認(rèn)知行為治療技術(shù)在康復(fù)期精神分裂癥患者心理護(hù)理中的應(yīng)用

鐘國堅(jiān)　楊潤蓮　容兆珍

【摘要】 目的：探討認(rèn)知行為治療（CBT）技術(shù)在康復(fù)期精神分裂癥患者心理護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：選取2016年1-12月本院收治的康復(fù)期精神分裂癥患者150例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（常規(guī)護(hù)理）、觀察1組（常規(guī)護(hù)理+應(yīng)用CBT技術(shù)的心理護(hù)理）、觀察2組（心理治療師進(jìn)行的CBT），各50例。比較入組時(shí)及干預(yù)4、8周三組護(hù)士用住院患者觀察量表（NOSIE）、簡明精神病評定量表（BPRS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）的評分情況。結(jié)果：入組時(shí)，三組患者的BPRS、NOSIE、HAMD、HAMA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4、8周，觀察1、2組BPRS、NOSIE、HAMD、HAMA評分均顯著優(yōu)于入組時(shí)及對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而觀察1、2組同時(shí)段上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：CBT技術(shù)在康復(fù)期精神分裂癥患者心理護(hù)理中應(yīng)用的效果顯著，經(jīng)培訓(xùn)的高年資護(hù)士按心理護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施心理護(hù)理與心理治療師進(jìn)行的心理治療取得相同的效果。

【關(guān)鍵詞】 精神分裂癥； 康復(fù)期； 認(rèn)知行為治療技術(shù)； 心理護(hù)理

Application of Cognitive-behavioral Therapy in the Mental Nursing for Convalescent Schizophrenia Patients/ZHONG Guojian，YANG Runlian，RONG Zhaozhen，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-095

【Abstract】 Objective：To discuss the application value of cognitive-behavioral therapy（CBT） in the mental nursing for convalescent schizophrenia patients.Method：A total of 150 convalescent schizophrenia patients treated in our hospital January to December 2016 were selected.According to the random number table method，they were divided into control group（conventional nursing care），observation 1 group（conventional nursing+mental nursing with CBT technique），observation 2 group（CBT by psychological therapist），50 cases in each group.The Nurses Observation Scale Inpatient Evaluation（NOSIE），Brief Psychiatric Rating Scale（BPRS），Hamilton Anxiety Scale（HAMA），Hamilton Depression Scale（HAMD） entering group and after treatment 4，8 weeks between two group were compared.Result：Entering group，the scores of BPRS，NOSIE，HAMD and HAMA in three groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After treatment 4 and 8 weeks，the scores of BPRS，NOSIE，HAMD and HAMA in observation 1 and 2 groups were significantly better than those of entering group and control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The above indexes at the same time in observation 1 and 2 group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The CBT technique is of great importance in the mental nursing for convalescent schizophrenia patients，and the trained senior nurses implement psychological nursing for patients according to psychological nursing procedure has the same effect as psychotherapist in clinical practice.

【Key words】 Schizophrenia； Convalescent； Cognitive-behavioral therapy technique； Mental nursing

First-authors address：Maoming Third Peoples Hospital，Maoming 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.027

精神分裂癥在臨床上較為常見，康復(fù)期患者隨著精神病癥狀的緩解，以及自知力的逐步恢復(fù)，大部分患者迫切希望回歸社會(huì)、家庭，不再滿足單調(diào)的住院生活，加上藥物副作用、婚姻、生育、擔(dān)心被歧視等常產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，若不能及時(shí)引導(dǎo)，則會(huì)使病情加重[1]。認(rèn)知行為治療（CBT）是60年代發(fā)展起來的一種有結(jié)構(gòu)、短程、現(xiàn)在取向、常用的心理治療方法，其核心技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床的各個(gè)領(lǐng)域。研究指出，對康復(fù)期精神分裂癥患者實(shí)施CBT能顯著改善患者心理不良情緒，樹立正確認(rèn)知，提高治療效果[2]。本研究采用交談和觀察法，探討由經(jīng)培訓(xùn)的高年資護(hù)士應(yīng)用CBT對康復(fù)期精神分裂癥患者進(jìn)行心理護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1-12月本院收治的康復(fù)期精神分裂癥患者150例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版（CCMD-3）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡18～50歲；③無明顯的精神藥物副反應(yīng)；④患者處于康復(fù)期；⑤能獨(dú)立完成問卷評定；⑥漢密爾頓焦慮量表（HAMA）≥14分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）≥17分[4]；⑦家屬簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有軀體疾病患者；②家庭中有重大變故者；③有先天性畸形的患者；④嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（n=50）、觀察1組（n=50）、觀察2組（n=50）。

