急性缺血性腦卒中TOAST病因分型對機械取栓術(shù)前評估及治療效果的意義研究

周志國　陳靜　朱青峰

【摘要】 目的：探討急性缺血性腦卒中TOAST病因分型對機械取栓術(shù)前評估和預判療效的意義。方法：回顧性分析2014年12月-2017年9月進行機械取栓的前循環(huán)急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者126例，按照TOAST分型標準，納入大動脈粥樣硬化型（LAA）60例、心源性栓塞型（CE）36例，比較不同類型患者致病危險因素、責任血管閉塞部位、腦側(cè)支循環(huán)、手術(shù)前后NIHSS評分、mRS評分的差異。結(jié)果：LAA組的高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒、腦梗死病史占比均高于CE組，CE組的心臟病占比高于LAA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。LAA組責任血管多位于頸內(nèi)動脈（46.67%），其次為大腦中動脈（38.33%）及大腦前動脈（15.00%），而CE組更多見于大腦中動脈（61.11%）及大腦前動脈（17.71%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。LAA組側(cè)支循環(huán)良好率為70.00%，高于CE組的27.78%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=16.157，P<0.001）。LAA組入院神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分低于CE組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組術(shù)后2 h NIHSS評分及3個月mRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：對急性缺血性腦卒中患者進行術(shù)前TOAST分型，有助于預先評估側(cè)支循環(huán)、預測手術(shù)效果，尤其對圍時間窗的AIS患者治療方案的制定有指導意義。

【關(guān)鍵詞】 急性缺血性腦卒中； TOAST分型； 機械取栓； 腦側(cè)支循環(huán)； 術(shù)前評估

Study on Significance of TOAST Etiological Classification for Preoperative Assessment and Therapeutic Effect of Mechanical Thrombectomy/ZHOU Zhiguo，CHEN Jing，ZHU Qingfeng.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：001-006

【Abstract】 Objective：To explore the significance of TOAST etiological classification of acute ischemic stroke for preoperative assessment of mechanical thrombectomy and the effect of prejudging the curative effect.Method：126 patients with anterior circulation mechanical withdrawal from December 2014 to September 2017 were selected，in accordance with the TOAST classification standards，they were divided into the artery atherosclerosis 60 patients，36 cases of cardiac embolism type，the differences between the different types of patients with risk factors，responsibility in vascular occlusion position，cerebral collateral circulation，NIHSS score before and after operation，mRS score were compared.Result：The proportion of hypertension，hyperlipidemia，diabetes，smoking，drinking and cerebral infarction in group LAA were higher than those of group CE，and the ratio of heart disease in group CE was higher than that in group LAA（P<0.05）.The number of responsible vessels （46.67%）in group LAA was mostly in neck movement，followed by the middle cerebral artery （38.33%） and the anterior cerebral artery（15.00%），and in the group CE were more seen in the middle cerebral artery （61.11%） and the anterior cerebral artery （17.71%），the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.The good rate of collateral circulation in group LAA was 70.00%，higher than 27.78% of the group CE，the difference was statistically significant（字2=16.157，P<0.001）.The NIHSS score of group LAA was lower than that in group CE，the difference was statistically significant（P<0.05）；there were no significant differences between the two groups after 2 h NIHSS scores and 3 months mRS score（P>0.05）.Conclusion：For acute ischemic stroke patients with preoperative TOAST classification，helps to evaluate collateral circulation in advance，forecasting the surgical effect and complications，especially for confining time window treatment of AIS patients have guiding significance.

【Key words】 Acute ischemic stroke； TOAST fractal； Mechanical suppository； Cerebral collateral circulation； Preoperative evaluation

First-authors address：Graduate School，Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.001

腦血管病是危害我國人民健康的主要疾病之一，其中缺血性腦卒中占所有腦卒中的70%，尤其是急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS），以其高發(fā)病率、高致殘及致死率使之成為目前研究的熱點[1-2]。缺血性卒中治療的關(guān)鍵是急性期，即發(fā)病6 h內(nèi)，快速再灌注是良好預后的關(guān)鍵。臨床研究證實盡早開通閉塞血管，盡快恢復缺血區(qū)腦組織血流，可以避免腦組織的進一步損傷，改善預后。文獻[3-7]研究結(jié)果的發(fā)布，促進了國內(nèi)外指南的改寫，把AIS的機械取栓治療作為Ⅰ類證據(jù)，A級推薦[8]，該項技術(shù)使得AIS患者的獲益比明顯上升，但目前針對AIS患者機械取栓治療主要的限制是時間窗，即前循環(huán)在6 h內(nèi)，后循環(huán)24 h。在實踐中發(fā)現(xiàn)，許多患者雖然在時間窗內(nèi)，但仍出現(xiàn)大面積腦梗死及腦出血轉(zhuǎn)化等嚴重并發(fā)癥，同樣許多病例在時間窗外取栓仍獲得良好效果，這可能與患者危險因素、手術(shù)操作及不同病因等相關(guān)因素有關(guān)。本文旨在將AIS患者按照目前國際腦卒中分類TOAST分型進行簡化病因分型，分為大動脈粥樣硬化組及心源性栓塞組，進一步探討不同病因?qū)IS的發(fā)病機制，腦側(cè)支循環(huán)差異，對術(shù)前術(shù)后NIHSS評分及術(shù)后3個月的MRS評分等指標進行評價，進一步探討不同病因分型下AIS機械取栓效果，從而為患者在術(shù)前評估、治療方法的選擇及預后判斷等重要環(huán)節(jié)上提供新的可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究本院神經(jīng)外科2014年12月-2017年9月進行機械取栓的急性缺血性腦卒中患者126例，入選患者均符合2015急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指南診斷標準。納入標準：（1）卒中前mRS評分為0分或1分；（2）梗死是由頸內(nèi)動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的；（3）年齡≥18歲；（4）NIHSS評分≥6分；（5）ASPECTS評分≥6分；（6）能夠在6 h內(nèi)開始治療。排除標準：既往有腦卒中病史，患有肝腎功能不全，自身免疫性疾病、甲狀腺功能異常、入院時并發(fā)感染者；其中TOAST分型為小動脈閉塞型、其他原因和不明原因者未納入研究。患者男78例，女42例，年齡28～83歲，平均（56.3±8.6）歲；合并高血壓56例，糖尿病36例，合并冠心病23例，風濕性心臟病15例，合并心房纖顫36例，合并高同型半胱氨酸血癥85例；吸煙57例，飲酒33例，家族史38例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 TOAST分型標準 （1）大動脈粥樣硬化型（LAA）：血管影像學檢查證實與腦梗死神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動脈狹窄>50%或閉塞，且血管病變符合動脈粥樣硬化改變；或存在顱內(nèi)或顱外大動脈狹窄>50%或閉塞的間接證據(jù)（影像學顯示大腦皮質(zhì)、腦干、小腦或皮層下梗死灶直徑>1.5 cm），臨床表現(xiàn)主要為皮層損害體征。要求有至少一個以上動脈粥樣硬化卒中的危險因素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。同時排除心源性栓塞所致腦梗死。（2）心源性栓塞型（CE）：臨床表現(xiàn)和影像學與大動脈粥樣硬化型相同。如果有不止一個血管分布區(qū)或多系統(tǒng)栓塞支持該風險，要求至少存在一種心源性卒中高度或中度危險因素[9]。

