2009年版和2017年版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》對(duì)比及發(fā)展研究

沈怡雯 王永慶 張海濤 吳德芹 陳安九 孟玲

中圖分類號(hào) R-1；R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）09-1153-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.09.01

摘 要 目的：為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品相關(guān)政策和目錄的完善提供參考。方法：采用描述性分析方法，比較2009年版和2017年版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的目錄項(xiàng)目、藥品分類（包括分類代碼、分級(jí)與名稱）、藥品品種（包括新增品種、剔除品種）、藥品劑型（包括新增劑型分類、調(diào)整劑型）以及支付和使用限制等變化，探討其發(fā)展變化趨勢(shì)及存在問題。結(jié)果：2017年版目錄比2009年版增加“藥品分類代碼”項(xiàng)，減少“英文名稱”項(xiàng)。藥品分類代碼中新設(shè)置“藥品分類代碼”項(xiàng)，分級(jí)由六級(jí)精簡(jiǎn)為四級(jí)，四級(jí)分類的編碼和名稱與解剖學(xué)-治療學(xué)-化學(xué)（ATC）分類系統(tǒng)的前四級(jí)分類規(guī)律一致。2017年版收錄藥品品種2 535個(gè)，較2009年版實(shí)際新增362個(gè)（化學(xué)藥151個(gè)、中成藥211個(gè)），此外，化學(xué)藥剔除15個(gè)品種、轉(zhuǎn)至中成藥目錄4個(gè)品種，中成藥剔除11個(gè)品種、轉(zhuǎn)至化學(xué)藥目錄1個(gè)品種。2017年版目錄實(shí)際比2009年版多20個(gè)劑型、涉及31個(gè)品種，調(diào)整劑型的有231個(gè)（化學(xué)藥143個(gè)、中成藥88個(gè)）。支付和使用限制的化學(xué)藥從239個(gè)增加到302個(gè)、中成藥從72個(gè)增加到115個(gè)。結(jié)論：2017年版目錄增加了收載藥品數(shù)量，擴(kuò)大了臨床用藥范圍，調(diào)整完善了目錄分類結(jié)構(gòu)，醫(yī)保控費(fèi)品種數(shù)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄；2009年版；2017年版；對(duì)比；發(fā)展

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for improving related policy and list about medical insurance medicines in China. METHODS： The descriptive analysis method was used to compare 2017 and 2009 edition of Medicine List for National Basic Medical Insurance， Employment Injury Insurance and Maternity Insurance in respects of item， medicine classification （including classification code， grading and name）， medicine types （including new type， removed type）， dosage （including new dosage classification， adjusted dosage form）， the limit of payment and use. The trend of its development and the existing problems were discussed. RESULTS： Compared with 2009 edition， 2017 edition of medicine list added the item of “drug classification code” and removed the item of “English name”. The grading of drug classification code was reduced from six grades to four grades. The code and name of four grades classification were in accordance with the first four grades classification rules of the anatomical- therapeutic-chemistry （ATC）. A total of 2 535 types were included in 2017 edition， increasing by 362 types compared to 2009 edition （151 chemical medicines， 211 Chinese patent medicines）. 15 types of chemical medicines were removed， and 4 types were transferred to Chinese patent medicine list； 11 types of Chinese patent medicines were removed， and one type was transferred to chemical medicine list. 2017 edition was actually 20 more dosage forms than 2009 edition， involving 31 types； dosage forms of 231 types were adjusted （143 chemical medicines， 88 Chinese patent medicines）. Chemical medicines of usage and payment restriction increased from 239 to 302， and Chinese patent medicines increased from 72 to 115， respectively. CONCLUSIONS： 2017 edition of list increases the number of medicine， expands the scope of clinical medication and improves the classification structure of the list. The number of medical insurance cost control type shows a growing trend.

