身體的“果”，心理的“因”

楊檸溪

心理和身體，就像是一個(gè)硬幣的正反面，因果循環(huán)，密切相關(guān)。身體上的疾病可以伴發(fā)有心理問(wèn)題，而心理問(wèn)題也可以身體的某些不適表達(dá)出來(lái)。所以近年來(lái)，心身醫(yī)學(xué)成為一個(gè)熱門(mén)詞匯，也是臨床醫(yī)學(xué)人文研究的重點(diǎn)領(lǐng)域。這是一門(mén)探討身體健康與行為心理聯(lián)系的交叉學(xué)科，試圖提出干預(yù)措施，以減輕心理問(wèn)題對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的負(fù)性影響，旨在為患者提供全人療愈與整體關(guān)愛(ài)。

治病的法寶，不都裝在藥瓶里

心身醫(yī)學(xué)最早起源于歐洲。心-身（mind-body）的概念，最早由德國(guó)精神科醫(yī)生Heinroth于1818年在一項(xiàng)關(guān)于睡眠障礙的研究中提出。1844年，法國(guó)精神醫(yī)學(xué)專(zhuān)家Jacobi提出“心-身”觀(guān)念，認(rèn)為心理狀態(tài)在疾病發(fā)展中起重要作用。1873年，英國(guó)精神病學(xué)家Tuke出版《在健康與疾病中心理對(duì)軀體影響的解釋》一書(shū)，成為心身醫(yī)學(xué)的開(kāi)山之作。20世紀(jì)，弗洛伊德的精神分析學(xué)說(shuō)、巴甫洛夫的行為科學(xué)研究等，為心身醫(yī)學(xué)的初步發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。直到1939年，美國(guó)精神病學(xué)家Dunber創(chuàng)辦《美國(guó)心身醫(yī)學(xué)雜志》；1944年，美國(guó)心身醫(yī)學(xué)會(huì)建立，心身醫(yī)學(xué)才真正成為一個(gè)獨(dú)立學(xué)科。

然而時(shí)至今日，大家依然對(duì)心身醫(yī)學(xué)充滿(mǎn)困惑。1980年，美國(guó)心身醫(yī)學(xué)研究所將心身疾病定義為，由環(huán)境心理應(yīng)激引起或加重軀體病變的疾病。1994年，《美國(guó)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版明確了心身疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在軀體疾病和下列一種以上的心理因素，并對(duì)軀體疾病產(chǎn)生不利影響。（1）與軀體疾病的發(fā)生、加重以及延遲痊愈存在時(shí)間上的緊密關(guān)聯(lián)的心理因素。（2）影響軀體疾病治療的心理因素，對(duì)患者的健康構(gòu)成其他危險(xiǎn)的心理因素。（3）應(yīng)激相關(guān)心理因素。（4）誘發(fā)或加重軀體疾病癥狀。

根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，心身疾病包括心腦血管疾病，如原發(fā)性高血壓、原發(fā)性低血壓、冠心病、冠狀動(dòng)脈痙攣、神經(jīng)源性心絞痛、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、原發(fā)性心動(dòng)過(guò)緩、功能性期前收縮和心臟神經(jīng)癥等；呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、過(guò)度換氣綜合征、神經(jīng)性咳嗽；皮膚系統(tǒng)疾病，例如神經(jīng)性皮炎、搔癢癥、斑禿、牛皮癬、慢性蕁麻癥、慢性濕疹；消化系統(tǒng)的心身疾病，如胃、十二指腸潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性壓食、潰瘍性結(jié)腸炎、幽門(mén)痙攣、過(guò)敏性結(jié)腸炎；泌尿生殖系統(tǒng)疾病，如月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張癥、功能性子宮出血、性功能障礙、原發(fā)性痛經(jīng)、功能性不孕癥；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、低血糖、阿狄森病；神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如神經(jīng)性頭痛、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能失調(diào)癥。

如此包羅萬(wàn)象，宗旨卻始終如一。心身醫(yī)學(xué)提倡健康領(lǐng)域的整體觀(guān)念和系統(tǒng)思想，關(guān)注大腦、心理和軀體的相互作用，研究心理活動(dòng)與生理機(jī)能之間的復(fù)雜關(guān)系，切實(shí)地幫助患者解決問(wèn)題。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，通常能從患者的語(yǔ)言、表情等細(xì)微之處，大致判斷其可能存在的精神心理問(wèn)題，在治療軀體疾病的同時(shí)，給予對(duì)方恰當(dāng)?shù)男睦戆矒峄蚣皶r(shí)轉(zhuǎn)診精神心理專(zhuān)科。這可以說(shuō)是“原始”的心身醫(yī)學(xué)實(shí)踐，關(guān)鍵是在醫(yī)生的腦子里繃著一根弦：治病的法寶不都裝在藥瓶里。

明明軀體不適，為何沒(méi)有診斷

著名心血管病專(zhuān)家胡大一教授提倡的“雙心醫(yī)療”，這是國(guó)內(nèi)發(fā)展最迅速的心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。雙心醫(yī)學(xué)模式的建立與發(fā)展，與醫(yī)患雙方對(duì)心身疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入是相輔相成的。

