溫州地區(qū)耐多藥結(jié)核病患者中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)分析

周帆，蔣賢高，黃國(guó)慶，施伎蟬，吳潔如

1.溫州市中心醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 溫州 325000；2.溫州市中心醫(yī)院感染科，浙江 溫州 325000

耐多藥結(jié)核病(Multidrug-resistant TB，MDR-TB)是指結(jié)核病患者感染的結(jié)合分枝桿菌體外細(xì)菌耐藥的藥敏實(shí)驗(yàn)(DST)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核病[1]。雖然我國(guó)肺結(jié)核患病率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但與其他國(guó)家相比疫情形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻。由于艾滋病的流行，化療方案的不合理及患者依從性較差，結(jié)核病的耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)重，是化療治愈率的重要影響因素，也是結(jié)核病疫情下降緩慢的主要原因之一。體質(zhì)因素對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)歸都有較大的影響[2]。不同體質(zhì)類(lèi)型與發(fā)病關(guān)系的研究有助于揭示疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律。雖然近十余年來(lái)，對(duì)耐多藥結(jié)核病發(fā)病機(jī)理的研究取得了一些進(jìn)展，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但缺乏對(duì)耐多藥結(jié)核病中醫(yī)發(fā)病機(jī)理的研究，尤其是從體質(zhì)學(xué)角度來(lái)研究耐多藥結(jié)核病的發(fā)病特點(diǎn)尚未見(jiàn)著報(bào)道。本研究旨在探討耐多藥結(jié)核病患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)，為后期應(yīng)用中醫(yī)藥來(lái)調(diào)整體質(zhì)或干預(yù)群體體質(zhì)，降低結(jié)核病發(fā)生耐多藥、廣泛耐多藥風(fēng)險(xiǎn)提供臨床研究的基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2017年4月到溫州市中心醫(yī)院六院區(qū)(即溫州市傳染病醫(yī)院)門(mén)診和住院治療的經(jīng)痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)確診為耐多藥結(jié)核病患者201例，且自愿參與中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，其中男145例，女56例，年齡18～ 79 歲，平均(45.68± 14.40)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 MDR-TB診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015版)》[1]耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌(Mtb)經(jīng)體外藥物敏感試驗(yàn)(DST)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙臍(INH)、利福平(RFP)耐藥。

