我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的分析與對(duì)策

刁翔

【摘 要】近些年來(lái)，隨著改革開(kāi)放的不斷深入和中國(guó)經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，我國(guó)社會(huì)保障體系建設(shè)步伐明顯加快，初步建立了結(jié)合國(guó)情、覆蓋全面、重點(diǎn)保障的兩級(jí)社會(huì)服務(wù)保障模式。一是傳統(tǒng)社會(huì)保障體系，即人們?nèi)粘Ｉ钪兴f(shuō)的“社?！?；二是商業(yè)化社會(huì)保險(xiǎn)，由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司向公眾提供有償社會(huì)保障服務(wù)。實(shí)踐表明，由于政策規(guī)范、區(qū)域發(fā)展不平衡、消費(fèi)者習(xí)慣、保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)不健全等原因，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司運(yùn)行過(guò)程中，還存在著一些不容忽視的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，一定程度上制約了健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展。本文從理論和實(shí)踐兩個(gè)層面對(duì)此作簡(jiǎn)要分析，希望有利于改進(jìn)行業(yè)現(xiàn)狀，促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】健康保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)管理；風(fēng)險(xiǎn)

近些年，隨著我國(guó)改革開(kāi)放的不斷深入，中國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，在幾十年的時(shí)間里，走過(guò)了發(fā)達(dá)國(guó)家?guī)装倌甑陌l(fā)展之路，一方面，經(jīng)濟(jì)規(guī)模自2011年起，超越日本，成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，僅次于美國(guó)。據(jù)專家預(yù)測(cè)，只要保持目前的平穩(wěn)發(fā)展?fàn)顟B(tài)，2030年前后，中國(guó)經(jīng)濟(jì)有望趕上美國(guó)，成為世界第一大經(jīng)濟(jì)體。另一方面，歷經(jīng)四十多年的市場(chǎng)實(shí)踐，經(jīng)濟(jì)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)了資源粗放型向技術(shù)密集型的整體遷移轉(zhuǎn)變，調(diào)結(jié)構(gòu)與保增長(zhǎng)齊頭并舉，相互促進(jìn)，整體經(jīng)濟(jì)形態(tài)出現(xiàn)良性循環(huán)。經(jīng)濟(jì)的繁榮和社會(huì)的進(jìn)步，帶動(dòng)了我國(guó)社會(huì)保障體系的逐步健全和長(zhǎng)足進(jìn)步。

一、我國(guó)社會(huì)保障體系現(xiàn)狀概述

目前，我國(guó)社會(huì)保障體系主體上呈現(xiàn)二元化結(jié)構(gòu)，一是傳統(tǒng)社會(huì)保障體系，即人們?nèi)粘Ｉ钪兴f(shuō)的“社?！?，主要服務(wù)對(duì)象是與企業(yè)或事業(yè)單位簽訂過(guò)正式勞務(wù)合同的城鎮(zhèn)職工，起源于上世紀(jì)90年代的國(guó)有企業(yè)改革。顯然，社保的服務(wù)對(duì)象比較單一，覆蓋范圍有限；二是商業(yè)化社會(huì)健康保險(xiǎn)，上世紀(jì)90年代初正式進(jìn)入市場(chǎng)，由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司向公眾提供有償社會(huì)保障服務(wù)，特點(diǎn)是覆蓋面廣，產(chǎn)品和服務(wù)選擇范圍大，供需雙方市場(chǎng)化運(yùn)作。

實(shí)踐表明，社保與商業(yè)健康險(xiǎn)機(jī)制一起，極大改善了我國(guó)社會(huì)保障體系的整體質(zhì)量，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中構(gòu)筑起了一道風(fēng)險(xiǎn)防范底線。但是，也應(yīng)該看到，由于政策規(guī)范、區(qū)域發(fā)展不平衡、消費(fèi)者習(xí)慣、保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)不健全等原因，大范圍、多層次、立體化、廣覆蓋的全民商業(yè)保障體系還沒(méi)有充分建立起來(lái)，作為產(chǎn)品和服務(wù)提供者的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，在業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中本身也面臨著各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，如何識(shí)別和防范自身風(fēng)險(xiǎn)，如何充分挖掘市場(chǎng)潛力，如何利用和引導(dǎo)政策制度的不斷成熟完善，是決定今后一個(gè)時(shí)期我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)能否持續(xù)高效發(fā)展的關(guān)鍵所在。下面就我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)與風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理有關(guān)的問(wèn)題進(jìn)行初步分析探討，并提出相關(guān)解決建議。