1.2 方法

1.2.1 高年資護(hù)士CBT技術(shù)和各量表使用者的培訓(xùn) 聘請國內(nèi)知名心理學(xué)專家高年知護(hù)士進(jìn)行CBT技術(shù)的培訓(xùn)。內(nèi)容包括：CBT的發(fā)展及概論、CBT對焦慮癥、抑郁癥的臨床應(yīng)用，CBT的技術(shù)與治療方案、CBT能力訓(xùn)練[5]。聘請國內(nèi)高級(jí)以上職稱的精神科、護(hù)理專家對量表使用人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

1.2.2 心理護(hù)理的實(shí)施 三組患者均給予一般護(hù)理常規(guī)和相同種類的藥物治療。在此基礎(chǔ)上，對照組只進(jìn)行一般的常規(guī)護(hù)理，不進(jìn)行任何的心理治療。觀察2組患者由心理治療師對患者實(shí)施CBT。觀察1組由經(jīng)培訓(xùn)的高年資護(hù)士（主管護(hù)師以上職稱）應(yīng)用CBT技術(shù)按心理護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行8周的心理護(hù)理[6]，3次/周，30 min/次，具體如下。（1）評估。運(yùn)用交談的方法與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解其個(gè)性特點(diǎn)及生活習(xí)慣，從患者的行為、應(yīng)對方式、感受、認(rèn)知、期望等，針對導(dǎo)致精神癥狀持續(xù)存在的情緒問題（如抑郁、焦慮、憤怒），識(shí)別患者自動(dòng)性思維和功能失調(diào)性態(tài)度，找出患者的自我消極評價(jià)、對自身疾病的不合理信念和態(tài)度。（2）制訂心理護(hù)理計(jì)劃。針對患者的目前的認(rèn)知情況，幫助患者梳理出目前的不合理信念和態(tài)度，與患者共同制訂心理護(hù)理計(jì)劃，確立心理護(hù)理目標(biāo)，設(shè)計(jì)與患者交談的內(nèi)容[7]。（3）心理護(hù)理的實(shí)施。通過與患者不斷深入的交談，讓患者認(rèn)識(shí)到其非理性信念對其認(rèn)知和行為的不良影響，設(shè)計(jì)對患者實(shí)施心理護(hù)理的內(nèi)容，讓患者回顧這些信念產(chǎn)生的原因和過程[8]：①與患者共同找出困擾患者的事件或情景；②引導(dǎo)患者說出由這些事件或情景產(chǎn)生的主要的負(fù)面情緒，如焦慮、抑郁、盛怒、挫折、羞愧、嫉妒、罪惡感等；③患者的非理性信念，如教條式的、災(zāi)難化的、容忍度低的、貶低自我或他人的非理性信念。④教會(huì)患者對這些非理性信念進(jìn)行駁斥，協(xié)助引導(dǎo)患者設(shè)計(jì)自問條目，如“這種信念對我會(huì)造成什么影響？對我有益或自我挫?。坑泻巫C據(jù)可以證明我的非理性的信念？這種信念符合現(xiàn)實(shí)情況嗎？我的信念符合邏輯嗎？事情真的很糟糕嗎？我真的無法忍受了嗎？”等；⑤強(qiáng)化有效的情緒和行為，例如問患者“你以前是怎樣處理類似問題的？你希望你能做什么？你理想的結(jié)局是什么？”。針對患者的非理性信念，如“吃藥對我沒有用，吃藥還會(huì)還會(huì)復(fù)發(fā)”“我沒有能力，不能像以前一樣工作”“我不受人歡迎，別人也會(huì)看不起我”等，通過與患者分析并告知患者這個(gè)想法很多人都有，這是因?yàn)榈昧司穹至寻Y這種病而被貼上的標(biāo)簽，強(qiáng)調(diào)精神分裂癥可防、可控、可治理論知識(shí)的同時(shí)，向患者介紹存在同樣經(jīng)歷康復(fù)的患者，例如美國的著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家、博弈論創(chuàng)始人納什也是一個(gè)精神分裂癥患者，他獲得1994年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)；所以只要堅(jiān)持并積極配合醫(yī)生、護(hù)士，維持用藥，相信也會(huì)和正常人一樣，為家庭、社會(huì)做出貢獻(xiàn)的，你不必感到自責(zé)、內(nèi)疚，樹立積極樂觀的信念，及早回歸社會(huì)與家庭，隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對精神分裂癥患者理解的加深，精神分裂癥也像高血壓、糖尿病一樣，是一種慢性病。（4）評價(jià)心理護(hù)理的效果。用交談和觀察方法，對患者的不合理信念進(jìn)行重新評估，矯正不合理的信念，系統(tǒng)闡述新的信念，并按此程序教會(huì)患者如何進(jìn)行自我治療[9-10]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分別于入組時(shí)及干預(yù)4、8周采用護(hù)士用住院患者觀察量表（NOSIE）[11]、簡明精神病評定量表（BPRS）[12]、HAMD[13]、HAMA作為評價(jià)工具[14]，記錄分析患者在社會(huì)功能、精神病癥狀、抑郁、焦慮情緒等的改變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 對照組女21例，男29例；年齡18～48歲，平均（32.6±2.2）歲；病程2個(gè)月～