KEYWORDS Medicine List for National Basic Medical Insurance， Employment Injury Insurance and Maternity Insurance； 2009 edition； 2017 edition； Comparison； Development

《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保藥品目錄》）是我國(guó)實(shí)行基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)?！夺t(yī)保藥品目錄》自2000年發(fā)布以來，一直以滿足民眾的基本醫(yī)療需求為核心目標(biāo)，其選擇藥品的標(biāo)準(zhǔn)在于臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)[1]，后經(jīng)調(diào)整正式實(shí)施的為2004年版和2009年版《醫(yī)保藥品目錄》，2017年2月21日，現(xiàn)行最新版《醫(yī)保藥品目錄》正式公布。

本文主要通過對(duì)2009年版和2017年版《醫(yī)保藥品目錄》的對(duì)比分析，研究《醫(yī)保藥品目錄》的特點(diǎn)和發(fā)展變化，討論其適用性、存在問題及合理化建議，為我國(guó)醫(yī)保藥品相關(guān)政策和目錄的不斷完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2009 年版）》[2]（以下簡(jiǎn)稱“2009年版《醫(yī)保藥品目錄》”）和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）[3]（以下簡(jiǎn)稱“2017年版《醫(yī)保藥品目錄》”）。

《醫(yī)保藥品目錄》分為化學(xué)藥、中成藥、中藥飲片三部分，因2017年版《醫(yī)保藥品目錄》中的中藥飲片部分未作調(diào)整，仍沿用2009年版的規(guī)定，所以本文僅研究化學(xué)藥部分和中成藥部分。

1.2 方法

本文采用描述性分析方法，主要比較2009年版和2017年版《醫(yī)保藥品目錄》的項(xiàng)目、分類、品種、劑型以及支付和使用限制等變化，探討其發(fā)展變化趨勢(shì)及存在問題。

2 結(jié)果

《醫(yī)保藥品目錄》從2000年發(fā)布到2017年，收載藥品數(shù)呈平穩(wěn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，中成藥和化學(xué)藥并行增加，化學(xué)藥品種數(shù)由725個(gè)增加到1 297個(gè)，中成藥品種數(shù)由415個(gè)增加到1 238個(gè)，變化趨勢(shì)見圖1。

2017年版《醫(yī)保藥品目錄》共納入藥品2 535個(gè)（化學(xué)藥1 297個(gè)、中成藥1 238個(gè)），數(shù)量比2009年版的2 196個(gè)（化學(xué)藥1 164個(gè)、中成藥1 032個(gè)）增加了339個(gè)，增幅為15.4%；其中化學(xué)藥總數(shù)增加133個(gè)，增幅為11.4%；中成藥總數(shù)增加206個(gè)，增幅為20.0%。從總體上看，2017年版《醫(yī)保藥品目錄》擴(kuò)大了臨床用藥范圍，收載藥品數(shù)量增加，中成藥數(shù)量增加尤其明顯。

2.1 目錄項(xiàng)目

2017年版《醫(yī)保藥品目錄》的表頭項(xiàng)目，化學(xué)藥部分為“藥品分類代碼” “藥品分類”“編號(hào)”“藥品名稱”“劑型”“備注”6項(xiàng)；中成藥部分為5項(xiàng)，比化學(xué)藥部分少“劑型”一項(xiàng)，同一品種多個(gè)劑型的情況在藥品名稱后用括號(hào)標(biāo)注，如九味羌活丸（顆粒）、葛根湯片（顆粒、合劑）。 2009年版《醫(yī)保藥品目錄》的表頭項(xiàng)目，化學(xué)藥部分也是6項(xiàng)，中成藥部分是4項(xiàng)，2017年新增了“藥品分類代碼”一項(xiàng)，而2009年版的“英文名稱”項(xiàng)在新版目錄中未保留，可能因?qū)嶋H用藥過程中藥品英文名稱的普及性和實(shí)用性并不強(qiáng)。

