橈骨遠(yuǎn)端骨折行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響因素分析*

陳桂妹，陳榮莊 ，林瑞禎 ，邱新香

（1東莞市企石醫(yī)院，廣東東莞，523500；2廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東廣州 ，510080；3廣東省職業(yè)病防治院 廣東省職業(yè)病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州，510300）

橈骨遠(yuǎn)端骨折指距離橈骨遠(yuǎn)端骨關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的骨折，是骨科最常見(jiàn)的骨科創(chuàng)傷之一［1-2］。骨折復(fù)位是橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的關(guān)鍵，積極的手術(shù)復(fù)位是近年治療研究的熱點(diǎn)。掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)是近年研究較多且較為成熟的的橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法之一［3］。 學(xué)者認(rèn)為［4-6］，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折特別是復(fù)雜性的橈骨遠(yuǎn)端骨折，該方法療效優(yōu)于閉合復(fù)位夾板外固定術(shù)治療、外固定支架固定和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)方法，更有利于改善患者腕關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［7］。近年來(lái)，有研究采用生活質(zhì)量為指標(biāo)評(píng)價(jià)橈骨遠(yuǎn)端骨折的病情及治療效果［8-9］，但關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的研究報(bào)道較為少見(jiàn)。本研究通過(guò)對(duì)本院收治的行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后橈骨遠(yuǎn)端骨折患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的調(diào)查，并分析其影響因素，為制訂提高此類患者生活質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年4月至2017年7月選擇在本院住院行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)的64例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷明確，且為單側(cè)骨折；②在本院進(jìn)行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)治療；③住院≥48 h；④無(wú)合并心、肝、腎等重要臟器損傷；⑤骨折無(wú)感染；⑥配合進(jìn)行出院后6個(gè)月回院復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松且功能明顯受限；③存在多種內(nèi)科合并癥者；④凝血功能異常；⑤意識(shí)障礙；⑥入院后48 h內(nèi)出院；⑦出院后6個(gè)月不配合回院復(fù)查。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者均知情同意。64例患者，男37例，女27例，年齡7～89 歲，中位數(shù) 49.5 歲。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 患者一般資料調(diào)查表為自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、診斷結(jié)論、婚姻狀況、生活習(xí)慣、臨床診斷、術(shù)后開(kāi)始掌指功能鍛煉時(shí)間（以下簡(jiǎn)稱“術(shù)后鍛煉時(shí)間）、出院時(shí)療效、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、費(fèi)用支付方式、出院后延續(xù)護(hù)理情況、并發(fā)癥等信息。

1.2.2 簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷 （short form 36 health survey questionnaire，SF-36） 該量表是目前應(yīng)用較為廣泛的生活質(zhì)量調(diào)查量表，由美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心健康研究所研制，在包括中國(guó)人群在內(nèi)的各種人群生活質(zhì)量研究方面具有較高的信度和效度［11-12］。在患者出院6個(gè)月時(shí)，通過(guò)門診復(fù)查的方式，采用中文版SF-36對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量測(cè)量［10］。量表包括生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、精神健康、情感職能、活力、社會(huì)功能8個(gè)維度，共36個(gè)條目。各條目以Likert 6級(jí)評(píng)分法計(jì)分，計(jì)算SF-36量表原始分，參照文獻(xiàn)［13］將各維度原始分轉(zhuǎn)換為100分的標(biāo)準(zhǔn)分，再計(jì)算維度均分為生活質(zhì)量得分。得分越高，代表功能損害越低，生活質(zhì)量越好。量表總的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.782。

1.2.3 腕關(guān)節(jié)評(píng)分表 在患者出院6個(gè)月時(shí)，通過(guò)隨訪或門診復(fù)查的方式，采用GARTLAND和WERLEY腕關(guān)節(jié)評(píng)分表［14］對(duì)患者腕關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分。調(diào)查內(nèi)容包括殘余畸形、主觀評(píng)價(jià)（疼痛、活動(dòng)受限情況、殘疾情況等)、客觀評(píng)價(jià)（各種腕關(guān)節(jié)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)缺陷、握力、下尺橈關(guān)節(jié)疼痛等）和并發(fā)癥（關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)、手指功能等）4方面。由臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行具體客觀臨床檢查并結(jié)合患者的提供的主觀感受信息后完成評(píng)分，根據(jù)得分情況將腕關(guān)節(jié)功能評(píng)為優(yōu)（0～2 分）、良（3～8 分）、可（9～20分）、差（≥21 分）4 個(gè)等級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不服從正態(tài)分布，以中位數(shù)（M）和第 0～100 百分位數(shù)（P0～P100）描述，兩組組間 M比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組組間M比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；采用Spearman秩相關(guān)分析對(duì)延續(xù)護(hù)理、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分與生活質(zhì)量的相關(guān)性進(jìn)行分析；生活質(zhì)量影響因素分析采用多元線性回歸分析。 檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 不同個(gè)體特征患者生活質(zhì)量影響的單因素分析

