多表現(xiàn)為腹瀉（大便水樣或次數(shù)增加）、伴或不伴嘔吐、腹痛及發(fā)熱，故兒童急性胃腸炎的指南亦納入；②對(duì)象為0～18歲兒童；③文獻(xiàn)類型為臨床實(shí)踐指南；④語(yǔ)言限定為中文和英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①數(shù)據(jù)無(wú)法提取的文獻(xiàn)；②由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定且僅限于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的指南；③成人指南，包括成人與兒童合并的指南；④指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、譯本；⑤指南的舊版本；⑥專家共識(shí)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索（1）數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Embase（Ovid）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等；（2）指南相關(guān)網(wǎng)站：包括中國(guó)臨床指南文庫(kù)（China Guideline Clearinghouse，CGC，http：//cgc-chinaebm.org/）、美國(guó)國(guó)家指南文庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC，https：//www.guideline.gov/）、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（American Academy of Pediatrics ，AAP，https：//www.aap.org/）、國(guó)際指南聯(lián)盟（Guideline International Network，GIN，http：//www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library/）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床示范研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE，https：//www.nice.org.uk/）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN，http：//www.sign.ac.uk/）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO，http：//www.who.int/en/）；（3）補(bǔ)充檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索詞包括“Diarrhea” “Diarrhoea” “Acute gastroenteritis”，檢索時(shí)限均為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2017年12月。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由兩名研究員分別按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，使用預(yù)先設(shè)計(jì)好的資料提取表格獨(dú)立篩選并提取納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，如遇分歧則討論，由第三名研究員仲裁決定。數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容包括：發(fā)表年份、發(fā)布機(jī)構(gòu)/組織、國(guó)家、適用人群、藥物治療的推薦意見(jiàn)、證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和推薦強(qiáng)度。

1.4 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究員使用AGREE Ⅱ獨(dú)立完成指南質(zhì)量評(píng)價(jià)，如遇分歧則討論，由第三名研究員仲裁決定。AGREE由AGREE協(xié)作網(wǎng)開發(fā)，用于評(píng)價(jià)指南的質(zhì)量，可供衛(wèi)生保健提供者、指南制定者、衛(wèi)生決策者和相關(guān)的教育工作者使用[8]?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用的為2009年的更新版本AGREE Ⅱ，由1個(gè)用戶手冊(cè)、6個(gè)領(lǐng)域（包含23個(gè)條目）、2個(gè)總體評(píng)估三部分組成。6個(gè)領(lǐng)域?yàn)椋悍秶c目的（3個(gè)條目）、參與人員（3個(gè)條目）、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性（8個(gè)條目）、表達(dá)的清晰性（3個(gè)條目）、應(yīng)用性（4個(gè)條目）和編輯的獨(dú)立性（2個(gè)條目）。完成23個(gè)條目評(píng)價(jià)后對(duì)指南進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，包括指南總體質(zhì)量評(píng)分和“是否推薦使用這個(gè)指南”。對(duì)每個(gè)條目和指南的總體評(píng)價(jià)按7分制評(píng)價(jià)，條目給予7分表示極其同意，1分為沒(méi)有此項(xiàng)內(nèi)容，當(dāng)指南不能滿足AGREE Ⅱ的條目全部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，根據(jù)情況給予2～6分。指南某一領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分（%）=（兩名評(píng)價(jià)員評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)之均值-可能獲取的最低分值）/（可能獲取的最高分值-可能獲取的最低分值）×100%。領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分越高，反映制定該領(lǐng)域指南的方法越完善，其報(bào)告的完整程度越高[9-10]。

1.5 數(shù)據(jù)分析

組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）是衡量和評(píng)價(jià)觀察者間信度和復(fù)測(cè)信度的信度系數(shù)指標(biāo)之一[11]。采用SPSS 16.0軟件分析數(shù)據(jù)；采用ICC值評(píng)價(jià)兩名研究員對(duì)指南評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性；ICC<0.4時(shí)，表明一致性差；0.4≤ICC<0.75時(shí)，表明一致性中等；ICC≥0.75時(shí)，表明一致性好[12]。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 指南推薦治療藥物的比較

