急性右腎梗死早期疑診急性闌尾炎1例

魯意迅，邱兆巖，謝天宇，王鑫鑫，呂小萌，王海屹，陳 凜

解放軍總醫(yī)院，北京 100853 1普通外科；2腎病科；3放射診斷科

右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的常見(jiàn)癥狀，但在臨床實(shí)踐中這些癥狀并不能簡(jiǎn)單地和急性闌尾炎劃等號(hào)。本院2017年2月收治1例急性右腎梗死早期疑診為急性闌尾炎的患者，現(xiàn)將診治過(guò)程報(bào)告如下。

1 病例資料 患者為58歲男性，主因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1 d”于2017年2月24日就診于本院?；颊邿o(wú)明顯誘因于2017年2月23日16：00開(kāi)始出現(xiàn)臍周隱痛，疼痛定位不確切，程度可耐受，伴低熱及輕度惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)胸部及肩背部放射痛，患者未在意。后疼痛癥狀逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹及右季肋部，遂于2017年2月24日就診于本院急診科。急診行血常規(guī)檢查示：血紅蛋白133 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.28×109/L↑，中性粒細(xì)胞0.927↑；血生化檢查示：血肌酐84.4 μmol/L，血尿素3.81 mmol/L，葡萄糖10.09 mmol/L↑，乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)1 527.6 U/L↑；尿常規(guī)檢查示：尿紅細(xì)胞(-)，尿白細(xì)胞(-)，尿上皮細(xì)胞(-)；急診行腹部超聲檢查示：肝、膽囊、胰腺、脾未見(jiàn)明顯異常。雙腎大小形態(tài)如常，右腎內(nèi)可見(jiàn)一囊性結(jié)構(gòu)，大小約1.6 cm×0.7 cm，向外突出，余皮質(zhì)回聲均勻，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，腎盂未見(jiàn)分離。雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張，膀胱充盈欠佳，腔內(nèi)未見(jiàn)異?；芈?。右下腹未見(jiàn)腫大闌尾結(jié)構(gòu)及積液。急診行腹部CT平掃(圖1)示：肝、膽囊未見(jiàn)明顯異常；右腎囊腫；闌尾冗長(zhǎng)，近段略增粗，建議結(jié)合臨床。急診科留觀給予抗炎、補(bǔ)液等處理，效果欠佳?；颊哂?017年2年25日以“腹痛待查，急性闌尾炎？”為診斷收入普通外科病房?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神好，睡眠可，食欲稍差，大小便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化?；颊呒韧哐獕翰∈?年余，規(guī)律口服倍他樂(lè)克、硝苯地平緩釋片等藥物，血壓控制尚可；糖尿病病史6年余，未服藥，飲食控制血糖。入院查體：體溫37.6℃，脈搏69/min，呼吸18次/min，血壓155/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；腹平軟，腹壁無(wú)靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右下腹輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛；肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性，右腎叩擊痛(- ～ +)，左腎叩擊痛(-)，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音；腸鳴音正常，4次/min。肛門(mén)及生殖器未查。入院診斷：1)腹痛待查，急性闌尾炎？2)高血壓2級(jí)(極高危)；3)2型糖尿病。轉(zhuǎn)入普通外科后給予禁食水、抗炎、補(bǔ)液、降壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療，效果欠佳。2017年2月28日患者自覺(jué)右季肋部及腰背疼痛加重，行腹部增強(qiáng)CT示：右腎外緣見(jiàn)一類(lèi)圓形低密度影，邊緣尚清，直徑約2 cm，CT值約2 HU；增強(qiáng)掃描右腎皮質(zhì)大部分未強(qiáng)化，極少部分皮質(zhì)輕度強(qiáng)化(圖2A)，右腎動(dòng)脈見(jiàn)充盈缺損(圖2B)，左側(cè)腎增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常。影像診斷：1)右腎動(dòng)脈血栓形成并右腎梗死可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床；2)右腎囊腫。2017年2月28日復(fù)查尿常規(guī)示：尿紅細(xì)胞50/μl↑；復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白121 g/L↓，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.69×109/L，中性粒細(xì)胞0.636；復(fù)查血生化示：血肌酐95.7μmol/L，血尿素6.03 mmol/L，葡萄糖10.56 mmol/L↑，乳酸脫氫酶1 196.7 U/L↑；復(fù)查凝血指標(biāo)示：血漿纖維蛋白原測(cè)定8.97 g/L↑，血漿D-二聚體測(cè)定1.76μg/ml↑。