5年，平均（2.5±0.9）年。觀察1組女22例，男28例；年齡19～50歲，平均（32.9±1.5）歲；病程3個(gè)月～6年，平均（2.6±0.8）年。觀察2組女20例，男30例；年齡19～49歲，平均（32.7±1.7）歲；病程5個(gè)月～6年，平均（2.6±0.5）年。三組患者性別、平均年齡、病程等資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患者入組時(shí)及干預(yù)4、8周NOSIE評分比較 入組時(shí)，三組患者NOSIE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4、8周，觀察1、2組社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人衛(wèi)生得分明顯高于入組時(shí)和對照組，而易激惹、精神病表現(xiàn)、遲滯得分明顯低于入組時(shí)和對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而觀察1、2組同時(shí)段比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組患者入組時(shí)及干預(yù)4、8周BPRS評分比較 入組時(shí)，三組BPRS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4、8周后，觀察1、2組各項(xiàng)BPRS評分均低于入組時(shí)及對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而觀察1、2組同時(shí)段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組患者入組時(shí)及干預(yù)4、8周HAMA和HAMD評分比較 入組時(shí)，兩組HAMA和HAMD總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4、8周，觀察1、2組HAMA和HAMD總分均低于入組時(shí)及對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而觀察1、2組同時(shí)段比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

《精神分裂癥防治指南》2007版關(guān)于精神分裂癥患者心理治療指南提出：處于康復(fù)期的精神分裂癥患者精神癥狀基本消失，自知力逐步恢復(fù)，接觸較好，能進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)[15]。此期患者自身的心理需要和接受心理治療的需要較多。他們需要對自己的疾病進(jìn)行全面的了解；需要對疾病的病因或誘因進(jìn)行探討或分析；需要提高對精神癥狀的識(shí)別能力和抵制能力；需要掌握一些精神分裂癥的治療知識(shí)和預(yù)防知識(shí)，提高依從性，不斷鞏固療效[16]。在回歸社會(huì)的過程中，需要指導(dǎo)、訓(xùn)練和鼓勵(lì)，以便提高生活質(zhì)量，學(xué)會(huì)應(yīng)對社會(huì)應(yīng)激（偏見、工作變化、工作能力下降、家庭結(jié)構(gòu)改變等）的知識(shí)和技巧，確保心理平衡。同時(shí)也需要培養(yǎng)樂觀、自信和自強(qiáng)的精神，改善病前不良的人際關(guān)系，適應(yīng)發(fā)生變化的家庭結(jié)構(gòu)，對病前不健康的心理狀態(tài)進(jìn)行改造，如性格缺陷、不良認(rèn)知等。要實(shí)現(xiàn)精神分裂癥患者治療的最終目的，心理治療必不可少[17-18]。