整理各納入指南推薦的防治措施，比較不同的兒童腹瀉指南在推薦內(nèi)容上的差異，內(nèi)容包括預(yù)防、ORS、營(yíng)養(yǎng)管理和藥物治療等。

2 結(jié)果

2.1 指南檢索、篩選結(jié)果及納入指南基本特征

初檢獲得1 168篇相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入15篇指南[13-27]，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。其中，美國(guó)3個(gè)[15，21，24]，英國(guó)2個(gè)[13-14]，WHO 2個(gè)[25-26]，意大利[16]、歐洲[17]、印度[18]、澳大利亞[19]、馬來(lái)西亞[20]、新南威爾士[22]、南非[23]和中國(guó)[25]各1個(gè)。10個(gè)指南[13-14，17，19，21，23-27]是循證指南，5個(gè)指南[15-16，18，20，22]是非循證指南，發(fā)布于2001-2016年間，指南證據(jù)級(jí)別與推薦強(qiáng)度方法不一。納入指南基本特征見(jiàn)表1[表中，指南①：Acute Diarrhoea in Children （Racecadotril as an Adjunct to Oral Rehydration）[13]；指南②：Diarrhoea and Vomiting Caused by Gastroenteritis（Diagnosis，Assessment and Management in Children Younger than 5 Years）[14]；指南③：Oral Rehydration Therapy （Ort） in Children[15]；指南④：Guidelines for the Approach to Outpatient Children with Acute Diarrhea[16]； 指南⑤：European Society for Pediatric Gastroenterology，Hepatology，and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases （ESPGHAN/ESPID） Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe （Update 2014）[17]；指南⑥：IAP Guidelines 2006 on Management of Acute Diarrhea[18]；指南⑦：Evidence Based Guideline for the Management of Diarrhoea with or Without Vomiting in Children[19]；指南⑧：Guidelines on the Management of Acute Diarrhoea in Children（2011）[20]；指南⑨：Use of Lactobacillus Rhamnosus GG in Children with Acute Gastroenteritis[21]；指南⑩：Infants and Children （Management of Acute Gastroenteritis，F(xiàn)ourth Edition）[22]；指南11：Management Guidelines for Acute Infective Diarrhoea/Gastroenteritis in Infants[23]；指南12：Evidence-based Care Guideline for Prevention and Management of Acute Gastroenteritis （AGE） in Children Aged 2 Months to 18 Years[24]；指南13：WHO Recommendations on the Management of Diarrhoea and Pneumonia in HIV-infected Infants and Children：（Version 1）[25]；指南14：Pocket Book of Hospital Care for Children Guidelines for the Management of Common Childhood Illness （Second Edition）[26]；指南15：中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南[27]]。

2.2 指南評(píng)價(jià)結(jié)果

兩名不同研究員對(duì)指南評(píng)價(jià)結(jié)果的ICC值及其檢驗(yàn)結(jié)果如表1所示，15篇指南評(píng)價(jià)的ICC值均大于0.75，且P<0.05，表明結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明研究員評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性好。下文中為方便表述，表1中的各指南均以國(guó)家及文獻(xiàn)編號(hào)表示。

2.2.1 范圍與目的 本領(lǐng)域包括指南的總目的、涵蓋的衛(wèi)生問(wèn)題和適用的目標(biāo)人群，15篇循證指南均較為充分地進(jìn)行了描述，本領(lǐng)域平均分為84.44%。