2.2 藥品分類

2.2.1 分類代碼 2009年版《醫(yī)保藥品目錄》沒有分類代碼，只在藥品分類名稱前以“1、1.1、1.1.1……”各位數(shù)字順編的方式來編碼每一級(jí)分類，化學(xué)藥最多設(shè)6級(jí)分類，中成藥最多設(shè)4級(jí)分類；2017年版《醫(yī)保藥品目錄》在第一列增加了“藥品分類代碼”項(xiàng)，專門編碼了每一級(jí)分類，化學(xué)藥和中成藥最多都為4級(jí)分類?；瘜W(xué)藥的分類代碼，第一級(jí)以“‘X+一位大寫英文字母”表示，該字母與藥品的解剖學(xué)-治療學(xué)-化學(xué)分類（Anatomical Therapeutic Chemical，ATC）系統(tǒng)中一級(jí)分類相對(duì)應(yīng)的代碼（詳見后文“2.2.2”所述）；二級(jí)分類在一級(jí)分類代碼后加兩位阿拉伯?dāng)?shù)字，以“01、02、03……”順編；三級(jí)分類在二級(jí)分類代碼后加一位大寫英文字母，以“A、B、C……”順編；四級(jí)分類在三級(jí)分類代碼后再加一位大寫英文字母，以“A、B、C……”順編。中成藥的一級(jí)分類以“‘Z+一位大寫英文字母”表示，該字母為 “A、B、C……”順編，二、三、四級(jí)分類的代碼與化學(xué)藥相應(yīng)分類級(jí)的編碼方式一致。

2.2.2 分級(jí)與名稱 因2009年版和2017年版《醫(yī)保藥品目錄》的中成藥都按照功能主治分類，筆者在本文中僅比較化學(xué)藥。2009年版《醫(yī)保藥品目錄》的化學(xué)藥部分，分類級(jí)最多的有6級(jí)，而2017年版的化學(xué)藥精簡(jiǎn)為最多4級(jí)分類，各級(jí)分類下屬類別的數(shù)量見表1。

從表1可以看出，2017年版化學(xué)藥類別總數(shù)482個(gè)，比2009年版的323個(gè)明顯增加，所以2017年版藥品分類級(jí)雖然簡(jiǎn)化，沒有了五級(jí)、六級(jí)分類，但總分類更完整，使目錄的整體結(jié)構(gòu)更清晰、合理。從一級(jí)分類來看，2017年版《醫(yī)保藥品目錄》化學(xué)藥的14個(gè)類別比2009年版的23個(gè)類別精簡(jiǎn)了9個(gè)類別，而且這14個(gè)類別與ATC分類系統(tǒng)的14個(gè)一級(jí)分類相一致，見表2。

由表2可見，2009年版《醫(yī)保藥品目錄》無分類代碼，從分類名稱上看，多采用藥品結(jié)構(gòu)或藥理作用機(jī)制分類。2017年版《醫(yī)保藥品目錄》化學(xué)藥一級(jí)分類代碼“X”后的一位大寫英文字母與ATC系統(tǒng)的一級(jí)分類代碼完全一樣，其對(duì)應(yīng)的分類名稱也基本一致。ATC系統(tǒng)是世界衛(wèi)生組織對(duì)藥品的官方分類系統(tǒng)，多采用疾病或者作用靶位為分類名稱，第一級(jí)為一位字母，表示解剖學(xué)上的分類，共14個(gè)組別；第二級(jí)為兩位數(shù)字，表示治療學(xué)上的分類；第三級(jí)為一位字母，表示藥理學(xué)上的分類；第四級(jí)為一位字母，表示化學(xué)上的分類；第五級(jí)為兩位數(shù)字，表示化合物上的分類[4-5]。從2017年版《醫(yī)保藥品目錄》化學(xué)藥四級(jí)分類的編碼和名稱來看，與ATC系統(tǒng)的前四級(jí)分類規(guī)律一致，可見其分類標(biāo)準(zhǔn)跟藥品的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)基本相同。