64 例患者生活質(zhì)量得分 84.0～99.0 分，中位數(shù)94.0分。不同個(gè)體特征橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者生活質(zhì)量影響的單因素分析見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，術(shù)后鍛煉時(shí)間、出院后是否實(shí)施延續(xù)護(hù)理和腕關(guān)節(jié)功能情況對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者生活質(zhì)量有影響（P＜0.001)。

2.2 延續(xù)護(hù)理及腕關(guān)節(jié)功能情況與術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

延續(xù)護(hù)理、腕關(guān)節(jié)功能情況均與橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量呈正相關(guān)，r值分別為0.755 和 0.971（均 P＜0.01）。

2.3 影響橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量多因素分析

以生活質(zhì)量總分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量 （術(shù)后鍛煉時(shí)間、出院后延續(xù)護(hù)理、腕關(guān)節(jié)功能）為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2。自變量賦值方式：①術(shù)后鍛煉時(shí)間：＜36 h ＝1，≥36 h ＝2 ；②腕關(guān)節(jié)功能：良＝1，優(yōu)＝2；③延續(xù)護(hù)理：否＝0，是＝1。 從表 2可見(jiàn)，出院后延續(xù)護(hù)理和腕關(guān)節(jié)功能均是影響橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的主要因素。

表1 不同個(gè)體特征患者生活質(zhì)量影響的單因素分析 ［n＝64 ；分，M（P0～P100）］

表2 影響橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量多因素分析

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的現(xiàn)狀

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占全身骨折發(fā)生率的17.0%，是最常見(jiàn)的上肢骨折。由于現(xiàn)代社會(huì)工作及生活節(jié)奏的加快，人口老齡化的加速增長(zhǎng)等原因，橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重骨折的發(fā)生率也在升高［2，15］。掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療橈骨遠(yuǎn)端骨的手術(shù)治療方法之一，其在固定早期就可以指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，有利于關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)［15］。本研究納入的64例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，經(jīng)在住院期間進(jìn)行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，臨床療效較好，全部臨床治愈或好轉(zhuǎn)出院 （好轉(zhuǎn)出院患者主要是考慮其可出院回家進(jìn)行康復(fù)治療），且住院期間以及出院后隨訪6個(gè)月均無(wú)并發(fā)癥。說(shuō)明掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折療效較好，安全性較高。SF-36是國(guó)際上常用的綜合評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具之一，其常被廣泛用于不同人群的生活質(zhì)量研究［16-17］，并用于各種慢性疾病損害結(jié)局和治療效果的評(píng)價(jià)［18-20］。亦有研究報(bào)道采用SF-36評(píng)價(jià)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的生活質(zhì)量［21-22］，但應(yīng)用SF-36評(píng)價(jià)掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的生活質(zhì)量的報(bào)道少見(jiàn)。為了解掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的術(shù)后康復(fù)影響因素，本研究在患者出院6個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查，本結(jié)果顯示，本組患者生活質(zhì)量得分為94.0分，處于較好水平，說(shuō)明患者腕關(guān)節(jié)功能損害較低，生活質(zhì)量較好?？赡艿脑?yàn)楸窘M患者發(fā)病后及時(shí)得到治療，同時(shí)采用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，治療效果較好，均痊愈或好轉(zhuǎn)出院，無(wú)發(fā)生并發(fā)癥，出院后康復(fù)較好，腕關(guān)節(jié)評(píng)分均達(dá)到優(yōu)或良的水平，功能損害程度較低，因此生活質(zhì)量較好。