2.2.2 參與人員 本領(lǐng)域主要包括指南制定小組成員是否合理、是否考慮目標(biāo)人群（患者）的觀點(diǎn)及是否明確指南的使用者，本領(lǐng)域平均得分為45.74%。8個(gè)指南得分較高[13-16，20-22，25]，提供了指南制定小組成員的基本信息；7個(gè)指南得分較低[17-19，23-24，26-27]，僅簡(jiǎn)單介紹或只列出了指南制定小組成員名單，未能對(duì)制定小組成員進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。

2.2.3 制定的嚴(yán)謹(jǐn)性 本領(lǐng)域主要涉及證據(jù)檢索方法和標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)利弊權(quán)衡、推薦意見(jiàn)形成方法及與證據(jù)的關(guān)聯(lián)性、外部評(píng)審、指南的更新，本領(lǐng)域平均分為41.18%。美國(guó)（指南③12）[15，24]、WHO（指南13）[25]指南得分較高，歐洲[17]、WHO[25]指南均采用GRADE證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)指南（指南12）[24]采用證據(jù)等級(jí)量表，中國(guó)指南[27]采用牛津證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，澳大利亞[19]和南非[23]指南未詳細(xì)說(shuō)明證據(jù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)方法。在檢索證據(jù)方面，得分最高的是WHO[25]和美國(guó)[24]指南，均提供了檢索證據(jù)的詳細(xì)策略，澳大利亞指南[19]雖然描述了制定過(guò)程進(jìn)行了檢索，但并未報(bào)告具體的檢索策略；3個(gè)美國(guó)指南[15，21，24]均是由專家共識(shí)形成推薦意見(jiàn)；而其他指南未提及推薦意見(jiàn)形成的方法。15個(gè)指南均在不同程度上考慮了對(duì)健康的益處、不良反應(yīng)和危害，但缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。6個(gè)指南[14-15，23-25，27]提及在發(fā)表前經(jīng)過(guò)外部評(píng)審，但無(wú)更多詳細(xì)信息。WHO[25]和馬來(lái)西亞[20]指南在指南更新方面得分較高，清楚陳述了指南的更新步驟。

2.2.4 表達(dá)的清晰性 本領(lǐng)域涉及推薦意見(jiàn)的明確性及重要推薦是否清晰，本領(lǐng)域平均得分為79.82%。所有指南均能明確推薦意見(jiàn)，但有些無(wú)推薦意見(jiàn)形成方法。所有指南重要的推薦意見(jiàn)容易識(shí)別，重要信息都使用了包括黑體字、流程圖或用彩色表格等方式突出顯示。

2.2.5 應(yīng)用性 本領(lǐng)域主要涉及指南實(shí)施的促進(jìn)和阻礙因素、是否提供了實(shí)施工具或建議、是否考慮實(shí)施中潛在的資源成本、是否提供了監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，本領(lǐng)域得分較低，平均為33.89%。所納入的指南得分均小于60%。美國(guó)（指南③）[15]和WHO（指南13）[25]指南得分較高，澳大利亞指南[19]在推薦監(jiān)測(cè)兒童尿量時(shí)未對(duì)具體的監(jiān)測(cè)方法作描述；馬來(lái)西亞[20]和歐洲[17]指南通過(guò)簡(jiǎn)易表格使之易于推廣實(shí)施；英國(guó)（指南②）[14]、美國(guó)（指南③）[15]、新南威爾士[22]指南提供了實(shí)施工具，且描述清晰簡(jiǎn)潔、易于識(shí)別推廣。

2.2.6 編輯的獨(dú)立性 本領(lǐng)域主要涉及指南制定過(guò)程贊助方的觀點(diǎn)是否影響指南內(nèi)容以及小組成員的利益沖突情況，本領(lǐng)域得分參差不齊，平均得分為36.39%。WHO指南（指南13）[25]得最高分為83.33%，其次是中國(guó)[27]和歐洲[17]指南，均為70.83%。其余指南涉及的編輯獨(dú)立性相關(guān)信息較少或幾乎無(wú)該領(lǐng)域信息，得分較低：美國(guó)指南（指南③12）[15，24]有贊助單位名稱，但未聲明；澳大利亞指南[19]未提及贊助信息，且指南指定人員未進(jìn)行利益沖突聲明；馬來(lái)西亞[20]、歐洲[17]、美國(guó)（指南③12）[15，24]以及中國(guó)[27]指南指出了指南制定小組成員均不存在利益沖突，該條目得分較好。