2.3 藥品品種

從《醫(yī)保藥品目錄》不重復(fù)編號(hào)的品種總數(shù)來看，2017年版有2 535個(gè)品種，比2009年版2 196個(gè)品種增加了339個(gè)，其中化學(xué)藥總數(shù)增加133個(gè)、中成藥總數(shù)增加206個(gè)。通過具體品種的比對(duì)，化學(xué)藥和中成藥均存在同品種因在2009年版和2017年版《醫(yī)保藥品目錄》中編排變化而導(dǎo)致品種數(shù)的增加或減少情況，這些情況的增減品種不列入以下的新增或剔除品種中分析。

2.3.1 新增品種 結(jié)合剔除品種以及中成藥、化學(xué)藥目錄的轉(zhuǎn)換情況，2017年版《醫(yī)保藥品目錄》實(shí)際新增品種362個(gè)，其中化學(xué)藥151個(gè)、中成藥211個(gè)。按一級(jí)分類來看，各類別下均有新增，具體新增品種數(shù)見表3、表4。

由表3、表4結(jié)果可見，化學(xué)藥新增品種數(shù)量最多的是消化道和代謝方面的藥物、心血管系統(tǒng)藥物、血液和造血器官藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物和抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑；中成藥增加品種數(shù)量最多的為內(nèi)科用藥，其次為民族藥、骨傷科用藥、婦科用藥等。其中，2017年版《醫(yī)保藥品目錄》共新增了91個(gè)兒童藥品品種，明確適用于兒童的藥品或劑型達(dá)到540個(gè)，這與“重點(diǎn)考慮調(diào)入現(xiàn)有藥品目錄沒有覆蓋的治療領(lǐng)域、作用機(jī)制以及重大疾病、精神疾病、兒科婦科等藥品”[6]的指導(dǎo)思想是一致的。值得一提的是，在創(chuàng)新藥和重大疾病藥方面，入圍的“鹽酸?？颂婺帷笔侵袊?guó)第一個(gè)自主研發(fā)的小分子靶向抗癌藥。另外，化學(xué)藥部分“雜類”下新增了一個(gè)二級(jí)分類，即“診斷用放射性藥物”，有10個(gè)品種納入，這表示原來一直列入醫(yī)用耗材管理的診斷用放射性藥物將面臨一個(gè)新的使用管理模式。

2.3.2 剔除品種 不同于2009年及之前目錄調(diào)整的只增不減，2017年目錄調(diào)整在《2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》中明確表示，根據(jù)目錄內(nèi)原有的新藥，如已被國(guó)家食藥監(jiān)管部門禁止生產(chǎn)、銷售和使用的，應(yīng)被調(diào)出目錄；存在其他不符合醫(yī)療保險(xiǎn)用藥要求和條件的，經(jīng)相應(yīng)評(píng)審程序后被調(diào)出目錄[6]。2009年版《醫(yī)保藥品目錄》化學(xué)藥部分“土霉素、轉(zhuǎn)化糖、西咪替丁”等15個(gè)品種在2017年版中被剔除，4個(gè)品種從化學(xué)藥目錄轉(zhuǎn)至中成藥目錄；中成藥剔除11個(gè)品種，1個(gè)品種從中成藥目錄轉(zhuǎn)至化學(xué)藥目錄。這些剔除的品種包括臨床不再使用、自然淘汰的老藥，原目錄中的重復(fù)品種以及臨床療效不明顯而不合理使用率較高的品種等。