1.2.2 中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定 體質(zhì)分類(lèi)根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年4月頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)判定標(biāo)準(zhǔn)》[3]，依據(jù)各體質(zhì)類(lèi)型的轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)判定體質(zhì)類(lèi)型。體質(zhì)類(lèi)型分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等9種基本類(lèi)型。因特稟質(zhì)主要指先天性疾病，在感染性疾病中意義不大，故本項(xiàng)研究中取消該類(lèi)型體質(zhì)劃分，按照平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)等8種體質(zhì)類(lèi)型進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等明確診斷為MDR-TB患者；②年齡18～80歲，性別及種族不限；③無(wú)藥物過(guò)敏史；④患者自愿參加調(diào)查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重的心腦血管、腎臟、造血系統(tǒng)等疾?。虎诰癫』颊?；③聽(tīng)覺(jué)異常者；④妊娠或準(zhǔn)備妊娠、哺乳期婦女等；⑤資料不全，影響結(jié)果判定的患者。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn) ①痰結(jié)核分枝桿菌涂片檢測(cè)參照《傳染病肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》(GB15987-1995)[4]，采用直接涂片法檢查(至少3次)，根據(jù)鏡檢結(jié)果分為5個(gè)等級(jí)。a：鏡下計(jì)數(shù)100個(gè)視野(觀察時(shí)間不少于4min)，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌者繼續(xù)觀察至300個(gè)視野，仍未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌者，報(bào)告抗酸桿菌陰性(-)；b：鏡檢100個(gè)視野內(nèi)找到抗酸桿菌3～9條者，報(bào)告抗酸桿菌陽(yáng)性(+)；c：鏡檢10個(gè)視野內(nèi)找到抗酸桿菌1～9條者，報(bào)告抗酸桿菌陽(yáng)性(++)；d：鏡檢每個(gè)視野內(nèi)找到抗酸桿菌1～9條者，報(bào)告抗酸桿菌陽(yáng)性(+++)；e：鏡檢每個(gè)視野內(nèi)找到抗酸桿菌多于9條以上者，報(bào)告抗酸桿菌陽(yáng)性(++++)。②痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢測(cè)參照《傳染病肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》(GB15987-1995)，采用酸性羅氏培養(yǎng)基檢測(cè)。③痰結(jié)核分枝桿菌藥敏檢測(cè)：采用絕對(duì)濃度法[4]的間接法進(jìn)行結(jié)核桿菌的藥敏試驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行菌種鑒定。采用改良羅氏培養(yǎng)基，觀察菌落在耐藥培養(yǎng)基上的生長(zhǎng)情況，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.6 研究方法 患者門(mén)診或入院時(shí)以現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查問(wèn)卷形式對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。包括：①一般情況(性別、年齡、職業(yè)、登記類(lèi)型等)；②MDR-TB相關(guān)信息，痰菌情況；③依據(jù)王琦教授研發(fā)的《中醫(yī)體質(zhì)量表》，對(duì)已納入調(diào)查的患者均發(fā)放中醫(yī)體質(zhì)量表予以填寫(xiě)。問(wèn)卷填寫(xiě)在具有高年資中醫(yī)師的協(xié)助下，由調(diào)查對(duì)象自己填寫(xiě)或由工作人員逐條詢(xún)問(wèn)填寫(xiě)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用描述性分析，體質(zhì)分類(lèi)用體質(zhì)構(gòu)成比和頻數(shù)分布描述，資料收集后，數(shù)據(jù)經(jīng)錄入后用SPSS20.0軟件包對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MDR-TB患者體質(zhì)類(lèi)型分布情況 見(jiàn)表1。符合標(biāo)準(zhǔn)的201例MDR-TB患者中，平和質(zhì)3例(1.5%)，偏頗體質(zhì)者198例(98.5%)。偏頗體質(zhì)患者中，氣虛質(zhì)66例(32.8%)，氣郁質(zhì)43例(21.4%)，痰濕質(zhì)31例(15.4%)，陽(yáng)虛質(zhì)21例(10.4%)，其他依次為濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)。上述結(jié)果表明MDR-TB多發(fā)生于偏頗體質(zhì)者，常見(jiàn)的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型為氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)及陽(yáng)虛質(zhì)。

表1 MDR-TB患者體質(zhì)類(lèi)型分布情況

2.2 不同中醫(yī)體質(zhì)MDR-TB患者性別及痰菌陽(yáng)性率分布情況見(jiàn)表2。對(duì)本次調(diào)查的MDR-TB患者進(jìn)行性別分析，男145例，女56例，男女比例為2.59∶1。不同中醫(yī)體質(zhì)MDR-TB患者在性別方面無(wú)明顯差異(P＞0.05)。調(diào)查的201例MDR-TB患者中痰菌陽(yáng)性124例，總陽(yáng)性率為61.7%，痰菌陽(yáng)性MDR-TB患者體質(zhì)分布上以陽(yáng)虛質(zhì)與痰濕質(zhì)的痰菌陽(yáng)性率較高，分別為71.4%和71.0%。

表2 不同中醫(yī)體質(zhì)MDR-TB患者性別、痰菌陽(yáng)性率分布情況 例(%)

