醫(yī)院臨床科室用藥指標的制訂策略探討

王云龍 王琳茜

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）09-1181-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.09.07

摘 要 目的：了解本地區(qū)醫(yī)院臨床科室用藥指標的制訂方法和用藥指標制訂后對醫(yī)院用藥指標的改善情況。方法：采用回顧性分析方法，對南陽城區(qū)4家三級綜合醫(yī)院臨床科室5項用藥指標（藥品使用金額占醫(yī)療收入比例、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用金額占藥品收入比例、國家基本藥物使用金額占藥品收入比例）的制訂、修訂、應用情況進行匯總和分析，同時提出了相關建議。結果：4家醫(yī)院于2009-2014年期間對臨床科室用藥指標進行了初次制訂；臨床科室用藥指標的制訂重點以既往臨床科室的實際運行指標為依據，由藥事管理與藥物治療學委員會/抗菌藥物管理小組通過并執(zhí)行；至2017年，用藥指標制訂后的修訂次數(shù)為0.42～0.58次/年。在制訂臨床科室用藥指標前，各醫(yī)院5項指標大部分不符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定；在 2016年7月-2017年6月，4家醫(yī)院5項用藥指標分別控制在32%～41%、47%～53%、30～37 DDD、13%～20%、21%～32%，醫(yī)院合理用藥指標基本符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。筆者對用藥指標制訂、調整的主管部門，指標的初次制訂方法、修訂方法，特殊科室的指標的制訂，指標制訂后的管理措施等均提出了相關建議。結論：目前本地區(qū)4家醫(yī)院在臨床科室用藥指標的制訂和管理方面工作開展良好，有效地促進了臨床合理用藥水平的提高。

關鍵詞 臨床科室；用藥指標；制訂方法；合理用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To understand the formulation method of medication index in clinical departments of the local hospital and the improvement of hospital medication index after the formulation of medication index. METHODS： Retrospective analysis was used to summarize and analyze the formulation， revision and application of 5 medication indexes （the proportion of drug cost in medical income， utilization rate of antibiotics in the inpatients， AUD of inpatients， the proportion of antibiotics cost in drug income， the proportion of national essential medicine cost in drug income） in clinical departments of 4 general hospitals of Nanyang. RESULTS： The medication indexes of clinical departments in 4 hospitals were formulated primarily during 2009-2014. The formulation of medication indexes in clinical departments was passed and implemented by Pharmaceutical Administration and Drug Treatment Committee/Antibiotics Management Group on the basis of the previous indicators of clinical departments. Till 2017， the times of medication indexes revision were 0.42-0.58 time/year. Before the formulation of medication indexes in clinical departments， 5 indexes of each hospital were mostly not in line with the regulation of health administration department. During Jul. 2016-Jun. 2017， 5 medication indexes of 4 hospitals ranged 32%-41%， 47%-53%， 30-37 DDD， 13%-20%， 21%-32%， respectively. Rational drug indexes conformed to the provisions of the administrative department of health basically. The author provided related suggestions about departments in charge of formulating and adjusting medication indexes， methods for the primary formulation and modification of medication indexes， formulation of medication indexes in special department， management measures after the formulation of medication indexes. CONCLUSIONS： At present， the formulation and management of medication indicators in 4 hospitals of local area develop well， and effectively promote the level of clinical rational drug use.

KEYWORDS Clinical department； Medication index； Formulation method； Rational drug use