2.2.7 總體評(píng)價(jià) 15個(gè)指南總體質(zhì)量不高，14個(gè)為B，1個(gè)為C。AGREE Ⅱ 6個(gè)領(lǐng)域得分最高的為范圍與目的（84.44%），其次為表達(dá)的清晰性（79.82%）、參與人員（45.74%）、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性（41.18%）、編輯獨(dú)立性（36.39%），最低為應(yīng)用性（33.89%）。研究者對(duì)美國(guó)（指南③12）[15，24]和WHO（指南13）[25]指南的總體評(píng)分較高，均值為6分（共7分），且推薦使用。

2.3 指南推薦治療藥物比較

對(duì)納入的指南內(nèi)容進(jìn)行匯總，比較不同兒童腹瀉指南在推薦內(nèi)容上的差異，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3.1 預(yù)防 英國(guó)（指南②）[14]、WHO（指南13）[25]、馬來(lái)西亞[20]、新南威爾士[22]、南非[23]以及中國(guó)[27]指南均提及了關(guān)于預(yù)防兒童腹瀉或兒童急性胃腸炎或急性感染性腹瀉的措施和手段。英國(guó)指南（指南②）[14]指出應(yīng)該以家庭預(yù)防為主，包括注意衛(wèi)生以及用水安全等；WHO指南（指南13）[25]指出通過(guò)服用維生素A等營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑以及注意安全用水和衛(wèi)生來(lái)規(guī)避腹瀉；馬來(lái)西亞[20]和南非[23]指南均指出應(yīng)該采用母乳喂養(yǎng)或針對(duì)性的注射輪狀病毒疫苗來(lái)預(yù)防急性腹瀉的發(fā)生；新南威爾士指南[22]亦指出應(yīng)采用母乳喂養(yǎng)，并增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)提及注射輪狀病毒疫菌對(duì)預(yù)防急性胃腸炎有益；中國(guó)指南[27]指出應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生、提倡母乳喂養(yǎng)、積極防治營(yíng)養(yǎng)不良、合理應(yīng)用抗菌藥物以及輪狀病毒疫苗來(lái)預(yù)防急性感染性腹瀉的發(fā)生；其余指南均未提及預(yù)防兒童腹瀉的相關(guān)事宜。

2.3.2 補(bǔ)液 除美國(guó)指南（指南⑨）[21]未對(duì)補(bǔ)液進(jìn)行說(shuō)明外，其余指南均推薦使用ORS補(bǔ)液，且首選口服ORS或低滲ORS補(bǔ)液治療輕、中度脫水；無(wú)靜脈輸液條件的中、重度脫水選擇ORS鼻飼管補(bǔ)液等。ORSⅢ是WHO推薦的低滲ORS，不僅能預(yù)防和治療輕、中度脫水，還能減少20%的糞便量，減少30%的嘔吐率，減少33%的靜脈補(bǔ)液率，WHO要求90%以上的腹瀉兒童應(yīng)使用ORSⅢ[28]。歐洲指南[17]強(qiáng)推薦的兒童腹瀉一線方案是低滲ORS；馬來(lái)西亞指南[20]指出對(duì)于霍亂引起的腹瀉應(yīng)使用等滲ORS，其他如輪狀病毒等引起的腹瀉，應(yīng)優(yōu)先考慮低滲ORS；美國(guó)指南（指南③12）[15，24]推薦電解質(zhì)溶液和母乳，而不推薦運(yùn)動(dòng)型飲料；南非指南[23]指出，高糖低鈉類液體（如可樂(lè)、運(yùn)動(dòng)型飲料等）將導(dǎo)致更加嚴(yán)重的脫水癥狀，不適用于患兒的治療；英國(guó)指南（指南②）[14]推薦少量多次使用低滲ORS。若患兒休克或嚴(yán)重脫水則采取靜脈輸液方式，并需行臨床評(píng)估，當(dāng)口服補(bǔ)液不可行時(shí)，歐洲指南[17]強(qiáng)推薦鼻飼途徑進(jìn)行腸內(nèi)補(bǔ)液，并建議在靜脈補(bǔ)液前進(jìn)行；新南威爾士指南[22]還推薦頻繁嘔吐患兒使用鼻飼補(bǔ)液。