2.3 MDR-TB患者不同年齡體質(zhì)類(lèi)型分布情況 見(jiàn)表3。本研究顯示MDR-TB發(fā)病率最高的年齡段在21～60歲，共161例(占 80.10%)。其中 21～40歲的 MDR-TB患者有 65例(32.34%)，體質(zhì)類(lèi)型上以氣郁質(zhì)多見(jiàn)。年齡在41～60歲的MDR-TB患者有96例(47.76%)，體質(zhì)類(lèi)型上以氣虛質(zhì)多見(jiàn)。大于61歲的患者有34例(16.91%)，以陽(yáng)虛質(zhì)多見(jiàn)。小于20歲的MDR-TB患者例數(shù)少于10例，體質(zhì)類(lèi)型上暫不作統(tǒng)計(jì)。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)結(jié)核病2016年年度報(bào)告，我國(guó)是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家(居全球第3)，同時(shí)也是全球27個(gè)耐藥結(jié)核病(MDR-TB)高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[5]。耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的發(fā)生和傳播是當(dāng)前結(jié)核病疫情回升的重要因素，是影響結(jié)核病控制工作的主要障礙之一。如何及時(shí)有效地在早期識(shí)別MDR-TB，調(diào)整機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)，延緩耐藥性的產(chǎn)生是目前亟需解決的問(wèn)題。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)是指群體和個(gè)體在遺傳和環(huán)境的影響下，機(jī)體在生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老過(guò)程中形成的結(jié)構(gòu)、機(jī)能和代謝上相對(duì)穩(wěn)定的特殊狀態(tài)[2]。這種特性決定個(gè)體對(duì)某種致病因子的易感性和抵抗力，決定疾病的證型，甚至傳變與趨向性。這一點(diǎn)與西醫(yī)學(xué)的個(gè)體免疫遺傳背景特性與疾病易感性相關(guān)具有相通之處。現(xiàn)代研究證明[6]，人類(lèi)基因多態(tài)性在闡明人體對(duì)疾病的易感性與耐受性、疾病臨床表現(xiàn)的多樣性以及對(duì)藥物治療的反應(yīng)性上都起著重要的作用，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是從中醫(yī)角度揭示宿主個(gè)體遺傳特征的重要手段。因此，MDR-TB患者的體質(zhì)類(lèi)型影響其發(fā)病、證候類(lèi)型、轉(zhuǎn)歸方式及防治效果。

表3 不同年齡段MDR-TB患者中醫(yī)體質(zhì)分布的比較

本次調(diào)研的201例MDR-TB患者中，病理體質(zhì)人數(shù)占98.5%，其中出現(xiàn)頻率最多的是氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)，其他依次為濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)。結(jié)核病屬中醫(yī)癆病范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其致病因素主要有兩個(gè)方面，一為感染癆蟲(chóng)，一為正氣虛弱[7]。正氣虛直接影響結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展，且貫穿于結(jié)核病的整個(gè)疾病始終。氣虛者多表現(xiàn)出元?dú)獠蛔?，疲乏、氣短、易感冒等衛(wèi)氣固護(hù)功能低下體質(zhì)特點(diǎn)，易于受到“癆蟲(chóng)”侵襲而發(fā)病，正如《古今醫(yī)統(tǒng)·癆瘵門(mén)》所載：“凡此諸蟲(chóng)……著于怯弱之人……日久遂成癆瘵之證”，且氣虛為病，多病勢(shì)纏綿難愈，故氣虛質(zhì)最易罹患MDR-TB。氣郁質(zhì)是由于長(zhǎng)期情志不暢、氣機(jī)郁滯而形成的性格內(nèi)向不穩(wěn)定、憂(yōu)郁脆弱、敏感多疑為主要表現(xiàn)的體質(zhì)狀態(tài)[2]。MDR-TB患者治療周期長(zhǎng)，副反應(yīng)多，治愈率非常低。疾病的慢性化、化療的不良反應(yīng)、沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、疾病的復(fù)發(fā)及社會(huì)家庭支持的不足使得MDR-TB患者的身心都承受著巨大的壓力，導(dǎo)致體內(nèi)肝氣郁結(jié)，氣機(jī)紊亂，故MDR-TB患者易表現(xiàn)出氣郁質(zhì)的體質(zhì)特點(diǎn)。溫州地區(qū)地處浙南，常年溫暖潮濕的典型氣候，本地區(qū)人群多具里濕盛的特點(diǎn)，如《溫?zé)嵴摗氛f(shuō)：“里濕素盛，外邪入里，里濕為合”。痰濕質(zhì)者易內(nèi)外合邪而致病，且易化生痰濁，痰邪郁肺，肺失宣降而咳逆氣喘，又因濕性黏滯，膠著難解，病情多反復(fù)發(fā)作，故痰濕質(zhì)易罹患MDR-TB。陽(yáng)虛體質(zhì)以陽(yáng)氣不足，以虛寒為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)，陽(yáng)虛者，正氣不足，衛(wèi)外不固，感邪易致病，故陽(yáng)虛質(zhì)也易罹患MDR-TB。

