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    醒腦開竅針法結(jié)合常規(guī)療法治療腦卒中吞咽障礙臨床研究

    2018-09-04 09:26:38俞國堯
    新中醫(yī) 2018年9期
    關(guān)鍵詞:廉泉洼田醒腦

    俞國堯

    杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院針灸科,浙江 杭州 311201

    吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率達(dá)57%~73%,其主要原因包括真性球麻痹和假性球麻痹,可導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥,顯著增加住院時(shí)間、致死率及病殘率[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用各種康復(fù)措施進(jìn)行干預(yù),適宜的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可提高患者的吞咽功能,降低誤吸的發(fā)生,長期以來臨床以代償性方法干預(yù),治療效果差異大[2]。中醫(yī)學(xué)將吞咽障礙歸為喑痱、喉痹等病證進(jìn)行論治,其中針刺的治療效果得到《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》[3]的肯定與推薦。醒腦開竅針法能調(diào)神開竅啟閉,文獻(xiàn)[4]的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示醒腦開竅針刺法聯(lián)合常規(guī)治療(吞咽功能訓(xùn)練、內(nèi)科治療)有利于腦卒中恢復(fù)期患者的吞咽功能恢復(fù)。筆者在臨床以醒腦開竅針法為主治療腦卒中后吞咽障礙,取得較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 納入本院針灸科和神經(jīng)內(nèi)科2015年5月—2017年5月治療的110例患者。采用SAS軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組各55例。對照組男32例,女23例;年齡45~72歲,平均(61.7±9.8)歲;腦卒中病程8~35天,平均(15.3±7.8)天;腦卒中類型:腦梗死40例,腦出血15例。觀察組男30例,女25例;年齡45~75歲,平均(60.5±10.3)歲;腦卒中病程7~40天,平均(18.1±9.4)天;腦卒中類型:腦梗死38例,腦出血17例。2組性別、年齡、腦卒中類型、病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中的診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診。吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》[6]擬定,癥狀為吞咽困難、聲音嘶啞、飲水反嗆、構(gòu)音障礙及咽反射減弱或消失。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);②洼田飲水試驗(yàn)分級評定結(jié)果屬Ⅲ~V級[7];③患者病情穩(wěn)定,神志清楚,7天≤腦卒中病程≤42天;④取得患者和家屬知情同意。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①大面積腦梗死,有意識(shí)障礙者;②有吞咽功能障礙病史者;③咽喉部有局部病變者;④合并有完全性失語、感覺性失語、認(rèn)知功能障礙或有精神疾病史者;⑤合并出血性疾病者;⑥針刺嚴(yán)重暈針者;⑦合并其他全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者,腫瘤患者。

    2 治療方法

    2.1 對照組 康復(fù)訓(xùn)練[3]:飲食管理、吞咽訓(xùn)練(如吮吸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、發(fā)音練習(xí)等)。藥物治療:如給予改善腦循環(huán)與腦代謝、抗血小板聚集等藥物。尼麥角林片(輝瑞制藥有限公司),每次10mg,每天3次,口服;甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司],每次0.5mg,每天3次,口服;阿司匹林腸溶片(上海上藥信誼藥廠有限公司),每次100mg,每天1次,口服。

    2.2 觀察組 康復(fù)訓(xùn)練措施與西藥服用劑量與方法同對照組,加用醒腦開竅針法治療。主穴:水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、廉泉、左右夾廉泉;配穴:委中、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨。方法:患者取坐位,常規(guī)消毒。直刺內(nèi)關(guān)15~25mm,向鼻中隔方向斜刺水溝10~15mm,斜刺三陰交25~40mm,風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨均向舌根方向斜刺25~40mm,直刺委中10~15mm。廉泉、左右夾廉泉:進(jìn)針針尖朝舌根方向,刺入約25~40mm,提插幅度在10mm左右,捻轉(zhuǎn)幅度為180°,以局部感覺酸脹為度,每分鐘捻轉(zhuǎn)50~70次,共計(jì)1min,留針40min,期間運(yùn)針3次。每天1次,每周治療6次。

    2組均連續(xù)治療3周。

    3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    3.1 觀察指標(biāo) ①洼田飲水試驗(yàn)[7]:Ⅰ級:可一次喝完,無嗆咳;Ⅱ級:需要超過2次吞咽將水飲完,但不伴隨聲音嘶啞或嗆咳;Ⅲ級:只需一次吞咽動(dòng)作即可將水全部咽下,但伴有聲音嘶啞或嗆咳;Ⅳ級:需要超過2次吞咽將水飲完,同時(shí)伴有聲音嘶啞或嗆咳;Ⅴ級:吞咽過程中不斷咳嗽,很難將30mL水完全飲完。分別記為1~5分。治療前后各評價(jià)1次。②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(SSA)[8]:包括意識(shí)水平、頭和軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽。最低分為17分,最高分為46分,分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差,誤吸風(fēng)險(xiǎn)越高。治療前后各評價(jià)1次。③神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表評分[8]:由無到重分別記為0~6分,得分越高表示吞咽困難越嚴(yán)重,治療前后各評價(jià)1次。