2.3.3 營(yíng)養(yǎng)管理 英國(guó)（指南②）[14]和澳大利亞[19]指南均認(rèn)為在補(bǔ)液期間繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，可降低患兒脫水風(fēng)險(xiǎn)，有助于加快恢復(fù)，同時(shí)飲食建議多攝入流質(zhì)食物；意大利指南[16]指出應(yīng)該早期喂養(yǎng)且少量多次，如果是母乳喂養(yǎng)患兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；歐洲指南[17]強(qiáng)推薦補(bǔ)液以后要盡快恢復(fù)喂養(yǎng)；新南威爾士指南[22]建議增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；而南非指南[23]建議飲食習(xí)慣不變；馬來(lái)西亞指南[20]推薦母乳持續(xù)喂養(yǎng)，且不推薦使用稀釋配方；WHO指南[25-26]（指南1314）指出應(yīng)該多元化補(bǔ)充微量元素，低乳糖或無(wú)乳糖飲食，母乳持續(xù)喂養(yǎng)等；中國(guó)指南[27]指出補(bǔ)液后應(yīng)盡早恢復(fù)進(jìn)食，嬰幼兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，配方奶喂養(yǎng)者選擇低乳糖或無(wú)乳糖配方，而年齡較大兒童飲食則不加以限制。