3.2 影響橈骨遠(yuǎn)端骨折行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的因素分析

本研究單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀態(tài)、骨折類型、骨折分型、治療效果、費(fèi)用支付方式、工傷等均對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量無(wú)影響（P＞0.05）；而術(shù)后鍛煉時(shí)間、出院后延續(xù)護(hù)理和腕關(guān)節(jié)功能情況均可對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響（P＜0.001）。進(jìn)一步的多因素分析結(jié)果顯示，出院后實(shí)施延續(xù)護(hù)理和腕關(guān)節(jié)功能情況均是患者生活質(zhì)量的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），出院后進(jìn)行延續(xù)護(hù)理者，腕關(guān)節(jié)評(píng)分較好者，其生活質(zhì)量越高。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的目的是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，盡早安排患者進(jìn)行持續(xù)的功能鍛煉，并在治療與康復(fù)期間對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和宣教，是保證最終療效的重要環(huán)節(jié)［15］。延續(xù)護(hù)理是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護(hù)理模式，其目的是使出院的患者仍能得到持續(xù)的、直接的健康服務(wù)，預(yù)防或減少患者健康狀況的惡化，促進(jìn)患者早日康復(fù)［23-24］。本研究中橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的主要措施包括4部分，①電話隨訪。對(duì)患者進(jìn)行每2個(gè)月1次的電話隨訪，內(nèi)容包括詢問(wèn)患者是否按時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉和目前的康復(fù)情況等；針對(duì)患者和家屬提出的問(wèn)題予以解答，并傳授康復(fù)訓(xùn)練技巧和措施。②心理護(hù)理。對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，消除其負(fù)面心理，樹(shù)立積極康復(fù)的信心。③生活護(hù)理。給予適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)，并指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣。④創(chuàng)建延續(xù)護(hù)理微信群，通過(guò)文字、圖片、語(yǔ)音、視頻等方式，與患者分享康復(fù)訓(xùn)練技巧以及橈骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)醫(yī)療護(hù)理知識(shí)，保證與患者的及時(shí)溝通。結(jié)果顯示，實(shí)施院后延續(xù)護(hù)理的患者生活質(zhì)量得分高于無(wú)獲得延續(xù)護(hù)理者（P＜0.001）， 出院后延續(xù)護(hù)理與生活質(zhì)量呈正相關(guān)（P＜0.01），并是患者生活質(zhì)量的保護(hù)因素（P＜0.05），說(shuō)明對(duì)患者實(shí)施出院后的延續(xù)護(hù)理，有利于提高骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。但在實(shí)施的過(guò)程中，需加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)，避免其在實(shí)施延續(xù)護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者提出的問(wèn)題不能完全解答。腕關(guān)節(jié)評(píng)分屬于缺陷評(píng)分系統(tǒng)，其評(píng)分時(shí)根據(jù)主、客觀臨床資料和放射學(xué)評(píng)價(jià)而制定，有醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)檢查后進(jìn)行評(píng)定，其對(duì)于評(píng)價(jià)患者腕關(guān)節(jié)功能具有較多優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較為廣泛［25］。本結(jié)果顯示，腕關(guān)節(jié)功能為優(yōu)的患者生活質(zhì)量得分高于腕關(guān)節(jié)功能為良的患者（P＜0.001），腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)（P＜0.01），并是術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的保護(hù)因素（P＜0.001），說(shuō)明采取有效措施使患者腕關(guān)節(jié)功能盡快、盡好地康復(fù)，有利于提高患者生活質(zhì)量。本研究單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后鍛煉時(shí)間也對(duì)骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者生活質(zhì)量造成影響，即術(shù)后鍛煉時(shí)間＜36 h的患者生活質(zhì)量得分高于術(shù)后鍛煉時(shí)間≥36 h 的患者（P＜0.001）；但最后該因素沒(méi)有納入多元線性回歸模型，可能與本組患者均在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)開(kāi)始術(shù)后鍛煉，其對(duì)于腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)造成良性影響，因此在多因素分析中被腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分因素的作用覆蓋有關(guān)。因此，對(duì)行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，在住院期間除根據(jù)患者病情采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┩?，需盡早于術(shù)后24 h內(nèi)動(dòng)員、鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼浦腹δ苠憻?，促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有利于提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，患者性別、年齡、婚姻狀態(tài)均對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量無(wú)影響。原因可能是本研究關(guān)注的是患者術(shù)后6個(gè)月遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量有關(guān)。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，橈骨遠(yuǎn)端骨折行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后的患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量處于較好水平；出院后延續(xù)護(hù)理、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分是影響橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的主要因素。術(shù)后盡早安排患者進(jìn)行掌指功能鍛煉，出院后給予延續(xù)護(hù)理，采取有效措施提高腕關(guān)節(jié)評(píng)分，均有利于提高掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。