本次研究結(jié)果顯示，本地區(qū)MDR-TB的發(fā)病率男性顯著高于女性，與陳松華等[8]的調(diào)查研究類(lèi)似。究其原因可能為男性承擔(dān)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、生活的壓力較大，易出現(xiàn)亞健康狀態(tài)，導(dǎo)致免疫力低下，而且男性參與社會(huì)活動(dòng)較女性活躍，與外界接觸暴露機(jī)會(huì)多，增加了感染結(jié)核分枝桿菌的機(jī)會(huì)[9～10]。體質(zhì)類(lèi)型在性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均以氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)多見(jiàn)。眾所周知，痰菌陽(yáng)性結(jié)核病人具有很強(qiáng)的傳染性，是MDR-TB主要的傳染源之一，如果得不到有效及時(shí)的控制，耐藥的結(jié)核分枝桿菌將通過(guò)呼吸道在人群中傳播，一旦有人被感染，將成為初始耐藥的患者，給耐藥結(jié)核病的控制帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。本次研究發(fā)現(xiàn)痰菌陽(yáng)性率較高的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型為陽(yáng)虛質(zhì)與痰濕質(zhì)，此二者痰菌陽(yáng)性率均達(dá)到70%以上。這可能與結(jié)核分枝桿菌為一種胞內(nèi)寄生菌，機(jī)體主要通過(guò)T細(xì)胞所介導(dǎo)的細(xì)胞免疫對(duì)結(jié)核菌進(jìn)行控制和殺滅，而陽(yáng)虛體質(zhì)在基因表達(dá)上存在比陰虛體質(zhì)更易患免疫缺陷性疾病的可能特征存在相關(guān)性[11]。痰濕質(zhì)人群則多表現(xiàn)出內(nèi)傷濕濁，濕濁黏滯不愛(ài)動(dòng)，外感疫毒(癆蟲(chóng))，易伏藏深處，難以驅(qū)除，故痰濕質(zhì)患者的痰菌陽(yáng)性率亦較高。

本研究發(fā)現(xiàn)MDR-TB患者發(fā)病年齡高峰在21～60歲，占80%以上，表明MDR-TB發(fā)病主要集中于青壯年，其中21～40歲MDR-TB患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型上以氣郁質(zhì)多見(jiàn)，這部分人群是社會(huì)主要的勞動(dòng)力，社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力較大，社會(huì)活動(dòng)較頻繁，因疾病原因受歧視也較多，故而更易表現(xiàn)出氣郁質(zhì)的體質(zhì)特征，而41～60歲患者則以氣虛質(zhì)多見(jiàn)，該年齡段是中年向老年，其生理特點(diǎn)表現(xiàn)為臟腑氣血機(jī)能逐漸衰退，機(jī)體的免疫功能下降(正氣虛弱)導(dǎo)致結(jié)核內(nèi)源性復(fù)發(fā)，病勢(shì)纏綿難愈。60歲以上MDR-TB患者多見(jiàn)于陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)，陽(yáng)虛質(zhì)患者的平均年齡高于氣虛質(zhì)患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示一定程度上年齡對(duì)體質(zhì)的穩(wěn)定性有所影響。

綜上所述，本研究提示MDR-TB患者體質(zhì)主要為氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)，基于中醫(yī)“治未病”的思想，在潛伏期結(jié)核病時(shí)“因人制宜”，應(yīng)用中醫(yī)藥來(lái)調(diào)整患者氣虛體質(zhì)、氣郁體質(zhì)及痰濕體質(zhì)，或干預(yù)個(gè)體體質(zhì)的偏頗狀態(tài)，改變體質(zhì)對(duì)發(fā)病的影響，來(lái)降低潛伏期結(jié)核病發(fā)病及發(fā)生耐多藥的風(fēng)險(xiǎn)，從而阻止或延緩MDR-TB的發(fā)展和反復(fù)加重，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后，真正做到病因預(yù)防、臨床前期預(yù)防、臨床預(yù)防，實(shí)現(xiàn)調(diào)質(zhì)拒邪、調(diào)質(zhì)防病及調(diào)質(zhì)防變，為實(shí)踐耐多藥結(jié)核病“治未病”提供臨床依據(jù)。