全國精神衛(wèi)生發(fā)展工作規(guī)劃（2016-2020年）指出：目前，我國精神衛(wèi)生服務(wù)資源十分短缺且分布不均，全國共有精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)1650家，精神科床位22.8萬張，精神科醫(yī)師2萬多名，心理治療師只有0.2萬多名，精神科醫(yī)師和心理治療師遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。世界衛(wèi)生組織《2013-2020年精神衛(wèi)生綜合行動(dòng)計(jì)劃》提出，心理行為問題在世界范圍內(nèi)還將持續(xù)增多，應(yīng)當(dāng)引起各國政府的高度重視。

目前，由于精神科醫(yī)生和心理治療人員的不足，住院精神分裂癥患者的心理問題往往是由護(hù)士通過心理護(hù)理的方式給予解決；國內(nèi)權(quán)威專家指出，即使在綜合醫(yī)院住院的患者，90%以上都有心理問題，而這些問題全都是由護(hù)士通過心理護(hù)理的途徑給予解決[19]。然而，護(hù)理服務(wù)收費(fèi)嚴(yán)重偏低，例如：康復(fù)期的精神分裂癥患者護(hù)理級(jí)別為二級(jí)護(hù)理，收費(fèi)為13元/24 h（當(dāng)?shù)厝?jí)精神疾病?？漆t(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)），而二級(jí)護(hù)理的內(nèi)涵包括心理護(hù)理，可見心理護(hù)理只是級(jí)別護(hù)理中的一個(gè)內(nèi)容而已。而縱觀心理治療，收費(fèi)是300元/30～60 min（當(dāng)?shù)厝?jí)精神疾病?？漆t(yī)院暫定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，心理治療為協(xié)議收費(fèi)同，還可以更高），有的機(jī)構(gòu)甚至1000元/h。顯然，護(hù)理服務(wù)收費(fèi)對護(hù)理工作者而言是不公平的，體現(xiàn)不到具有專業(yè)技術(shù)的護(hù)理工作者的勞動(dòng)價(jià)值，嚴(yán)重降低了護(hù)理工作者的積極性，也影響了心理護(hù)理的質(zhì)量，直至影響到臨床的治療效果。這應(yīng)該引起物價(jià)管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門足夠的重視。

本研究中由高年資護(hù)士（主管護(hù)師以上職稱并經(jīng)過CBT技術(shù)培訓(xùn)）應(yīng)用CBT技術(shù)，按照心理護(hù)理程序，對患者實(shí)施心理護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)4周、8周，觀察1、2組患者的BPRS、NOSIE、HAMD、HAMA評分均顯著優(yōu)于入組時(shí)及對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而觀察1、2組同時(shí)段上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？梢娫谛睦碜o(hù)理中應(yīng)用CBT技術(shù)，可改善患者精神癥狀，緩解不良情緒，提高社會(huì)功能，降低社會(huì)殘疾程度，提高康復(fù)效果，與心理治療師進(jìn)行的心理治療取得相同的效果，這與文獻(xiàn)[20]報(bào)道的結(jié)論相一致。

綜上所述，CBT技術(shù)在康復(fù)期精神分裂癥患者心理護(hù)理中應(yīng)用的效果顯著，與心理治療師進(jìn)行的CBT取得相同的效果，心理護(hù)理對患者產(chǎn)生的良好結(jié)局將得到廣大患者的認(rèn)可。其他心理治療技術(shù)在心理護(hù)理中的應(yīng)用是否取得同樣的效果，將做進(jìn)一步的研究，為推動(dòng)一級(jí)學(xué)科背景下心理護(hù)理模式的構(gòu)建甚至是護(hù)理學(xué)科的整體發(fā)展提供參考依據(jù)。

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（收稿日期：2018-03-13） （本文編輯：董悅）