目前，在大型醫(yī)院的藥事管理中，以藥品使用金額占醫(yī)療收入比例（藥占比）、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用金額占藥品收入比例（抗占比）、國家基本藥物使用金額占藥品收入比例（基藥比）為主的用藥指標管理占有舉足輕重的地位[1]，用藥管理指標是否達標很大程度上可以衡量一個醫(yī)院合理用藥情況和藥事管理水平[2-3]。在日常的醫(yī)院藥事管理過程中，為更好地管理醫(yī)院用藥指標，一些醫(yī)院將用藥指標細分到臨床科室，從而做到“千斤重擔千人挑，人人身上有指標”，避免了“吃大鍋飯”的現(xiàn)象，提高了管理效率，促使醫(yī)院用藥指標持續(xù)穩(wěn)定達標[4]。但筆者在日常管理工作中發(fā)現(xiàn)，如何科學、合理地為各臨床科室制訂合適的用藥指標，是一個“眾口難調”的問題，例如部分臨床科室從自身科室利益角度考慮，認為科室指標制訂不合理，存在抵觸情緒；用藥指標制訂過于寬松，無法起到管理和提升的效果，或用藥指標制訂過于嚴格，臨床科室放棄使科室用藥指標達標的努力。同時，在上級衛(wèi)生行政部門修訂醫(yī)院用藥管理指標時、醫(yī)院新成立臨床科室時，醫(yī)院藥事管理部門均需要對臨床科室的用藥指標做相應的調整。因此，如何科學地制訂各臨床科室用藥指標是每一家醫(yī)院藥事管理部門面臨的問題，也是醫(yī)院管理者優(yōu)化醫(yī)院收支結構、進一步提高醫(yī)院合理用藥水平需要思考的問題。筆者綜合了南陽城區(qū)4家三級綜合醫(yī)院臨床科室用藥指標的制訂和修訂過程中的經驗，以期為臨床科室用藥指標的制訂提供更好的參考。

1 資料與方法

南陽城區(qū)目前共有4家公立三級綜合醫(yī)院（南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院、南陽市中心醫(yī)院、南陽市第一人民醫(yī)院、南陽市第二人民醫(yī)院；下文記為A、B、C、D醫(yī)院），本文研究對象為上述4家三級綜合醫(yī)院2009-2017年上半年臨床科室5項用藥指標（藥占比、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、抗占比、基藥比）情況和指標制訂情況，以及全院用藥指標的整體情況等。

醫(yī)院及各臨床科室5項用藥指標的數(shù)據來源于各家醫(yī)院合理用藥系統(tǒng)（PASS系統(tǒng)）或醫(yī)院信息化系統(tǒng)（HIS）；醫(yī)院臨床科室用藥指標的制訂方法以及根據實際管理過程中進行的調整記錄來自各醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會會議記錄及會議紀要、抗菌藥物管理小組會議記錄及會議紀要等。所有數(shù)據采用Excel 2013軟件進行分析、匯總。

2 結果與分析

2.1 4家醫(yī)院基本情況及合理用藥指標的制訂管理總體情況

在統(tǒng)計4家醫(yī)院目前的臨床科室中，均涵蓋“內外婦兒”各專業(yè)并進行了專業(yè)細分，4家醫(yī)院臨床科室護理單元有42～68個。目前各醫(yī)院均對臨床科室藥占比、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、抗占比、基藥比5項合理用藥指標進行了劃定細分。

4家醫(yī)院藥占比指標在2009-2012年期間首次制訂，住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、抗占比指標均在2011年首次制訂（主要原因為2011年國家首次啟動全國抗菌藥物專項治理活動），基藥比指標在2011-2014年首次制訂。除1家醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、抗占比指標由該院抗菌藥物管理小組制訂外，其他醫(yī)院臨床科室用藥指標的制訂主體均為醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會。4家醫(yī)院對臨床科室的初次制訂均以臨床科室既往的實際運行指標為基礎制訂。4家醫(yī)院在首次制訂臨床科室用藥指標后，均對指標進行過1～4次較大的修訂，修訂的主要原因為衛(wèi)生行政部門調整醫(yī)院用藥指標、部分科室初次指標制訂值偏離科室實際診療用藥所需等。

2.2 臨床科室用藥指標初次制訂時間、修訂次數(shù)、修訂部門統(tǒng)計

4家醫(yī)院對臨床科室的用藥指標均進行了詳細制訂，具體用藥指標初次制訂時間、修訂次數(shù)、制訂/修訂部門見表1。

由表1可見，至2017年，用藥指標制訂后的修訂次數(shù)為0.42～0.58次/年。

在制訂臨床科室用藥指標前（具體時間見表1），查閱各醫(yī)院藥占比、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、抗占比、基藥比指標，結果大部分不符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的用藥指標標準；在2016年7月-2017年6月時，查閱4家醫(yī)院，結果除基藥比外其余指標基本符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準[5]，見表2。

2.3 本地區(qū)某三級綜合醫(yī)院各臨床科室用藥指標制訂數(shù)值舉例

在統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院同種疾病科室初次制訂的用藥指標差異較大，但多次修訂后不同醫(yī)院同病種科室用藥指標逐漸趨同，可能原因為4家醫(yī)院在制訂/修訂臨床科室用藥指標時相互參考，另一方面提示各家醫(yī)院多次修訂后的臨床科室用藥指標更加科學，逐漸符合臨床實際用藥情況。