2.3.4 藥物治療 ①止吐藥。所有指南均不推薦使用止吐藥。②止瀉藥。所有指南均不推薦使用洛哌丁胺。③吸附劑。歐洲指南[17]推薦使用蒙脫石，但不推薦其他吸附劑，如高嶺土、硅鎂土和活性炭；中國(guó)指南[27]推薦使用蒙脫石治療兒童急性水樣腹瀉。④抗分泌藥。歐洲指南[17]推薦消旋卡曲多用于急性胃腸炎的治療；英國(guó)指南（指南①）[13]推薦口服補(bǔ)液的同時(shí)可以使用消旋卡多曲輔助治療兒童腹瀉；意大利指南[16]推薦住院患兒可輔助使用消旋卡多曲。⑤鋅制劑。WHO指南（指南1314）[25-26]推薦使用鋅制劑，有利于縮短腹瀉病程、減輕病情，并預(yù)防以后2～3個(gè)月發(fā)生腹瀉；中國(guó)指南[27]指出補(bǔ)鋅治療有助于改善急性腹瀉并和慢性腹瀉病患兒的臨床預(yù)后，減少腹瀉復(fù)發(fā)，推薦急性感染性腹瀉患兒進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，小于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10 mg，大于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅20 mg，共10～14 d；歐洲指南[17]認(rèn)為，在發(fā)展中國(guó)家大于6個(gè)月的急性胃腸炎患兒在治療時(shí)補(bǔ)鋅有益，但在鋅缺乏地區(qū)，補(bǔ)鋅效果不明確；南非指南[23]推薦鋅用量為每天10～20 mg，連續(xù) 3 周，可縮短腹瀉時(shí)間；印度指南[18]認(rèn)為補(bǔ)鋅治療作為口服補(bǔ)液治療的輔助治療手段，可縮短腹瀉周期；馬來(lái)西亞指南[20]認(rèn)為，補(bǔ)鋅對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的急性胃腸炎患兒有效；新南威爾士指南[22]也指出鋅的可能臨床益處，并推薦使用。⑥益生菌。屬于微生態(tài)療法。歐洲指南[17]強(qiáng)推薦LGG、布拉氏酵母菌作為輔助治療手段能有效減少腹瀉患兒癥狀持續(xù)時(shí)間；美國(guó)指南（指南12）[24]推薦盡早使用LGG；中國(guó)指南[27]指出益生菌對(duì)治療兒童急性感染性腹瀉有效，尤其是對(duì)病毒感染導(dǎo)致的水樣腹瀉具有顯著療效；意大利指南[16]推薦使用部分可及的且有足夠證據(jù)證明有效的益生菌如LGG；其他指南亦有部分提及益生菌可能的臨床益處，但未具體推薦用法用量。⑦抗菌藥物。抗菌藥物不是治療兒童腹瀉的常規(guī)用藥，只在特定病原體或臨床確診的情況下才使用，主要使用指征為沙門氏菌、志賀氏菌和霍亂弧菌引起的以下情況：疑似或確認(rèn)敗血癥患兒；伴隨腸外感染蔓延的患兒；患有沙門氏菌引起的胃腸炎且小于6個(gè)月的患兒；營(yíng)養(yǎng)不良或患兒免疫低下且患有沙門氏菌引起的胃腸炎患兒。英國(guó)指南（指南②）[14]指出在明確細(xì)菌感染或營(yíng)養(yǎng)不良以及免疫受損情況下可使用，但未提及抗菌藥物的種類；WHO指南（指南13）[25]指出痢疾早期可酌情使用環(huán)丙沙星；歐洲指南[17]主要推薦在急性胃腸炎情況下，根據(jù)指征使用阿奇霉素和頭孢曲松鈉，替代藥物有頭孢克肟、環(huán)丙沙星等；馬來(lái)西亞指南[20]亦推薦在急性腹瀉中，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果使用阿奇霉素多西環(huán)素或阿莫西林；南非指南[23]推薦在急性胃腸炎早期使用環(huán)丙沙星。各指南對(duì)特定情況下使用抗菌藥物的推薦及用法用量見(jiàn)表3。

2.3.5 其他 中國(guó)指南[27]中提及的采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等中醫(yī)治療方法，其療效有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，以支持臨床決策。

3 討論

本研究納入的兒童腹瀉指南大多為B級(jí)，整體質(zhì)量有待提高，領(lǐng)域得分較高的是“范圍與目的”和“表達(dá)的清晰性”，而“參與人員”“制定的嚴(yán)謹(jǐn)性”“編輯的應(yīng)用性”“獨(dú)立性”等領(lǐng)域需要加強(qiáng)。在“參與人員”領(lǐng)域，未考慮目標(biāo)人群的偏好和價(jià)值觀，可能會(huì)使指南的推薦意見(jiàn)存在偏倚。通過(guò)對(duì)納入指南推薦的防治措施進(jìn)行比較，筆者發(fā)現(xiàn)，各指南推薦的防治措施基本一致。母乳喂養(yǎng)和ORS被認(rèn)為能有效治療腹瀉患兒，但各指南推薦的ORS濃度不同；止吐藥和止瀉藥基本上不被推薦；蒙脫石、消旋卡曲多、補(bǔ)充鋅制劑和益生菌則被推薦作為聯(lián)合用藥，但指南基本上未提及這些藥物的具體用量，因此可作為今后重點(diǎn)研究的方向；除特定情況，指南不推薦使用抗菌藥物，以免造成耐藥并延誤病情。腹瀉是兒科消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，易造成患兒脫水和電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重可致死亡。注意飲食、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，注意氣候變化，避免過(guò)熱或受涼，合理應(yīng)用抗菌藥物以及輪狀病毒疫苗是預(yù)防兒童腹瀉的上策。

