我國20012017年AMI患者住院病死率的系統(tǒng)評價

李峙寶　劉紅旭　邢文龍

摘要目的：系統(tǒng)評述20012017年我國急性心肌梗死患者住院病死率情況。方法：通過檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫和PubMed數(shù)據(jù)庫，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，對最終入選的32篇納入1 000例及以上受試者的文章進行系統(tǒng)綜述。應(yīng)用MetaAnalyst軟件計算總體住院病死率及95%可信區(qū)間，并繪制森林圖，分析性別、年齡、時間、地區(qū)等分布情況。結(jié)果：基于對現(xiàn)有文獻報道的數(shù)據(jù)結(jié)果合并得出我國成年人急性心肌梗死患者住院粗病死率為85%，男性和女性粗病死率分別為80%和121%。按年齡分布，大于80歲人群病死率達到30%，與60～79歲人群131%比較，20～39歲及40～59歲人群病死率均為43%。按地區(qū)分布，西南地區(qū)病死率（191%）和西北地區(qū)病死率（153%）明顯高于其他地區(qū)（華北88%、東北70%、華東77%、中南68%、華南96%）。按時間分布，20062011年粗病死率（103%）明顯高于20002005年（78%）和20122017年（68%）。結(jié)論：我國急性心肌梗死患者住院病死率依然較高，急性心肌梗死防治策略值得進一步研究，并且需要制定急性病流行病學(xué)調(diào)查的方法指南。

關(guān)鍵詞急性心肌梗死；住院病死率；系統(tǒng)綜述

Systematic Review on Hospital Mortality of Acute Myocardial Infarction Patients from 2001 to 2017 in China

Li Zhibao1，Liu Hongxu1，Xing Wenlong1，Lai Xiaolei1，Liu Zihao2

（1 Department of Cardiovascular Medicine，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100010，China； 2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

AbstractObjective：To systematically review the hospital mortality rate of patients with acute myocardial infarction （AMI） in China from 2001 to 2017.Methods：By searching Wanfang database，CNKI，VIP database and PubMed，and screening according to inclusion and exclusion criteria，a systematic review was conducted on the 32 articles that were finally included with 1 000 subjects or more.The MetaAnalyst software was applied to calculate the overall hospital mortality rate and 95% confidence interval，and the forest map was drawn to analyze the distribution of gender，age，time and region.Results：Based on the data reported in the literature，the crude fatality rate of hospitalized patients with AMI was 85%，and that of male and female patients was 80% and 121%，respectively.According to the age distribution，the case fatality rate of people over 80 years old reached 30%.Compared with 131% of people aged 6079 years old，the case fatality rate of people aged 20～39 years old and 40～59 years old was 43%.According to the regional distribution，the case fatality rate （191%） in southwest China and 153% in northwest China was significantly higher than that in other regions （88% in north China，70% in northeast China，77% in eastern China，68% in central south and 96% in south China）.According to the time distribution，the crude case fatality rate （103%） in 20062011 was significantly higher than that in 20002005 （78%） and 20122017 （68%）.Conclusion：The mortality rate of hospitalized patients with AMI is still high in China，and the strategy of prevention and treatment of acute myocardial infarction is worthy of further study.

Key WordsAcute myocardial infarction； Hospital mortality； Systematic review

中圖分類號：R242；R256文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.002

我國急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）危險因素流行趨勢明顯?？傮w上看，AMI患病率及死亡率仍處于上升階段?！吨袊难懿蟾?017》[1]提示20022015年AMI死亡率總體呈上升態(tài)勢。近年來，盡管關(guān)于AMI住院病死率流行狀況的研究很多[25]，但系統(tǒng)綜述我國21世紀(jì)以來AMI住院病死率變化狀況的文獻不多。為此，我們查閱了相關(guān)文獻，對20012017年我國AMI住院病死率相關(guān)文獻進行了系統(tǒng)綜述，以期為相關(guān)研究者提供有價值的參考信息。

1資料與方法

11文獻來源檢索時間為2000年1月至2017年10月。檢索數(shù)據(jù)庫包括萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普和PubMed數(shù)據(jù)庫。

12檢索策略以“AMI”“急性心肌梗死”“患病率”“住院病死率”“流行病學(xué)”及相應(yīng)的英文“acute myocardial infarction”“hospitization mortality”“prevalence”為檢索詞。根據(jù)不同資料庫特征分別進行主題詞聯(lián)合自由詞、關(guān)鍵詞的檢索。為避免上述電子數(shù)據(jù)庫遺漏未收錄和未發(fā)表的文獻，研究者還手工檢索收集更多相關(guān)文獻。由于文獻來自不同的數(shù)據(jù)庫，初篩后對重復(fù)發(fā)表的文獻予以剔除，最終納入32篇文獻。納入文獻流程圖。見圖1。