    3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

    4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]以洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行評定。臨床痊愈:洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果達(dá)I級,飲水無嗆咳,攝食、吞咽功能基本正常;顯效:洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果達(dá)Ⅱ級或提高了3級,飲水偶有嗆咳,基本上經(jīng)口進(jìn)食;有效:洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果Ⅲ級或提高了2級,能部分經(jīng)口進(jìn)食,飲水嗆咳;無效:癥狀改善不明顯或無變化,洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果>Ⅲ級。

    4.2 2組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為90.91%,高于對照組的74.55%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.153,P<0.05)。

    表1 2組臨床療效比較 例

    4.3 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分和吞咽困難評分比較 見表2。治療后,2組洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分和吞咽困難評分均較治療前下降(P<0.01)。觀察組3項(xiàng)評分均低于對照組(P<0.01)。

    4.4 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)情況比較 見表3。經(jīng)秩和檢驗(yàn),治療后,2組洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果均較治療前改善(P<0.05);觀察組洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于對照組(P<0.05)。

    5 討論

    目前,腦卒中后伴隨吞咽障礙的治療措施包括代償療法、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、物理刺激療法、針刺療法、心理和手術(shù)治療等,藥物治療處于次要地位,如抗膽堿藥物、肉毒素等,副作用較大。其中功能康復(fù)訓(xùn)練是最為基礎(chǔ)的治療措施,但無法根治本病。針灸療法與康復(fù)訓(xùn)練來源于不同的理論體系,治療腦卒中后吞咽障礙均取得了一定療效,針灸療法與康復(fù)訓(xùn)練也展現(xiàn)出極強(qiáng)的互補(bǔ)性,兩者有機(jī)結(jié)合可進(jìn)一步提高療效[9~10]。除導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥外,吞咽障礙可引起患者抑郁、焦慮等心理,不利于康復(fù),而常規(guī)的康復(fù)措施對延髓麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙效果較差,不能有效地改善患者的生存質(zhì)量[11]。針刺是治療腦卒中后吞咽障礙的重要手段,針刺手段包括體針、頭針、咽舌部針、項(xiàng)針、耳針、眼針、口針、醒腦開竅針法等,相對其他療法有較為明顯的優(yōu)勢,有文獻(xiàn)指出,多種針法或單獨(dú)或聯(lián)合使用或配合康復(fù)措施均可提高臨床療效[1,4,11]。

    表2 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分和吞咽困難評分比較(±s) 分

    表2 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分和吞咽困難評分比較(±s) 分

    與本組治療前比較,①P<0.01;與對照組治療后比較,②P<0.01

    組 別對照組n觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后55 55 55 55洼田飲水試驗(yàn)4.33±0.61 1.83± 0.44①4.48±0.65 1.08± 0.36①②SSA 31.95±7.42 22.65± 4.37①32.28±7.94 18.43± 3.72①②吞咽困難4.85±0.76 2.23± 0.35①4.78±0.72 1.51±0.29①②

    表3 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)情況比較 例

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中的病機(jī)乃風(fēng)陽上擾清竅或痰濁、瘀血上阻清竅,腦失所用,竅失所養(yǎng),吞咽障礙的病機(jī)為神蒙清竅,關(guān)竅受阻,咽喉部閉塞不通[11~12]。本研究所選用的醒腦開竅針法為石學(xué)敏院士所創(chuàng),有醒腦開竅、通利膈關(guān)之效。水溝上行入腦達(dá)巔,能開竅啟閉、清熱熄風(fēng);內(nèi)關(guān)能寧心安神、和胃降逆、理氣鎮(zhèn)痛;三陰交健脾益胃、滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)益腦髓;廉泉、左右夾廉泉為“舌三針”,廉泉能治“口嚓舌根緊縮,下食難”,有舒筋通絡(luò)、利咽作用,為主治言語不利、吞咽困難之要穴[12~13]。委中舒筋活絡(luò)、瀉熱解毒;完骨通絡(luò)寧神,祛風(fēng)清熱;翳風(fēng)疏風(fēng)通絡(luò)、通利樞紐。以上諸穴合用,具有醒腦開竅、通利膈關(guān)、疏通經(jīng)絡(luò)之功[11]。

    本組資料顯示,治療后,觀察組臨床療效總有效率為90.91%,高于對照組的74.55%,洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分和吞咽困難評分均低于對照組,洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于對照組,均提示了在康復(fù)訓(xùn)練與常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針法治療腦卒中后吞咽障礙,可促進(jìn)患者的吞咽功能恢復(fù),提高臨床療效,值得在臨床推廣應(yīng)用。

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