二、風(fēng)險(xiǎn)的概念與保險(xiǎn)制度的關(guān)系

（一）風(fēng)險(xiǎn)的二元化定義

人類出現(xiàn)以來(lái)，從未間斷過(guò)認(rèn)識(shí)自然、改造自然的社會(huì)實(shí)踐過(guò)程，風(fēng)險(xiǎn)也就自然而然地出在人們的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)中，并且隨著時(shí)間的變遷，風(fēng)險(xiǎn)的存在形式、種類、分布范圍也在不斷變化，離開(kāi)了社會(huì)實(shí)踐，風(fēng)險(xiǎn)也就失去了意義，失去了賴以存在的社會(huì)主體。

從存在形式上看，風(fēng)險(xiǎn)具有相對(duì)靜止和運(yùn)動(dòng)兩方面的特征。靜止特征指風(fēng)險(xiǎn)的存在是普遍的和客觀的，不以人們的意志為轉(zhuǎn)移，只要存在人類社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，就有風(fēng)險(xiǎn)的存在和風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)特征是指風(fēng)險(xiǎn)的大小、多少及分布情況是隨時(shí)間、空間的變化而變化，也隨著觀察者或風(fēng)險(xiǎn)依托主體變化而變化，比如：面對(duì)同樣的危險(xiǎn)氣候環(huán)境，體質(zhì)不同、閱歷不同、年齡不同、知識(shí)結(jié)構(gòu)不同的人，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的判斷和感知程度是不一樣的。

從對(duì)人們?cè)斐捎绊懙男再|(zhì)上看，風(fēng)險(xiǎn)可劃分為狹義風(fēng)險(xiǎn)和廣義風(fēng)險(xiǎn)兩種，狹義風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時(shí)的損傷性。也就是說(shuō)，這類風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的時(shí)候，一定會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失或者人身方面的傷害，不可能沒(méi)有損傷。狹義風(fēng)險(xiǎn)是保險(xiǎn)學(xué)中研究的風(fēng)險(xiǎn)。相應(yīng)地，廣義風(fēng)險(xiǎn)還包括指能給人們帶來(lái)收益的風(fēng)險(xiǎn)，比如：投機(jī)類風(fēng)險(xiǎn)，人們購(gòu)買股票或基金產(chǎn)品進(jìn)行投資，隨著股價(jià)的變化，有可能贏利也有可能虧損，這類風(fēng)險(xiǎn)稱為廣義風(fēng)險(xiǎn)。

（二）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與控制

保險(xiǎn)學(xué)上的風(fēng)險(xiǎn)事件，一旦發(fā)生會(huì)給社會(huì)帶來(lái)負(fù)面損失，這是人們所不愿意看到的，因此，在長(zhǎng)期社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)中，人類總是在不斷總結(jié)積累風(fēng)險(xiǎn)規(guī)律，應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，減少風(fēng)險(xiǎn)給社會(huì)主體帶來(lái)負(fù)面影響，取得了豐富成果，廣泛應(yīng)用于社會(huì)探索實(shí)踐中。要實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有效識(shí)別，從眾多的現(xiàn)象和客觀因素中發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，判斷其性質(zhì)、大小、分布范圍、影響程度。其次，要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括可控程度、所需時(shí)間和資源、最終防范結(jié)果等。最后，在風(fēng)險(xiǎn)處置完成后，要從長(zhǎng)遠(yuǎn)著眼，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的生產(chǎn)生活環(huán)境進(jìn)行必要的改進(jìn)、改造甚至的重構(gòu)，力爭(zhēng)做到規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，消除隱患。上述三個(gè)基本的風(fēng)險(xiǎn)管理階段，互為條件，互為結(jié)果，綜合作用，形成風(fēng)險(xiǎn)閉合回路。

具體風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)方面，有兩類基本的方法，一是控制型處理技術(shù)，二是財(cái)務(wù)型處理技術(shù)?？刂菩湍Ｊ降暮诵乃枷胧鞘虑疤幹茫瑢L(fēng)險(xiǎn)事件影響消除在萌芽階段，不給風(fēng)險(xiǎn)預(yù)留可能發(fā)作空間。財(cái)務(wù)型模式的主體理念是，承認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)事件無(wú)法完全消除，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)的結(jié)果不預(yù)判，并提前做出財(cái)務(wù)安排，作為實(shí)際處置風(fēng)險(xiǎn)事件時(shí)的經(jīng)濟(jì)資源，以此對(duì)風(fēng)險(xiǎn)受害者提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，保持經(jīng)濟(jì)和社會(huì)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（三）保險(xiǎn)與保險(xiǎn)原則