現(xiàn)列舉本地區(qū)某三級綜合醫(yī)院2017年修訂的各臨床科室用藥指標，見表3（因不同地區(qū)、不同醫(yī)院患者結構、醫(yī)院管理方法不同，各省市對醫(yī)院用藥指標的總體規(guī)定也不盡相同，因此列舉的臨床科室用藥指標僅供參考）。

3 討論

3.1 臨床科室制訂用藥指標的意義

臨床科室用藥指標的制訂有助于醫(yī)院精細化管理，一定程度上可約束醫(yī)師用藥隨意的現(xiàn)象；藥事管理部門通過指標監(jiān)控，可以從臨床科室層面初步掌握科室用藥整體情況，便于進行針對性的管理；通過對指標實時監(jiān)測，藥事管理部門可及時了解科室用藥問題，特別是容易發(fā)現(xiàn)科室用藥存在的普遍性問題，及時跟進指導，進而促進醫(yī)院合理用藥水平的提高。

3.2 制訂與調整用藥指標的主管部門

從表1的結果來看，大部分醫(yī)院用藥指標的制訂由藥事管理與藥物治療學委員會完成，只有其中1家醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、抗占比等涉及抗菌藥物管理的指標由該院抗菌藥物管理小組制訂。由于臨床科室用藥指標的制訂是一項涉及全院各臨床科室用藥管理的工作，單純的由某個藥事管理部門（如醫(yī)務科、藥學部）制訂并下發(fā)全院執(zhí)行缺乏權威性，因此，筆者認為在指標制訂的初期，如各科室用藥指標的“摸排”、擬稿階段，可以由醫(yī)院主管藥事管理的部門負責，而用藥指標的最終確定，應由醫(yī)院層面的藥事管理與藥物治療學委員會或抗菌藥物管理小組進行討論[6]，適當征求藥事管理與藥物治療學委員會或抗菌藥物管理小組成員的意見并最終確定，但應避免大范圍征求臨床科室負責人、醫(yī)師的建議，否則各科室會基于本科室利益出發(fā)，對制訂的指標值提出各種看法和異議，不利于工作的進一步開展。

3.3 臨床科室用藥指標的初次制訂方法

在調查的4家醫(yī)院中，臨床科室用藥指標的初次制訂均參考既往臨床科室的實際運行指標制訂，同時適當參考本地區(qū)同級別醫(yī)院已經制訂的科室指標，以醫(yī)院實際用藥指標和衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)院用藥指標為基礎，制訂臨床科室合理用藥指標。具體方法筆者總結為公式1：臨床科室用藥指標制訂值=臨床科室實際用藥指標×（衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)院用藥指標/醫(yī)院實際用藥指標）×系數(shù)。其中，臨床科室實際用藥指標建議使用臨床科室近1～2年的實際用藥指標平均值；至于系數(shù)，若是為保障醫(yī)院整體用藥指標持久滿足衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)院用藥指標（上限）的要求，筆者認為較合適的調節(jié)系數(shù)為85%；若是為保障醫(yī)院整體用藥指標持久滿足衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)院用藥指標（下限）的要求，筆者認為較合適的調節(jié)系數(shù)為110%。

醫(yī)院若存在多個同病種科室（如兒一科、兒二科），建議這些科室制訂的用藥指標一致；若同病種科室實際用藥指標相差懸殊，應對同病種科室的患者結構進行評估，若患者結構無差異，應制訂一致的用藥指標，若患者結構差異較大，例如兒一科以感染患兒居多、兒二科以康復患兒居多，制訂用藥指標時應將兩個科室區(qū)別對待。

使用公式1可以計算出臨床科室的初始用藥指標，但對于科室用藥指標管理混亂、長期“超標”的臨床科室，使用公式1計算出的臨床科室用藥指標制訂值往往較大，而對于以前科室用藥管理規(guī)范的科室，使用公式1計算出的臨床科室用藥指標制訂值往往較小，產生了“鞭打快?！钡莫剳辛P勤弊端，因此，適當參考外院的指標可以在一定程度上避免上述問題的發(fā)生。