本研究尚存在一定的局限性。首先，AGREEⅡ工具在評(píng)價(jià)指南時(shí)只注重指南制定方法學(xué)和指南報(bào)告質(zhì)量的評(píng)價(jià)，而對(duì)指南證據(jù)質(zhì)量和推薦內(nèi)容真實(shí)可靠性評(píng)價(jià)不足，可能會(huì)出現(xiàn)得分與真實(shí)質(zhì)量不符合的情況。此外，其相關(guān)評(píng)價(jià)分值雖然有助于比較臨床指南質(zhì)量，但沒(méi)有設(shè)定臨床指南好壞的臨界值；其次，本研究納入指南數(shù)量較少，語(yǔ)種僅限中英文，且一些指南僅針對(duì)急性感染性腹瀉或急性胃腸炎患兒，內(nèi)容未涵蓋慢性腹瀉等，可能對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果造成一定偏倚，故本結(jié)論僅供參考。建議在指南制定過(guò)程中，應(yīng)考慮患者和公眾的選擇；指南制定者應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明有關(guān)證據(jù)檢索和選擇方面的內(nèi)容，以及形成推薦意見(jiàn)的方法（如何確定達(dá)成共識(shí)、是否進(jìn)行投票等）；同時(shí)在推薦意見(jiàn)形成過(guò)程中應(yīng)考慮成本和資源利用情況；在考慮對(duì)健康的益處、副作用和危害時(shí)需提供更多數(shù)據(jù)，保證指南質(zhì)量；在指南的應(yīng)用方面，可制作指南摘要、流程圖、翻譯指南，同時(shí)提供指南相關(guān)附件及其他文件的獲取信息，能更好地促進(jìn)指南實(shí)施；指南制定過(guò)程中，存在利益沖突時(shí)可能影響指南推薦意見(jiàn)的形成，因此在指南中應(yīng)聲明利益沖突情況，同時(shí)應(yīng)描述利益沖突類型及其評(píng)價(jià)和管理方法，有助于用戶判斷指南推薦意見(jiàn)是否受到利益沖突的影響，從而作出正確決策。

我國(guó)兒童腹瀉的治療現(xiàn)狀和WHO標(biāo)準(zhǔn)存在差距，需建立規(guī)范化的治療方案，雖然中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)消化學(xué)組在2009年制定的《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》基礎(chǔ)上制定了《中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南》，但我國(guó)尚無(wú)高質(zhì)量的、綜合全面的兒童腹瀉循證指南，建議以AGREEⅡ條目為參考標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合國(guó)際指南報(bào)告規(guī)范（RIGHT）標(biāo)準(zhǔn)條目[29]，綜合考慮我國(guó)兒童腹瀉的疾病負(fù)擔(dān)、人種及衛(wèi)生資源條件，循證制定出高質(zhì)量的符合我國(guó)國(guó)情的兒童腹瀉指南[30]。同時(shí)，建議針對(duì)益生菌、蒙脫石散以及針灸、推拿等中醫(yī)療法開展進(jìn)一步的高質(zhì)量原始研究，可以依托國(guó)際高風(fēng)險(xiǎn)用藥人群組（INRUD）平臺(tái)在全國(guó)范圍內(nèi)形成協(xié)作網(wǎng)，開展多中心前瞻性研究和流行病學(xué)調(diào)查，為兒童循證臨床指南的制定提供高質(zhì)量本土化證據(jù)。

[致謝：國(guó)際合理用藥網(wǎng)絡(luò)中國(guó)中心組高風(fēng)險(xiǎn)用藥人群藥物管理組；教育部長(zhǎng)江學(xué)者創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)發(fā)展計(jì)劃創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（IRT0935）。]

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（收稿日期：2017-10-17 修回日期：2018-03-09）

（編輯：孫 冰）