上述風(fēng)險(xiǎn)管理理念，體現(xiàn)在現(xiàn)實(shí)社會(huì)生活中，最明顯的就是保險(xiǎn)，或者說(shuō)，保險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)管理思想方法的一個(gè)具體應(yīng)用。同時(shí)，保險(xiǎn)也是人類同風(fēng)險(xiǎn)斗爭(zhēng)過(guò)程中找到的一個(gè)最有效、最實(shí)用、最普遍的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，可以覆蓋人類社會(huì)實(shí)踐的各個(gè)層面，在推動(dòng)人類進(jìn)步，保證社會(huì)安全穩(wěn)定方面，發(fā)揮了重大作用。特別是在我國(guó)，人口多，底子薄，各地區(qū)發(fā)展不均衡，自然災(zāi)害、重大疾病、意外傷害等風(fēng)險(xiǎn)事件高發(fā)，僅靠政府單方面的力量，是構(gòu)建不起來(lái)全社會(huì)的安全防護(hù)網(wǎng)絡(luò)的，必須借助商業(yè)保險(xiǎn)工具，全民參與，主動(dòng)防范，發(fā)揮人口優(yōu)勢(shì)，舉萬(wàn)眾之力，解個(gè)體之難，這是國(guó)家強(qiáng)盛的體現(xiàn)，也是人類文明進(jìn)步的體現(xiàn)。業(yè)務(wù)實(shí)踐中，保險(xiǎn)以合同的形式確定契約關(guān)系，保險(xiǎn)合同是一種要式合同，具有合法性、經(jīng)濟(jì)性和射幸性。

保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，涉及三個(gè)行為主體：保險(xiǎn)人，投保人，被保險(xiǎn)人。按照理想情況，保險(xiǎn)合同建立以前，行為主體應(yīng)相互充分知悉情況，各自判斷是否符合利益目標(biāo)。比如：健康保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人最希望知道，被保險(xiǎn)人是否有過(guò)重大疾病史，當(dāng)前是否處于健康狀態(tài)，但是，如果投保人或被保險(xiǎn)人故意隱瞞事實(shí)，則保險(xiǎn)人也無(wú)從了解。反過(guò)來(lái)也一樣，如保險(xiǎn)人不對(duì)合同條款作明確說(shuō)明，投保人和被保險(xiǎn)人也不可能真正搞清楚真?zhèn)?。這要求雙方都遵守一些最基本的保險(xiǎn)原則，以保證契約關(guān)系公平建立，人身健康保險(xiǎn)中，常見(jiàn)的原則有四個(gè)：保險(xiǎn)利益原則，最大誠(chéng)信原則，近因原則，補(bǔ)償原則。

三、人身健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施

人身健康保險(xiǎn)公司是我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的重要組成部分，一方面，它實(shí)現(xiàn)了被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)管理，另一方面，作為市場(chǎng)中的一個(gè)經(jīng)營(yíng)主體，其自身也是處于無(wú)時(shí)沒(méi)有、無(wú)處不在的風(fēng)險(xiǎn)之中，只不過(guò)，它所面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)是企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，而不是個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)。

（一）人身健康保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)的基本含義

關(guān)于人身健康保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)的基本含義也有兩種基本觀點(diǎn)，一種認(rèn)為，僅指那些給保險(xiǎn)公司帶來(lái)負(fù)在損失的風(fēng)險(xiǎn)，另一種認(rèn)為，既包括狹義風(fēng)險(xiǎn)又包括廣義風(fēng)險(xiǎn)。《中央企業(yè)全面風(fēng)險(xiǎn)管理》規(guī)范中是這樣定義的，健康保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)指未來(lái)不確定性事件對(duì)保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)其總體戰(zhàn)略和具體經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的影響，包括正面和負(fù)面影響。

無(wú)論偏重于哪一種觀點(diǎn)，實(shí)質(zhì)上是一致的，都是風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)范圍界定，從保險(xiǎn)學(xué)的角度看，第一種觀點(diǎn)更為貼切一些。

（二）人身健康保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)的劃分

人身健康保險(xiǎn)公司要實(shí)現(xiàn)對(duì)自身市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的有效管理，首先，要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的類別有一個(gè)科學(xué)劃分。2010年中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管管理委員會(huì)發(fā)布了《人身保險(xiǎn)公司全面風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施指引》，2012年發(fā)布了《中國(guó)第二代償付能力監(jiān)管制度體系建設(shè)規(guī)劃》，根據(jù)這兩個(gè)指導(dǎo)性文件，人身健康保險(xiǎn)公司面臨的風(fēng)險(xiǎn)可以分為七種：保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，信用風(fēng)險(xiǎn)，戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)，流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)，操作風(fēng)險(xiǎn)，聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)

