動態(tài)血糖管理模式在危重癥患者血糖中的應(yīng)用

蘇真嬌，黃瑞君，曾萍

（珠海市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東珠海，519000）

應(yīng)激性高血糖是指機體在應(yīng)激的情況下，出現(xiàn)神經(jīng)與內(nèi)分泌之間調(diào)節(jié)功能紊亂或障礙，表現(xiàn)為一過性高血糖的狀態(tài)［1］。危重癥患者由于受到疾病的嚴(yán)重打擊，應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的血糖異常增高，會對機體產(chǎn)生有害的病理、生理反應(yīng)。血糖變化程度能夠體現(xiàn)機體應(yīng)激反應(yīng)的強弱［2］。目前，血糖控制策略已成為危重癥患者管理的重要組成部分［3-4］，特別是早期的干預(yù)，更具有決定性意義［5］。在國內(nèi)，ICU患者的血糖控制是醫(yī)生通過病史了解患者既往血糖情況后，以護(hù)士監(jiān)測的末次血糖值作為處理依據(jù)下達(dá)監(jiān)測血糖的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，這種模式缺乏對患者血糖主動的動態(tài)監(jiān)測，危重患者病情重、變化快，血糖波動大，往往影響危重癥患者的預(yù)后。本研究借鑒BALKIN等［6］提出的動態(tài)血糖管理模式，即護(hù)士根據(jù)目前患者病情及動態(tài)血糖值情況對危重癥患者血糖進(jìn)行動態(tài)管理。2017年6月-10月選取本院ICU收治的60例危重癥患者實施血糖動態(tài)管理，并與傳統(tǒng)方法作比較，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-10月本院ICU收治的120例危重癥患者為研究對象，按入院的時間順序?qū)?017年1月-5月收治的患者設(shè)為對照組，2017年6月-10月收治的患者設(shè)為試驗組，每組分別為60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)；③急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)［7］（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）＞10 分；④重癥監(jiān)護(hù)室住院時間＞24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病患者或糖化血紅蛋白＞7.0%；②患者有低血糖高風(fēng)險者（胰島素瘤或爆發(fā)性肝衰竭）；③瀕死狀態(tài)者；④腦死亡者；⑤家屬放棄治療自動離院者；⑥妊娠或圍生期者。對照組，男 31 例，女 29 例，年齡 23～73 歲，平均（58.88±15.91）歲；APACHEⅡ評分 19～41 分，平均（19.30±4.63）分；入 ICU 初始血糖值 5.92～23.34mmol/L，平均（17.03±2.91）mmol/L；ICU 住院時間 5～22d，平均（11.33±2.52）d；外科手術(shù) 12 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病 13例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，心血管系統(tǒng)疾病12例，其他11例；使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：瑞代13例，百普力23例，能全力24例。試驗組，男34例，女26例，年齡 26～78 歲，平均（60.77±14.19）歲，APACHEⅡ評分 16～37 分，平均（20.45±4.88）分，入 ICU 初始血糖值 6.84～21.33mmol/L，平均（17.29±3.03）mmol/L；ICU 住院時間 4～20d，平均（10.14±3.82）d；外科手術(shù)10例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病12例，呼吸系統(tǒng)疾病15例，心血管系統(tǒng)疾病15例，其他8例；使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：瑞代11例，百普力29例，能全力20例。兩組患者一般資料比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者實施血糖常規(guī)監(jiān)測。即患者收治本科室后，醫(yī)生根據(jù)患者末次血糖值并結(jié)合病情開具血糖監(jiān)測頻率的醫(yī)囑，護(hù)士遵醫(yī)囑定時監(jiān)測患者血糖，監(jiān)測過程護(hù)士將患者血糖異常值及時報告醫(yī)生，由醫(yī)生指導(dǎo)處理，護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行。

1.2.2 試驗組 試驗組患者借鑒 BALKIN等［6］提出的動態(tài)血糖控制模式實施患者血糖管理。即當(dāng)患者收治本科室后，醫(yī)生和護(hù)士共同參與患者血糖監(jiān)測，護(hù)士根據(jù)目前患者病情及動態(tài)血糖值情況對患者血糖進(jìn)行動態(tài)管理，并制訂患者血糖監(jiān)測頻率、胰島素規(guī)范化治療起始用量及持續(xù)胰島素治療時的調(diào)整量。具體實施由3部分組成。

1.2.2.1 第一部分 第一部分為血糖監(jiān)測指征和監(jiān)測頻率（步驟1）。傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測按照醫(yī)囑下達(dá)的監(jiān)測頻率進(jìn)行監(jiān)測，而忽略兩次監(jiān)測血糖之間發(fā)生的病情變化或出現(xiàn)的某些治療，因此依據(jù)患者病情及血糖動態(tài)情況制訂血糖監(jiān)測指征和監(jiān)測頻率。血糖監(jiān)測指征和監(jiān)測頻率見表1，使用方法說明：當(dāng)血糖＜3.9mmol/L時，應(yīng)每 15min監(jiān)測血糖1次；剛中斷腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)且暫停胰島素注射時應(yīng)每1h監(jiān)測血糖1次，其他情況見表1說明進(jìn)行監(jiān)測。