研究顯示，65%～75%的急性焦慮發(fā)作患者首次就醫(yī)都是到心內(nèi)科或急診科?；颊叱Ｒ孕募隆⑿貝?、胸痛就診，但檢查卻未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。患者不理解，明明有軀體不適癥狀，為何給不出診斷。醫(yī)生也困惑，明明檢查不出問(wèn)題，患者卻一而再再而三的來(lái)，而且滿(mǎn)面愁容，是真痛苦。當(dāng)出現(xiàn)這樣的悖論時(shí)，就要尋找其他可能的原因，其中就包括社會(huì)心理因素對(duì)疾病的影響。

1943年，美國(guó)Harold Wolff教授開(kāi)啟了雙心醫(yī)學(xué)研究。他通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性囼?yàn)，證實(shí)了患者心理因素與生理指標(biāo)的聯(lián)系，最早開(kāi)啟了心理神經(jīng)免疫學(xué)、心理心臟病學(xué)及心理神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的研究。1910年，被稱(chēng)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父的加拿大醫(yī)生William Osler首次發(fā)現(xiàn)，一位典型心絞痛患者的尸檢顯示其冠狀動(dòng)脈非常健康，所謂冠心病應(yīng)與其心理狀態(tài)相關(guān)。1969年，美國(guó)醫(yī)學(xué)教授Stewart Wolf做了題為《心肌梗死和猝死中的心理力量》的報(bào)告，聚焦負(fù)性情緒對(duì)心臟病患者的影響?？傊?，20世紀(jì)的諸多研究皆證實(shí)，憤怒、敵意、社會(huì)隔離、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒影響心臟病患者預(yù)后。

1998年，來(lái)自世界各地的38位專(zhuān)家召開(kāi)心理心臟病學(xué)現(xiàn)狀及共識(shí)會(huì)議，規(guī)范了心理心臟病學(xué)的概念、研究路徑及干預(yù)治療方面的相關(guān)問(wèn)題。此后，西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)院和科研機(jī)構(gòu)展開(kāi)了大量心理心臟病學(xué)相關(guān)課題的流行病學(xué)研究和基礎(chǔ)研究，涉及心理疾病與高血壓、冠心病等之間的關(guān)聯(lián)等，并提出干預(yù)建議。

有了胡大一教授的率先垂范，國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院也陸續(xù)開(kāi)展了雙心醫(yī)學(xué)實(shí)踐。目前，北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第六醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院等多家醫(yī)院都開(kāi)設(shè)有雙心門(mén)診，心內(nèi)科醫(yī)生與心理醫(yī)生共同為患者診療?！罢f(shuō)說(shuō)你怎么不舒服？”醫(yī)生一句話(huà)，等待述說(shuō)，帶出癥狀背后的一系列心理社會(huì)因素，最終找出患者身心不適與失調(diào)的元兇?？梢哉f(shuō)，它在不斷提示醫(yī)生，許多臨床問(wèn)題應(yīng)從人的身心兩方面做整體考量，特別是對(duì)于臨床那些難以解釋的癥狀，不妨換個(gè)角度，考慮心身相關(guān)因素。

對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，要了解癥狀背后的心身因素，往往要深入了解發(fā)病過(guò)程、病程感受。這個(gè)時(shí)候的問(wèn)診，就不是兩三分鐘的事了。循著蛛絲馬跡，盤(pán)根究底，才能幫助解開(kāi)一些謎團(tuán)。

有品質(zhì)的醫(yī)療，“見(jiàn)病更見(jiàn)人”

人，是醫(yī)學(xué)永恒不變的主題。從雙心醫(yī)學(xué)到心身醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)的都是“見(jiàn)病更要見(jiàn)人”。心身醫(yī)學(xué)傳入中國(guó)有數(shù)十年的歷史了，但身與心的游離、癥狀與感受的脫節(jié)，仍在困擾醫(yī)患雙方，滋生更多的臨床問(wèn)題。

心身醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是基于整體健康理念的醫(yī)學(xué)學(xué)科，其發(fā)展演進(jìn)也符合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的時(shí)代背景。1977年，著名學(xué)術(shù)期刊《科學(xué)》雜志發(fā)表了美國(guó)羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和內(nèi)科教授恩格爾（Engel.GL）的文章，題目為《需要新的醫(yī)學(xué)模式：對(duì)生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》。文章討論了生物醫(yī)學(xué)模式的限度，認(rèn)為新的醫(yī)學(xué)模式應(yīng)該整合生物、心理、社會(huì)適應(yīng)維度，以期更好地解決維護(hù)人類(lèi)健康的問(wèn)題。醫(yī)學(xué)由此進(jìn)入生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的新階段。心身醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行多角度的評(píng)估與治療，既治療身體，又關(guān)注心理健康，與此不謀而合。

在醫(yī)學(xué)漫長(zhǎng)的發(fā)展進(jìn)程中，病的存在，在很大程度上取決于病人的主觀(guān)感受。今天，診斷疾病越來(lái)越依賴(lài)各種儀器設(shè)備，病人的傾訴經(jīng)常被打斷，話(huà)語(yǔ)權(quán)逐漸喪失；醫(yī)生沒(méi)有時(shí)間和耐心聽(tīng)患者多說(shuō)幾句，錯(cuò)過(guò)了不僅僅是一段故事，可能更是一個(gè)正確的診斷。美國(guó)著名醫(yī)生愛(ài)德華·特魯多墓志銘上有句話(huà)：“有時(shí)，去治愈。常常，去幫助?？偸?，去安慰?！彼苍趶?qiáng)調(diào)，人在醫(yī)學(xué)中的主體地位。