神經(jīng)導(dǎo)航與術(shù)中磁共振輔助手術(shù)治療島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤的預(yù)后比較

朱 巍，崔 萌，張 猛，馬曉東

解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100853

島葉位置深在，完全被額葉、顳葉及頂葉覆蓋，周圍毗鄰大腦中動(dòng)脈、基底核等重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)[1]。由于島葉獨(dú)特的種系發(fā)生關(guān)系，島葉膠質(zhì)瘤中以低級(jí)別膠質(zhì)瘤為主，高級(jí)別膠質(zhì)瘤較少見(jiàn)，約占顱內(nèi)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的10%[2]。由于島葉部位深在且與周圍血管神經(jīng)關(guān)系密切，使得島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療頗為困難[3]。本文回顧性分析了于我院就診的56例島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的不同手術(shù)方式的治療效果及預(yù)后，總結(jié)報(bào)道如下。

資料和方法

1 資料 2013年1月- 2016年12月于我院就診病理證實(shí)為WHOⅢ～Ⅳ級(jí)的高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者56例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)影像學(xué)示腫瘤主體累及島葉；2)術(shù)后組織病理證實(shí)為WHOⅢ～Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤；3)臨床資料齊全，包括術(shù)前臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、術(shù)后病理、治療措施等。

2 方法 根據(jù)手術(shù)方式分為神經(jīng)導(dǎo)航輔助手術(shù)組(n=16)和術(shù)中磁共振輔助手術(shù)組(n=40)，本研究所有病例的手術(shù)方式均為經(jīng)翼點(diǎn)入路，經(jīng)皮質(zhì)造瘺或分離外側(cè)裂后，從中心逐步分離切除腫瘤。高級(jí)別膠質(zhì)瘤的術(shù)后輔助治療方案采用標(biāo)準(zhǔn)的Stupp方案，既術(shù)后同步放化療+ 5/23周期性替莫唑胺化療。兩組腫瘤切除程度(extent of resection，EOR)通過(guò)術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)的核磁影像與術(shù)前影像對(duì)比確定，分為完全切除、部分切除兩類。比較兩組間無(wú)進(jìn)展生存期和總體生存期，無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)定義為接受手術(shù)到患者復(fù)發(fā)的時(shí)間；總體生存期(overall survival，OS)定義為接受手術(shù)到患者死亡的時(shí)間。

3 影像學(xué)檢查及隨訪 患者均在我院行磁共振檢查，包括術(shù)前以及術(shù)后每3個(gè)月隨訪影像資料，每3個(gè)月在我院膠質(zhì)瘤門診對(duì)患者進(jìn)行隨訪，包括影像學(xué)分析及身體狀況檢查。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier法、Log-rank法檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素行COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，探討這些因素對(duì)患者生存時(shí)間的影響，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般資料比較 導(dǎo)航組男性9例(56.3%)，女性7例(42.7%)，平均年齡(47.0±5.3)歲；磁共振輔助組男性29例(72.5%)，女性11例(27.5%)，平均年齡(51.0±7.1)歲；組間性別與年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)航組WHOⅢ級(jí)膠質(zhì)瘤7例，Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤9例，磁共振輔助組WHOⅢ級(jí)膠質(zhì)瘤25例，Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤15例；兩組間各型組織病理無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組間術(shù)前腫瘤側(cè)別、腫瘤最大徑及術(shù)前患者KPS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

2 兩組手術(shù)效果比較 術(shù)后核磁影像證實(shí)導(dǎo)航組全切10例(62.5%)，磁共振組37例(92.5%)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后56例患者均行同步放、化療加周期性替莫唑胺(temozolomide，TMZ)化療。對(duì)于完成同步放化療及6周期替莫唑胺周期性化療的患者，若在隨訪時(shí)影像證實(shí)無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，且患者自身對(duì)替莫唑胺有較好的耐受性，推薦長(zhǎng)周期替莫唑胺化療。見(jiàn)表1。

表1 島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者兩種輔助手術(shù)方式臨床資料比較Tab. 1 Demographic and characteristics of insular highgrade glioma patients

表2 島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者預(yù)后因素的COX回歸分析Tab. 2 COX regression analysis for prognostic factor of insular high-grade gliomas

3 兩組生存結(jié)果比較 患者術(shù)后隨訪12 ～ 54個(gè)月，平均隨訪28個(gè)月。生存分析顯示，術(shù)中磁共振輔助組患者較神經(jīng)導(dǎo)航輔助組患者具有更長(zhǎng)的PFS(39.4個(gè)月vs 28.5個(gè)月；P=0.049)和OS(43.0個(gè)月vs 31.0個(gè)月；P=0.026)。見(jiàn)圖1。

4 兩組患者COX回歸分析結(jié)果 兩組間腫瘤患者的手術(shù)方式、切除程度和是否應(yīng)用長(zhǎng)周期化療方案為影響患者總生存時(shí)間的獨(dú)立影響因素(P均＜0.05)。見(jiàn)表2。

圖1 兩組膠質(zhì)瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)比較Fig. 1 PFS and OS of insular high-grade glioma patients between two different groups