1.2.2.2 第二部分 第二部分包括胰島素規(guī)范化治療起始用量（步驟2），持續(xù)胰島素治療時用量的調(diào)整（步驟3）。①胰島素規(guī)范化治療起始用量見表2，使用方法說明：例如當(dāng)患者血糖值為10.1～13.0mmol/L時，開始啟動胰島素規(guī)范化治療起始用量，即立即給予患者靜脈注射胰島素1U，并給予胰島素持續(xù)靜脈滴注1U/h，其他見表2說明進(jìn)行起始用量治療。②持續(xù)胰島素治療時用量調(diào)整見表3，使用方法說明：例如當(dāng)患者上次血糖監(jiān)測值為8～9.9mmol/L， 末次血糖監(jiān)測值為 10～12.9mmol/L時，應(yīng)在原持續(xù)胰島素治療時用量增加0.5U/h。其他監(jiān)測上次與末次血糖值胰島素用量見表3進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2.3 第三部分 第三部分包括低血糖、中斷腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的處理。低血糖、中斷腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的處理見表4。使用方法說明：例如當(dāng)血糖＜2.2mmol/L時，首先暫停胰島素，報告醫(yī)生按醫(yī)囑給予50%葡萄糖50mL靜脈注射，15min后復(fù)測血糖，當(dāng)血糖＞10.0mmol/L時，按照第二部分中的步驟2啟動胰島素規(guī)范化治療起始用量；如靜脈注射50%葡萄糖后血糖仍＜2.2mmol/L，請示醫(yī)生處理。其他情況見表4說明處理。

表1 血糖監(jiān)測指征和監(jiān)測頻率

表2 胰島素規(guī)范化治療起始用量

表3 持續(xù)胰島素治療時用量調(diào)整 （U）

表4 低血糖、中斷腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的處理

1.3 觀察指標(biāo)

①血糖最高值：以兩組患者住院期間血糖最高值的平均值，但排除入ICU首次測到的最高血糖值。②血糖最低值：以兩組患者住院期間血糖最低值，但排除入ICU首次監(jiān)測到的最低血糖值。③血糖恢復(fù)時間：以兩組患者住院期間異常血糖經(jīng)處理后恢復(fù)到正常血糖值所需要的時間。④低血糖：一般將血糖≤2.8mmol/L作為低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但因個體差異，有的患者血糖不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀，如心慌、頭暈、出汗、臉色蒼白、饑餓、無力、視力模糊、意識障礙［8］；低血糖發(fā)生率＝低血糖發(fā)生次數(shù)/血糖監(jiān)測總次數(shù)。⑤高血糖：隨機血糖≥11.1mmol/L 為高血糖［8］，高血糖發(fā)生率＝高血糖發(fā)生次數(shù)/血糖監(jiān)測總次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率描述，組間比較采用 χ2檢驗；計量資料采用（± s）描述，組間比較采用t檢驗。設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制情況比較

兩組患者血糖控制情況比較見表5。由表5可見，兩組患者血糖最低值比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者血糖最高值、血糖恢復(fù)時間比較，均 P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組患者血糖最高值和血糖恢復(fù)時間均低于或短于對照組。

表5 兩組患者血糖控制情況比較 （±s）

表5 兩組患者血糖控制情況比較 （±s）

組別 n試驗組對照組60 60 t P血糖最高值（mmol/L）17.91±3.06 19.18±2.56-2.468 0.016血糖最低值（mmol/L）4.83±1.18 4.48±1.14 1.654 0.101血糖恢復(fù)時間（h）90.01±31.85 117.42±36.69-4.368＜0.001

2.2 兩組患者異常血糖發(fā)生情況比較

兩組患者異常血糖發(fā)生情況比較見表6。由表6可見，兩組患者低血糖發(fā)生率、高血糖發(fā)生率比較，均 P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組患者低血糖發(fā)生率和高血糖發(fā)生率均低于對照組。

表6 兩組患者異常血糖發(fā)生情況比較 （例/%）

3 討論

研究表明［9］，ICU危重癥患者高血糖發(fā)生率為47.7%。高血糖削弱機體防御反應(yīng)，增加感染的發(fā)生率，而感染又會加重應(yīng)激性高血糖的發(fā)生，造成惡性循環(huán)，延遲傷口愈合，增加急性心肌梗死等心血管事件危險。另一項研究表明［10］，應(yīng)激性高血糖患者比原先有高血糖患者的結(jié)局要差，因此危重癥患者應(yīng)激性高血糖的控制和管理具有重要意義。