13納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)研究目的與疾病特點，以觀察性研究的報告標(biāo)準(zhǔn)（STROBE）[6]為參照標(biāo)準(zhǔn)。1）研究設(shè)計合理，統(tǒng)計方法正確，數(shù)據(jù)來源于1 000例及以上的第一手調(diào)查研究資料，或來源于國家或地方的相關(guān)統(tǒng)計報表。2）涉及2000年1月至2017年10月我國AMI住院病死率的流行病學(xué)調(diào)查，采用公認的流行病學(xué)調(diào)查工具，數(shù)據(jù)真實可靠。3）文中有明確的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，成年人群AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的相關(guān)指南。

14排除標(biāo)準(zhǔn)1）設(shè)計方案不符合要求；2）沒有全面清楚的數(shù)據(jù)研究及描述性研究；3）有明顯錯誤，如文中數(shù)據(jù)前后不符，導(dǎo)致結(jié)果不可信；4）數(shù)據(jù)不完整或聯(lián)系作者后仍缺乏基本數(shù)據(jù)；5）重復(fù)報道文獻。

15數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

用預(yù)提取表格收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻，由2名評價員應(yīng)用事先設(shè)計的表格對原始文獻進行獨立評價和資料提取。

151文獻的質(zhì)量評價依據(jù)Cochrane Library[7]提供的方法對納入文獻的質(zhì)量進行評價：1）原始的設(shè)計方案是否準(zhǔn)確。2）研究對象是否具有代表性。3）統(tǒng)計分析的方法是否正確。4）是否對研究進行了偏倚性分析。在質(zhì)量評價的過程中，由2個人對所選的文獻進行評價。

152納入系統(tǒng)綜述的文獻根據(jù)檢索策略并用Note Express軟件去重，初步檢索得到1 533篇文獻，然后根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀題目和摘要排除1 236篇。由于本次納入的研究均為觀察性研究或監(jiān)測資料研究，通過閱讀文章內(nèi)容排除2項關(guān)于青年人住院病死率的研究，4項關(guān)于60歲以上老年人住院病死率的研究，5篇單獨研究農(nóng)村或城市患者的研究；34篇關(guān)于AMI患病率的研究。最終，本文對32篇[4，838]我國18歲以上人群AMI住院粗病死率研究文獻進行系統(tǒng)綜述。見表1。

16數(shù)據(jù)分析采用Meta Analyst軟件分析合并數(shù)據(jù)。根據(jù)要求收集整理住院病死人數(shù)及調(diào)查總?cè)藬?shù)的數(shù)據(jù)等。選用隨機效應(yīng)模型分析我國18歲以上人群AMI住院粗病死率及95%可信區(qū)間（95%CI），繪制森林圖，分析性別、年齡、時間、地區(qū)等分布情況。繪制漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚。特定人群的總體住院病死率計算公式為：總體住院病死率=各研究病死數(shù)/住院總?cè)藬?shù)。各個亞組病死率情況及95%可信區(qū)間。見表2。

2結(jié)果

21AMI住院病死率現(xiàn)有文獻報道的數(shù)據(jù)合并得出，20002017年我國18歲以上人群AMI住院粗病死率為85%，95%可信區(qū)間為（76%～95%）。見圖2、圖3。

22按性別分布的住院病死率對具有不同性別AMI住院病死率數(shù)據(jù)的19篇文獻分析顯示，20002017年18歲以上男性粗病死率為80%，95%可信區(qū)間為（70%～90%）；女性則為121%，95%可信區(qū)間為（45%～275%）。見圖4、圖5。

23按年齡分布的住院病死率現(xiàn)有文獻報道的數(shù)據(jù)合并得出，20002005（78%），95%可信區(qū)間為（70%～87%）；20062011（103%），95%可信區(qū)間為（88%～120%）；20122017（68%），95%可信區(qū)間為（46～99%）。對具有不同年齡段的7篇文獻分析顯示，我國20～39歲人群病死率43%，95%可信區(qū)間為（25%～74%）；40～59歲人群病死率43%，95%可信區(qū)間為（22%～83%）；60～79歲人群病死率131%，95%可信區(qū)間為（109%～156%）；大于80歲人群病死率30%，95%可信區(qū)間為（243%～365%）。見表2。