討 論

島葉屬于旁邊緣系統(tǒng)，是連接邊緣系統(tǒng)與大腦半球的重要部分[4]。島葉位于額、顳、頂葉形成的島蓋下方，外側(cè)裂深部，不僅與大腦中動(dòng)脈主干及其各級(jí)分支、錐體束等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，還與運(yùn)動(dòng)區(qū)、語(yǔ)言區(qū)等腦功能區(qū)關(guān)系密切[5-6]。Duffau和Capelle[7]研究報(bào)道侵及島葉的膠質(zhì)瘤分別占顱內(nèi)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的25%和高級(jí)別膠質(zhì)瘤的10%，盡管島葉起源膠質(zhì)瘤有以低級(jí)別膠質(zhì)瘤為主的傾向[8-9]，但是由于高級(jí)別膠質(zhì)瘤的侵襲性更強(qiáng)，惡性程度高，浸潤(rùn)破壞島葉周圍的內(nèi)囊、基底核及其相應(yīng)的白質(zhì)纖維束，術(shù)前即可造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷；加之島葉的位置特殊，使得島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤的外科治療更加困難[10-11]。

近年來(lái)術(shù)中磁共振、電生理檢測(cè)、術(shù)中喚醒等技術(shù)的應(yīng)用，為神經(jīng)外科醫(yī)生在最大限度切除膠質(zhì)瘤的同時(shí)保護(hù)神經(jīng)功能提供了可靠的技術(shù)支持。術(shù)中磁共振技術(shù)對(duì)島葉膠質(zhì)瘤的切除作用明顯，術(shù)后可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對(duì)腫瘤切除程度及重要毗鄰結(jié)構(gòu)的判斷，指導(dǎo)醫(yī)師安全切除腫瘤。本研究56例島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者中40例于術(shù)中磁共振輔助下完成手術(shù)，全切率達(dá)92.5%，明顯優(yōu)于應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助組的62.5%全切率。

對(duì)于任何高級(jí)別膠質(zhì)瘤，手術(shù)治療是最重要也是最基本的治療手段，也是關(guān)系膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的重要因素[12]。經(jīng)皮質(zhì)造瘺和經(jīng)側(cè)裂入路都是島葉腫瘤切除的經(jīng)典術(shù)式，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及腫瘤部位大小等因素個(gè)體化選擇。術(shù)中須特別注意對(duì)大腦中動(dòng)脈及其分支的保護(hù)，大腦中動(dòng)脈M1段及標(biāo)志腫瘤切除內(nèi)側(cè)界的豆紋動(dòng)脈位于島葉前下部深面，大腦中動(dòng)脈M2段及細(xì)小的穿支分布于島葉的側(cè)面，這些血管及分支供應(yīng)內(nèi)囊、放射冠等結(jié)構(gòu)，術(shù)中損傷常導(dǎo)致術(shù)后偏癱等神經(jīng)功能障礙的出現(xiàn)[13-14]。

目前WHOⅢ～Ⅳ級(jí)的高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者建議術(shù)后進(jìn)行同步放化療及周期性替莫唑胺化療的Stupp方案，該方案一經(jīng)提出就成為了膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、間變性星形細(xì)胞瘤等高級(jí)別膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)放化療方案。對(duì)于腫瘤全切的患者或?yàn)榱吮Ｗo(hù)神經(jīng)功能而腫瘤部分切除的患者，均行Stupp方案治療。對(duì)于對(duì)替莫唑胺耐受較好的高級(jí)別腫瘤患者，建議繼續(xù)周期性服用TMZ進(jìn)行長(zhǎng)周期TMZ化療。國(guó)外Khasraw等[15]及Barbagarllo等[16]分別報(bào)道了GBM患者服用98個(gè)周期和101個(gè)周期的TMZ長(zhǎng)周期治療結(jié)果。國(guó)內(nèi)徐維林等[17]報(bào)道TMZ＞6周期可以提高高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者PFS和OS。本研究中核磁組共21例行長(zhǎng)周期TMZ化療，神經(jīng)導(dǎo)航組共3例行長(zhǎng)周期TMZ化療，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也可能是核磁組患者PFS和OS較導(dǎo)航組更長(zhǎng)的原因。

本研究中，對(duì)于島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，術(shù)中核磁輔助手術(shù)組較神經(jīng)導(dǎo)航輔助手術(shù)組具有更長(zhǎng)的PFS(39.4個(gè)月vs 28.5個(gè)月)和OS(43.0個(gè)月vs 31.0個(gè)月)，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Sanai等[12]報(bào)道的45例島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤腫瘤切除率在90%以上者2年總生存率為91%。本研究的生存分析結(jié)果顯示術(shù)中磁共振技術(shù)的應(yīng)用可以提高島葉腫瘤的全切率，從而改善患者的預(yù)后。iMRI應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)主要在兩個(gè)方面：首先可以術(shù)中實(shí)時(shí)進(jìn)行影像掃描指導(dǎo)腫瘤切除的邊界；其次可以修正神經(jīng)導(dǎo)航易出現(xiàn)腦漂移的缺陷，保護(hù)重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)[18]。關(guān)于島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤預(yù)后的病例資料有限，本研究病例數(shù)量及隨訪時(shí)間仍需繼續(xù)完善。

綜上，由于島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤侵襲性強(qiáng)、惡性程度高、位置深在等特點(diǎn)，臨床上建議進(jìn)行手術(shù)為主、術(shù)后放化療為輔助的綜合治療。隨著術(shù)中磁共振設(shè)備技術(shù)的臨床應(yīng)用，術(shù)中磁共振輔助手術(shù)治療島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤效果更佳，可以使患者獲得較好的預(yù)后。