3.1 動態(tài)血糖管理模式能降低危重癥患者血糖的波動

本研究中試驗組從血糖監(jiān)測指征和監(jiān)測頻率、胰島素規(guī)范化治療起始用量到持續(xù)胰島素治療時用量調(diào)整方法，分3個步驟指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行動態(tài)血糖控制管理，建立低血糖、中斷腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的處理方法。本研究結(jié)果顯示，兩組患者血糖最高值、血糖恢復(fù)時間比較，均 P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組患者血糖最高值和血糖恢復(fù)時間均低于或短于對照組。傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測管理模式，依賴醫(yī)生的主導(dǎo)，僅僅依據(jù)監(jiān)測1次血糖下達(dá)醫(yī)囑，未對患者血糖進(jìn)行主動的動態(tài)監(jiān)測和治療方案的調(diào)整，不利于患者血糖控制。采用動態(tài)血糖控制管理，護(hù)士能及時獲得患者第一手資料，并能參照前一次監(jiān)測血糖值結(jié)合末次監(jiān)測血糖值對患者血糖進(jìn)行控制，可減少危重癥患者血糖的波動，使患者血糖值保持在穩(wěn)定水平。

3.2 動態(tài)血糖管理模式能降低危重癥患者異常血糖發(fā)生情況

血糖過高或過低均可作為危重癥患者病情危險程度的預(yù)警因子［11］，因此將血糖控制在合理安全的范圍成為臨床治療追求的目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者低血糖發(fā)生率、高血糖發(fā)生率比較，均 P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組患者低血糖發(fā)生率和高血糖發(fā)生率均低于對照組。提示對危重癥患者血糖實施動態(tài)監(jiān)測有利于患者的血糖控制，減少低血糖發(fā)生的次數(shù)和降低血糖波動性，與相關(guān)研究結(jié)果一致［12］。在臨床危重癥患者發(fā)生低血糖時癥狀體征并不明顯，不易被及時發(fā)現(xiàn)，易造成嚴(yán)重后果。臨床上，一般由醫(yī)生根據(jù)患者病情變化開具血糖監(jiān)測醫(yī)囑，然后由護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，這樣容易造成中間忽略其他治療對血糖的影響，導(dǎo)致下次再測量血糖時出現(xiàn)低血糖或高血糖的嚴(yán)重事件。試驗組對患者血糖監(jiān)測的次數(shù)是通過患者的血糖情況進(jìn)行調(diào)節(jié)的，并通過每次血糖值指導(dǎo)患者胰島素的使用劑量。對于接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，發(fā)生糖代謝紊亂的機率較大，糖代謝紊亂影響患者的治療和預(yù)后，采用胰島素治療能使患者糖代謝得以調(diào)整［13］。動態(tài)血糖控制管理是依據(jù)患者血糖水平設(shè)定不同的血糖監(jiān)測時間點與頻率，為護(hù)士提供詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整的血糖監(jiān)測步驟，護(hù)士根據(jù)患者血糖水平、是否進(jìn)行腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)、靜脈輸液的種類和量等及時調(diào)整患者胰島素使用劑量，使患者血糖值平穩(wěn)保持在目標(biāo)值內(nèi)，從而降低危重患者異常血糖發(fā)生情況。

3.3 動態(tài)血糖管理模式能使危重患者血糖在更短時間內(nèi)趨于穩(wěn)定水平

在不同的危重患者中，根據(jù)其病因、病情危重程度、個體差異的不同，對血糖值所控制的范圍也可能不同［14］。 2014 年美國糖尿病指南指出［15］，危重患者血糖持續(xù)高于10.0mmol/L，應(yīng)實施胰島素治療，一旦開始胰島素治療，推薦血糖控制在7.8～10.0mmol/L，而對血糖嚴(yán)格的控制目標(biāo)在 6.1～7.8mmol/L，并控制在無明顯低血糖發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組患者血糖恢復(fù)時間比較，均P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組患者血糖恢復(fù)時間短于對照組。傳統(tǒng)模式下護(hù)士報告患者血糖值，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑及護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑都需要時間，尤其是中午、晚上醫(yī)生人數(shù)少或是遇到ICU患者需要搶救時，此處理過程需要時間會延長，增加了患者血糖恢復(fù)至目標(biāo)水平的時間，增加了異常血糖對患者的不良影響。而動態(tài)血糖控制管理是針對患者的血糖波動情況動態(tài)調(diào)整患者治療方案，其更有利于患者血糖的恢復(fù)。

4 結(jié)論

血糖監(jiān)測是ICU評估患者糖代謝狀況的重要手段，血糖波動性比持續(xù)高血糖對患者危害更大［16］。動態(tài)血糖管理模式在ICU應(yīng)用具有實用性和安全性，它能使危重患者血糖得到動態(tài)的、連續(xù)監(jiān)測，從而更加合理地調(diào)整治療方案，穩(wěn)定患者血糖水平，降低在治療過程發(fā)生低血糖或高血糖對患者造成的傷害，此方法值得在臨床推廣應(yīng)用。