2.4 藥品劑型

2.4.1 新增劑型分類 因中成藥的劑型相對(duì)穩(wěn)定，本文僅比較化學(xué)藥的劑型變化。從劑型分類總數(shù)來看，2009年版《醫(yī)保藥品目錄》收錄43個(gè)劑型，2017年版《醫(yī)保藥品目錄》收錄61個(gè)劑型，在劑型總數(shù)上比2009年版多了18個(gè)，其中，2009年版有2個(gè)劑型未出現(xiàn)在2017年版，即“含漱液”和“糖漿劑”，通過具體品種的比較，2009年版中劑型為“含漱液”和“糖漿劑”的品種在2017年版中分別歸類在“外用液體劑”和“口服液體劑”，因這兩個(gè)劑型為2009年版《醫(yī)保藥品目錄》已有劑型，所以2017年版《醫(yī)保藥品目錄》實(shí)際比2009年版多20個(gè)劑型，這20個(gè)新增劑型涉及31個(gè)品種，其中有新增品種的新劑型，也有老品種增加的新劑型，還有劑型的規(guī)范化和細(xì)分，見表5。

由表5可見，2017年版《醫(yī)保藥品目錄》新增劑型所涉及的31個(gè)藥品中，有8個(gè)為2009年版中沒有納入的新品種，其中因?yàn)樵\斷用放射性藥品“碘[125I]密封籽源”的納入而新增了一個(gè)特殊的劑型為“放射密封籽源”。

2.4.2 調(diào)整劑型 2009年版《醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)品種在2017年版目錄中劑型調(diào)整的有231個(gè)，其中化學(xué)藥143個(gè)、中成藥88個(gè)，增加了目錄的臨床適用性。

2.5 支付和使用限制

《醫(yī)保藥品目錄》備注欄中有限制該藥品支付和使用的情況，如“多潘立酮，口服液體劑，限兒童或吞咽困難患者”“重組人凝血因子Ⅷ，注射劑，限兒童甲型血友?。怀扇思仔脱巡∠蕹鲅獣r(shí)使用”“唑來膦酸注射劑，限重度骨質(zhì)疏松或癌癥骨轉(zhuǎn)移”等。2009年版和2017年版《醫(yī)保藥品目錄》“備注”欄中有支付和使用限制標(biāo)注的品種，按限制的次數(shù)計(jì)，2009年版化學(xué)藥為239個(gè)，占化學(xué)藥總數(shù)的16.2%（這里總數(shù)包括重復(fù)品種，按次計(jì)，下同），中成藥為72個(gè)，占中成藥總數(shù)的6.6%；2017年版化學(xué)藥為302個(gè)，占化學(xué)藥總數(shù)的18.1%，中成藥為115個(gè)，占中成藥總數(shù)的8.6%。從限制品種所占的百分比來看，2017年版《醫(yī)保藥品目錄》對(duì)使用的限制更多，體現(xiàn)了目前使用醫(yī)保控費(fèi)手段來節(jié)約醫(yī)療資源，規(guī)范用藥的趨勢(shì)。

3 討論

3.1 中成藥占比增長(zhǎng)幅度與其發(fā)展相符性問題

從2017年版《醫(yī)保藥品目錄》品種增加的幅度來看，中成藥占據(jù)了很大優(yōu)勢(shì)，這與近幾年來國(guó)家對(duì)中藥企業(yè)的扶持政策相一致，增加中成藥的比例，這在之前我國(guó)另一個(gè)重要的藥品目錄——2012年版《國(guó)家基本藥物目錄》調(diào)整時(shí)就可見端倪，這對(duì)于國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)來說無疑是發(fā)展的契機(jī)。但從目前中成藥的臨床使用情況來看，其療效需要進(jìn)一步綜合評(píng)價(jià)，過分地提高《醫(yī)保藥品目錄》里中成藥的比例是否會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和制藥企業(yè)的無序發(fā)展還有待進(jìn)一步考量。