至此，腹痛待查的真相才浮出水面-急性右腎梗死(右腎動(dòng)脈血栓形成)。遂于2017年2月28日組織普通外科、腎病科、泌尿外科、血管外科、介入放射科等科室行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。會(huì)診意見(jiàn)：1)患者“急性右腎梗死”診斷明確[1]；2)右腎梗死時(shí)間過(guò)久，已無(wú)介入干預(yù)機(jī)會(huì)，介入治療效果差，不建議[2]；3)患者目前無(wú)外科手術(shù)指證，建議抗凝、抗血小板治療，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，警惕再次栓塞風(fēng)險(xiǎn)[3]。患者遂于2017年3月1日轉(zhuǎn)入腎病科康復(fù)病區(qū)繼續(xù)治療。患者轉(zhuǎn)入腎病康復(fù)病區(qū)后給予抗凝、抗血小板、降壓、降糖、糾正貧血及對(duì)癥等治療，積極完善相關(guān)檢查并申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，病情穩(wěn)定后于2017年4月13日出院，總住院時(shí)間48 d。出院診斷：1)右腎梗死；2)高血壓2級(jí)(極高危)；3)2型糖尿??；4)輕度貧血；5)右腎囊腫；6)多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。出院后隨訪1年余，患者現(xiàn)患貧血、白細(xì)胞減少、焦慮癥等病癥。

2 討論 這是一例少見(jiàn)疑難病例，發(fā)病初期患者癥狀并不典型，容易導(dǎo)致臨床醫(yī)師診斷發(fā)生偏倚。回顧本病例，分析該例患者診斷出現(xiàn)偏差的原因如下。

客觀方面：1)急性腎梗死是一種臨床少見(jiàn)病[4]，急性腎動(dòng)脈血栓形成所致急性腎梗死的報(bào)道則更少。由于發(fā)病率不高，臨床醫(yī)師往往對(duì)該病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，容易導(dǎo)致誤診誤治；2)急性腎梗死臨床表現(xiàn)無(wú)特異性[5]，多表現(xiàn)為患側(cè)腰部及腹部持續(xù)性疼痛，可伴有惡心、嘔吐、低熱、血尿、血壓高等癥狀，化驗(yàn)檢查可有酶學(xué)水平變化，以乳酸脫氫酶升高為著[6]。該例發(fā)病初期表現(xiàn)為“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，伴低熱、惡心等非特異癥狀，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，雖有LDH升高，但尿常規(guī)紅細(xì)胞陰性(-)，容易誤導(dǎo)臨床醫(yī)師診斷“急性闌尾炎”，給正確診斷增加了難度；3)腹部超聲及腹部CT平掃檢查對(duì)急性腎梗死的早期診斷幫助并不大[4]。該例患者在發(fā)病24 h內(nèi)即已行急診腹部超聲及平掃CT檢查，并未發(fā)現(xiàn)明確陽(yáng)性征象，在一定程度上影響了診斷。

主觀方面：1)臨床思維定式。但凡發(fā)現(xiàn)有“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛”、“右下腹疼痛”、“右下腹壓痛、反跳痛”等表現(xiàn)時(shí)即輕易地得出急性闌尾炎的診斷，是思維惰性的表現(xiàn)，也是導(dǎo)致誤診的主要原因。該例患者除右下腹疼痛外，疼痛也存在于右季肋部，右腎叩擊痛(- ～ +)，結(jié)合患者多年高血壓病史，且患者乳酸脫氫酶明顯升高，故入院診斷應(yīng)同時(shí)考慮泌尿系統(tǒng)疾病的可能；2)鑒別診斷分析不全面。對(duì)于右下腹疼痛患者，除了要考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病急性闌尾炎的可能，還要詳細(xì)問(wèn)診，仔細(xì)查體，輔以必要的檢查，考慮有無(wú)胃十二指腸穿孔、回盲部占位、Meckel憩室、泌尿系結(jié)石、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性腎梗死等疾病的可能，女性患者還要警惕卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂等可能，減少誤診[7]。3)當(dāng)診斷不能解釋相關(guān)指標(biāo)異常時(shí)，未能及時(shí)復(fù)查。該例患者早期生化檢查顯示乳酸脫氫酶為1 527.6 U/L，顯著高于正常值，這一指標(biāo)與急性闌尾炎的診斷并不契合，而后續(xù)未及時(shí)復(fù)查，沒(méi)有動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、生化、尿常規(guī)等變化。4)對(duì)于急性腎梗死的認(rèn)識(shí)不足，延誤診治。急性腎梗死是指腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，造成腎或局部腎組織壞死，從而影響腎功能的一種疾病[8]。栓子脫落是造成腎梗死的主要原因，相關(guān)危險(xiǎn)因素有心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、冠心病等；血栓形成是腎梗死的另一原因，危險(xiǎn)因素如高脂血癥、腎動(dòng)脈病變(硬化、狹窄、發(fā)育不良、動(dòng)脈瘤、外傷)以及自身免疫性疾病等。該例患者后續(xù)檢查(胸腹主動(dòng)脈CTA)已經(jīng)證實(shí)存在多發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，在此基礎(chǔ)上發(fā)生腎動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致急性右腎梗死不難理解。而對(duì)于急性腎梗死，常用的診斷方法有兩種：腹部增強(qiáng)CT是急性腎梗死早期診斷的可靠檢查方法，可作為首選；腎動(dòng)脈造影能明確腎血管病變部位和動(dòng)脈阻塞程度，是診斷腎梗死的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

在此，我們報(bào)告本例急性右腎梗死誤診急性闌尾炎的病例并分析其誤診原因，旨在引起同行在診療活動(dòng)中的注意，提高對(duì)此類(lèi)疾病的警惕，規(guī)避或減少此類(lèi)誤診事件的發(fā)生。