3.4 臨床科室用藥指標的修訂方法

從表1可以看出，初次制訂科室用藥指標后，大約每1～2年醫(yī)院就會對相關用藥指標進行修訂調整。對于初次指標制訂值不恰當?shù)牟糠挚剖?、診療項目發(fā)生變化的部分科室，可以根據近期科室實際用藥指標參考公式1繼續(xù)調整，對于衛(wèi)生行政部門調整醫(yī)院用藥指標的情況（例如要求醫(yī)院基藥比從25%總體提升到30%），筆者總結后建議參照公式2修訂臨床科室合理用藥指標。公式2：臨床科室用藥指標制訂值=原臨床科室用藥指標制訂值×（衛(wèi)生行政部門規(guī)定的新的醫(yī)院用藥指標/衛(wèi)生行政部門規(guī)定的原來的醫(yī)院用藥指標）。

3.5 特殊科室用藥指標的制訂

從表3中可以看出，該醫(yī)院在制訂臨床科室用藥指標時未對重癥監(jiān)護室的抗菌藥物用藥指標進行規(guī)定，主要原因為：重癥監(jiān)護室收治的患者幾乎都存在感染性疾病，且耐藥菌感染患者較多[7]，科室住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、抗占比指標的制訂往往意義不大，即使制訂指標，上述指標數(shù)值往往也極高，不能很好地起到管理的作用；相反，制訂上述指標在一定程度上可導致重癥監(jiān)護室不能按照正常的診療規(guī)范使用抗菌藥物，因此對于重癥監(jiān)護室，可以不制訂科室住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、抗占比指標。

同時，對于“小型科室”，由于患者較少，往往因某一個患者存在重癥感染而導致科室住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、抗占比在某個時間段內大幅增加，或因為使用某種高價藥品治療而導致藥占比在某個時間段內增長迅速，因此對這類“小型科室”，在制訂指標時應給予一定的彈性指標，或在績效考核時放寬考核時間段統(tǒng)計數(shù)據。

3.6 臨床科室用藥指標制訂后的管理措施

表2顯示，4家統(tǒng)計醫(yī)院在制訂臨床科室用藥指標后，全院的用藥指標得到明顯改善，提示臨床科室用藥指標的制訂能在一定程度上促進臨床合理用藥水平的提高。為臨床科室制訂用藥指標的目的是方便醫(yī)院用藥管理和精細化管理，如果在制訂臨床科室用藥指標后沒有配套的管理措施，那么用藥指標的制訂將會失去意義。因此，在臨床科室用藥指標制訂后，醫(yī)院需制訂配套的獎罰或績效管理機制[8-9]，如對超標科室進行適當?shù)慕洕剳?，或在績效考核時賦予用藥指標一定的目標分，必要時，科室用藥指標可以與科室評優(yōu)評先、人員職稱晉升掛鉤，上述舉措可在一定程度上確?？剖艺J真執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定的指標要求。

藥事管理部門（藥學部、臨床藥學科）應定期對指標超標科室的用藥情況進行調查分析，了解其超標的原因，辨別是科室不合理用藥所致指標超標還是指標制訂不適宜導致指標超標，針對不同原因及時進行用藥督導或指標調整。

3.7 其他

因各醫(yī)院信息化系統(tǒng)更新升級、科室調整等，在本文的數(shù)據資料收集過程中，筆者只掌握本文統(tǒng)計年份內醫(yī)院整體用藥指標數(shù)據和近幾年的臨床科室用藥指標數(shù)據，無法獲得早年臨床科室用藥指標數(shù)據，因此無法對臨床科室用藥指標進行前后對比，但根據被統(tǒng)計醫(yī)院藥事管理部門人員主觀印象，制訂臨床科室用藥指標后，臨床科室用藥指標超標率較前幾年明顯降低，但因缺乏具體相關數(shù)據，有待進一步查證。

藥物使用指標的管理依賴于醫(yī)院信息化建設[10]，因此，對各臨床科室用藥指標進行劃分管理的醫(yī)院，應有必要的信息化手段予以支持。藥事管理是醫(yī)院管理的一部分，其管理的目的是以患者為中心，以臨床為中心，服務患者和臨床，因此臨床科室用藥指標的劃定和管理應以促進臨床合理用藥為目的[11]，避免流于形式、盲目管理，在指標管理過程中應注意加強管理部門與臨床科室的溝通與協(xié)作。

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（收稿日期：2017-07-20 修回日期：2017-10-27）

（編輯：劉 萍）