3.2 藥品目錄分類調(diào)整日趨完善

一級(jí)分類對(duì)整個(gè)目錄編排起著決定性作用，2017年版《醫(yī)保藥品目錄》與2009年版一級(jí)分類名稱完全相同的僅2個(gè)，即神經(jīng)系統(tǒng)藥物和呼吸系統(tǒng)藥物。從下級(jí)分類和其中的具體藥物來看，2017年版《醫(yī)保藥品目錄》中“神經(jīng)系統(tǒng)藥物”覆蓋面更廣，還包括了2009年版“解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥物”“鎮(zhèn)痛藥物”“麻醉用藥物”和“治療精神障礙藥物”中的相關(guān)藥物，其中“解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥物”里的“非甾體類抗炎抗風(fēng)濕藥”在2017年版中則歸到“肌肉-骨骼系統(tǒng)藥物”類下，該分類下還包括了2009年版“激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥物”類下的“鈣代謝調(diào)節(jié)藥物”；2009年版“激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥物”類下的“糖尿病用藥”“消化系統(tǒng)藥物”和“維生素及礦物質(zhì)缺乏癥用藥物”在2017年版中歸至“消化道和代謝方面的藥物”類，“性激素”和“泌尿系統(tǒng)藥物”在2017年版中歸至“泌尿生殖系統(tǒng)藥和性激素”類，該類別下其他項(xiàng)則成為2017年版中“除性激素和胰島素外的全身激素制劑”一類；2009年版“抗變態(tài)反應(yīng)藥物”“呼吸系統(tǒng)藥物”歸至2017年版的“呼吸系統(tǒng)”一類，“營(yíng)養(yǎng)治療藥物”“血液系統(tǒng)藥物”“調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥物”歸至2017年版“血液和造血器官藥”一類；2009年版中的“抗腫瘤藥物”和“調(diào)節(jié)免疫功能藥物”在2017年版中合并為“抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑”一類，“解毒用藥物”“診斷用藥”在2017年版中合并為“雜類”；2009年版中“?？铺厥庥盟幬铩痹?017年版中分列為“感覺器官藥物”“皮膚病用藥”兩個(gè)一級(jí)分類，“生物制品”在2017年版則根據(jù)不同的藥理作用和治療用途分別歸于其他幾類；2009年版的“循環(huán)系統(tǒng)藥物”在2017年版中分類名稱為“心血管系統(tǒng)藥物”；“抗微生物藥物”在2017年版中分類名稱為“全身用抗感染藥”；“抗寄生蟲病藥物”在2017年版中分類名稱為“抗寄生蟲藥，殺蟲藥和驅(qū)蟲藥”。

以上一級(jí)分類的調(diào)整，為2017年版《醫(yī)保藥品目錄》的總體分類結(jié)構(gòu)奠定了基礎(chǔ)，由我國(guó)藥品目錄習(xí)慣采用藥品結(jié)構(gòu)或藥理作用機(jī)制的分類方法[4]向ATC分類系統(tǒng)轉(zhuǎn)變，與世界衛(wèi)生組織對(duì)藥品的官方分類系統(tǒng)接軌，邁進(jìn)了重要的一步。

3.3 相同品種因目錄編排變化而導(dǎo)致增加或減少品種的問題

本文“2.3.1”和“2.3.2”討論的剔除品種和新增品種不包括相同品種因目錄編排變化而導(dǎo)致品種的減少或增加情況，具體說明如下。

導(dǎo)致品種數(shù)量增加的情況：化學(xué)藥部分涉及2009年版中9個(gè)品種，在2017年版中編排擴(kuò)充為24個(gè)品種，導(dǎo)致化學(xué)藥增加了15個(gè)品種，如2009年版“抗蛇毒血清注射制劑”在2017年版中分列為“抗蝮蛇毒血清”“抗蝰蛇毒血清”“抗五步蛇毒血清”“抗眼鏡蛇毒血清”“抗銀環(huán)蛇毒血清”5個(gè)品種等；中成藥部分涉及2009年版中8個(gè)品種，在2017年版中編排擴(kuò)充為16個(gè)品種，導(dǎo)致中成藥增加了8個(gè)品種，如2009年版“四逆湯、四逆散”編排為1個(gè)品種，而2017年版有“四逆湯”和“四逆散（顆粒）”2個(gè)品種等。