24按地區(qū)分布的住院病死率現(xiàn)有文獻報道的數(shù)據(jù)合并得出，我國華北地區(qū)（10項）為88%，95%可信區(qū)間為（78%～98%）；東北地區(qū)（7項）為70%，95%可信區(qū)間為（55%～90%）；華東地區(qū)為（4項）77%，95%可信區(qū)間為（48%～122%）；中南地區(qū)（2項）為68%，95%可信區(qū)間為（33%～133%）；華南地區(qū)（1項）為96%；西南地區(qū)（1項）為191%；西北地區(qū)（1項）為153%。見表2。

3討論

系統(tǒng)評價被公認為是客觀評價和綜合針對某一特定問題研究證據(jù)的最佳手段[7]。本研究對2000年以后發(fā)表的32篇文獻進行了歸納和總結(jié)，雖然論文數(shù)量存在地區(qū)差異，但能從側(cè)面反映我國AMI住院病死率情況，具有一定的參考價值。

我國心血管病自1990年起持續(xù)為城鄉(xiāng)居民首位死亡原因[1]。盡管對AMI發(fā)病機制及危險因素有了更加深入的認識，以及醫(yī)療水平的提高。AMI住院病死率仍居高不下，這與西方國家的研究結(jié)果一致[3941]。本研究提示20002017年我國18歲以上人群AMI住院粗病死率為85%。但在不同研究中差別較大，不能完全排除這是由于不同研究中患者的病情不同以及醫(yī)院診治水平的差別所造成的假象。但本研究結(jié)果與中國冠心病醫(yī)療質(zhì)量改善研究（China PEACE）[4]的82%大致相同。增強了這一結(jié)論的穩(wěn)妥性，也反過來印證了本文所用方法的合理性。

此外，本研究各時間段病死率結(jié)果也與China PEACE研究[4]較為一致。本研究20002005年病死率78%，China PEACE研究2001年病死率87%；20062011年病死率103%，China PEACE研究2006年病死率96%；20122015年病死率68%，China PEACE研究2011年病死率71%。20062011年與20002005年比較，病死率有所上升，這與China PEACE研究相似，現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不足以解釋其原因。

本研究再次顯示性別和年齡是AMI患者的獨立危險因素[42]。通過對不同年齡組AMI住院病死率的文獻進行綜述。男性病死率低于女性（80% vs 121%）。而且，AMI病死率隨年齡增長而增加，尤其40歲以后，開始明顯上升，60歲以后開始急劇升高，其遞增趨勢近似于指數(shù)關(guān)系，本研究提示大于80歲人群病死率高達30%。既往研究顯示中醫(yī)院AMI患者病死率顯著[43]高于西醫(yī)醫(yī)院。一方面由于中醫(yī)院患者具有到院時間晚、高齡、女性比例高、伴隨疾病多、并發(fā)癥多及病死率高等獨立臨床特征；另一方面也提示中醫(yī)院AMI治療觀念有待進一步加強，治療技術(shù)有待進一步發(fā)展。

此外，本次納入綜述的文獻中，西南、西北和華南地區(qū)的研究過少，無法進行計算，中南地區(qū)的研究也只有2項。故本研究具有一定的局限性。但研究結(jié)果提示中、西部地區(qū)AMI住院病死率高于東部地區(qū)。盡管中、西部地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力有了快速的發(fā)展，但相比東南沿海地區(qū)，可能仍然存在一定差距[44]。如何最優(yōu)化利用有限的資源，為民眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減少醫(yī)療浪費，仍是我國所面臨的巨大挑戰(zhàn)。為此，建議加強AMI住院病死率監(jiān)測和跨地區(qū)、跨民族的前瞻性研究，尋找更有效的AMI防治策略，以利于控制AMI的發(fā)病，減輕AMI患者的疾病負擔(dān)。

由于本次納入分析的文獻中，我國AMI住院病死率的調(diào)查方法、量化標(biāo)準(zhǔn)和分析時的年齡分組存在一定的差異，這對綜合各文獻的數(shù)據(jù)及分析研究結(jié)果不利。為了更科學(xué)地進行AMI的流行病學(xué)調(diào)查，China+PEACE研究[45]建議有關(guān)學(xué)術(shù)團體或機構(gòu)能夠制定更加細致的AMI流行病學(xué)調(diào)查的方法指南，建立國家心血管疾病注冊登記體系，便于各地區(qū)、各部門的研究團隊遵循統(tǒng)一的調(diào)查方法、標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)和年齡分組方法。

此外，TCM在我國有著肥沃的實踐土壤。早期的CCS1研究[46]提示在基礎(chǔ)治療同時加用中藥可能增加AMI患者的生存率。我們的研究[11，43，4748]也顯示中藥干預(yù)AMI對于降低住院病死率有益。但TCM研究缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。而大規(guī)模的注冊登記研究可以為TCM的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化及國際化提供依據(jù)。

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（2018-07-20收稿責(zé)任編輯：徐穎）