人身健康保險(xiǎn)期限一般比較長(zhǎng)，多達(dá)幾十年，甚至終身。這期間可能出現(xiàn)與當(dāng)初產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)偏差比較大的情況變化，包括損失風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)和退保風(fēng)險(xiǎn)，一旦此類事件發(fā)生范圍和總量達(dá)到一定閥值，則會(huì)使保險(xiǎn)公司面臨償付能力風(fēng)險(xiǎn)。比如：保險(xiǎn)人的預(yù)計(jì)壽命延長(zhǎng)年數(shù)幅度比較大，一定時(shí)期內(nèi)疾病或意外事件發(fā)生集中且人數(shù)極高，都會(huì)帶來(lái)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

2.市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)

人身健康保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)包括兩大類，一是產(chǎn)品市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，指因?yàn)槭袌?chǎng)需求的變化或新產(chǎn)品服務(wù)的出現(xiàn)，導(dǎo)致原設(shè)計(jì)產(chǎn)品銷售不佳，甚至只能代價(jià)賣出；二是金融市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，指由于利率、匯率、證券價(jià)格、期貨、期權(quán)及金融衍生工具市場(chǎng)沖擊，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司遭受損失。

3.信用風(fēng)險(xiǎn)

指投保人或被保險(xiǎn)人信用狀況發(fā)生變化，不能或不能及時(shí)履行合同條款，使保險(xiǎn)公司遭受非預(yù)期損失的風(fēng)險(xiǎn)，包括交易對(duì)手違約風(fēng)險(xiǎn)和利差損失風(fēng)險(xiǎn)。此外，實(shí)際業(yè)務(wù)中還會(huì)出現(xiàn)被保險(xiǎn)人因?yàn)橛薪】当ｋU(xiǎn)面過(guò)度醫(yī)療、與醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互勾結(jié)騙保的情況，給保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)的信息風(fēng)險(xiǎn)有兩類，逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)。

4.流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)

指人身健康保險(xiǎn)公司因?yàn)闊o(wú)法及時(shí)獲得充足資金，或者無(wú)法及時(shí)以足夠低、可接受的成本獲得資金，用以履行已到期支付義務(wù)。

5.操作風(fēng)險(xiǎn)

《巴塞爾新資本協(xié)議》中規(guī)定，操作風(fēng)險(xiǎn)可以分為四個(gè)類別：人員引起、應(yīng)用系統(tǒng)引起、管理流程引起和外部不確定事件引起。又可以細(xì)分為內(nèi)外部欺詐、工作場(chǎng)所安全性、實(shí)務(wù)資產(chǎn)發(fā)生損毀、市場(chǎng)交割和流程管理等多種情況。

（三）人身健康保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施

一是要建立科學(xué)的健康險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)管理機(jī)制，確保產(chǎn)品設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)成本適中，條款完善，定價(jià)合理，建立好準(zhǔn)備金評(píng)估程序和方法；二是要為各健康險(xiǎn)產(chǎn)品準(zhǔn)備好資產(chǎn)和負(fù)債限定額度，建立內(nèi)部審批程序，保證重大事項(xiàng)經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)；三是要制定信用風(fēng)險(xiǎn)管理政策，建立信用風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，做好日常信用風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)采集工作；四是做好日常業(yè)務(wù)開(kāi)展過(guò)程中的現(xiàn)金流管理工作，合理分配現(xiàn)金流量額度，建立流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)，明確職責(zé)分工。

四、結(jié)束語(yǔ)

在我國(guó)，商業(yè)人身健康保險(xiǎn)市場(chǎng)有著特殊的重要意義，不僅體現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和經(jīng)營(yíng)效益，還體現(xiàn)在保障公眾生產(chǎn)生活安全底線，保持社會(huì)穩(wěn)定和國(guó)家長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展方面的重要戰(zhàn)略意義，代表著社會(huì)文明與進(jìn)步。因此，政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和公民個(gè)體要主動(dòng)參與，積極支持，發(fā)展好、使用好這個(gè)公共社會(huì)平臺(tái)，提高社會(huì)生活安全感，在應(yīng)對(duì)生活風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程中共享改革發(fā)展成果，共享人類的文明與愛(ài)心，實(shí)現(xiàn)我國(guó)由保險(xiǎn)大國(guó)向保險(xiǎn)強(qiáng)國(guó)的根本轉(zhuǎn)變。

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