導(dǎo)致品種數(shù)量減少的情況：化學(xué)藥部分涉及2009年版中27個(gè)品種，在2017年版中編排減少為12個(gè)品種，導(dǎo)致化學(xué)藥減少了15個(gè)品種，如2009年版“氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑”“短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑”“疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑”“整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑”4個(gè)品種在2017年版合并為“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑”1個(gè)品種等；中成藥部分2009年版“狗皮膏”“狗皮膏（改進(jìn)型）”2個(gè)品種在2017年版合并為“狗皮膏制劑”1個(gè)品種而導(dǎo)致中成藥減少了1個(gè)品種。上述情況的增減品種并沒有使品種真正的剔除或新增，所以未將其列入文中新增和剔除品種分析。

3.4 目錄的修訂存在滯后效應(yīng)

隨著人類疾病譜的改變，心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病及其他慢性疾病發(fā)病率的上升，使患者對(duì)于療效更加顯著的新藥需求大大增加[7]，而《醫(yī)保藥品目錄》的調(diào)整始終存在滯后性，2009年版《醫(yī)保藥品目錄》發(fā)布至今，已有近8年時(shí)間，這期間未進(jìn)行目錄的更新，在這段時(shí)間里上市的創(chuàng)新藥由于受到醫(yī)保目錄調(diào)整周期的限制，需要等待很多年才有機(jī)會(huì)納入醫(yī)保目錄。而發(fā)達(dá)國(guó)家的創(chuàng)新藥從上市到進(jìn)入相關(guān)報(bào)銷目錄的等待時(shí)間一般不超過1年，例如美國(guó)、法國(guó)的新藥從上市到進(jìn)入報(bào)銷目錄的時(shí)間是6個(gè)月，日本是3個(gè)月，而德國(guó)、英國(guó)只需1個(gè)月[8-9]。另外，創(chuàng)新藥因需補(bǔ)償巨額研發(fā)成本往往定價(jià)較高，醫(yī)?；馃o力支付而使其無法進(jìn)入醫(yī)保目錄。為了滿足臨床需求、鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新，應(yīng)縮短創(chuàng)新藥進(jìn)入《醫(yī)保藥品目錄》的時(shí)間，或?qū)で筮m當(dāng)?shù)膭?dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

3.5 目錄內(nèi)藥品劑型過多、規(guī)格缺失

《醫(yī)保藥品目錄》的更新調(diào)整都涉及很多藥品劑型的補(bǔ)充，2017年版《醫(yī)保藥品目錄》表述的61個(gè)劑型中已經(jīng)有很多進(jìn)行了合并歸類處理，如口服常釋劑型、緩控釋劑型等，實(shí)際包含的劑型分類更多，這樣籠統(tǒng)的合并劑型并不利于藥品劑型的合理規(guī)范化，而應(yīng)該從根本上精簡(jiǎn)納入目錄的劑型，留下真正適合臨床使用的劑型[10]。至今為止，《醫(yī)保藥品目錄》始終沒有對(duì)規(guī)格進(jìn)行限定，而對(duì)于藥品來說，規(guī)格和劑型同樣重要，都是根據(jù)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、機(jī)體因素及方便用藥等綜合因素確立的，同品種同劑型藥品市場(chǎng)上往往有過多不必要的規(guī)格，導(dǎo)致生產(chǎn)資源浪費(fèi)，也不利于藥品市場(chǎng)管理及招標(biāo)定價(jià)，因此有必要考慮明確納入藥品的規(guī)格，以完善目錄的整體內(nèi)容。

綜上，2017年版《醫(yī)保藥品目錄》的調(diào)整已經(jīng)逐步走向成熟，研究其變化發(fā)展，探究其存在問題，使其內(nèi)容不斷適應(yīng)當(dāng)前疾病譜的變化，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保障水平相一致，能夠更加適合我國(guó)國(guó)情，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保障體系的建設(shè)完善發(fā)揮更大的作用。

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（收稿日期：2017-08-23 修回日期：2017-12-18）

（編輯：劉明偉）