1.2.2 分組方法 嚴格按照TOAST標準進行分組，從126例AIS取栓患者篩選出符合入選標準的大動脈粥樣硬化組（LAA組）60例、心源性栓塞組（CE組）36例。

1.2.3 手術(shù)方法 手術(shù)操作均由同一名有多年神經(jīng)介入經(jīng)驗的高級醫(yī)師進行手術(shù)。麻醉采用靜脈復合麻醉或局部麻醉，采用Seldinger法穿刺股動脈，置入6F長鞘至病變頸總動脈提供支撐，再將Navien中間導管（美敦力，美國）到達至頸內(nèi)動脈虹吸段，為微導絲及微導管提供更好的支撐力，使用CHOICE-0.014英寸微導絲配合Rebar-18微導管（EV3公司）穿過血栓到達閉塞血管遠端位置，經(jīng)微導管造影確認微導管頭端超越血栓的遠端到達正常血管，然后分別經(jīng)微導管在血栓的遠端血管及經(jīng)血管長鞘造影顯示血管范圍缺失，來確定栓子的長度及具體位置，隨后將SolitaireAB支架沿傳送鞘進入微導管，并到達微導管頭端，緩慢回撤微導管，使取栓支架釋放，等待5 min后將微導管前送收縮部分支架前端強化支架與血栓的抓持力度，關(guān)閉前向沖洗液，將Nanien導管末端接50 mL注射器以5～10 mL/s回抽，并快速將支架及微導管撤至Navien中間導管，若回撤過程中有一定阻力，則將Navien中間導管一并與Soliotaire支架撤出體外。檢查支架及抽出的回流血液是否有取出的血栓，觀察30 min再次造影評估取栓結(jié)果。血管開通的標準為mTICI分級大于Ⅱb級。

1.3 觀察指標與評價標準 分析患者臨床資料：性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、心臟病（冠心病、風心病、心房纖顫）、腦梗死病史。入院后評估兩組患者的NIHSS評分，行腦血管造影（DSA）進一步明確側(cè)支循環(huán)狀況，術(shù)后完成即刻、術(shù)后2 h NIHSS評分，統(tǒng)計兩組嚴重并發(fā)癥情況及術(shù)后3個月的mRS評分。（1）評價工具：采用術(shù)前全腦血管造影術(shù)（DSA）對側(cè)支循環(huán)的存在路徑及末梢功能進行評價。DSA被作為評價側(cè)支循環(huán)的金標準[10]，同時可全面顯示腦供血動脈狹窄部位、閉塞及程度，可直接顯示側(cè)支循環(huán)是否存在、血流方向、代償范圍及程度等。（2）側(cè)支循環(huán)評分標準：美國介入與治療神經(jīng)放射學學會和介入放射學學會技術(shù)評價委員會（ASITN/SIR）基于DSA的側(cè)支代償分級將側(cè)支循環(huán)制定了分級標準，其中0級：無可見側(cè)支血流；1級：部分側(cè)支血流緩慢到達缺血區(qū)周邊；2級：部分側(cè)支血流快速到達缺血區(qū)周邊和部分缺血區(qū)；3級：靜脈期可見緩慢但完全的側(cè)支血流分布到缺血區(qū)；4級：快速完全的側(cè)支血流分布到整個缺血區(qū)。其中0～1級評分為側(cè)支循環(huán)不良，代表腦一級循環(huán)建立情況；2～4級評分為側(cè)支循環(huán)良好，代表二、三級側(cè)支建立良好[11]。（3）NIHSS評分：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。（4）mRS評分：改良Rankin量表。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組相關(guān)危險因素比較 LAA組的高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒、腦梗死病史占比例均高于CE組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；CE組的心臟病占比高于LAA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組責任動脈情況比較 LAA組病變多在頸內(nèi)動脈（46.67%），其次為大腦中動脈（38.33%）及大腦前動脈（15.00%）；而在CE組頸內(nèi)動脈病變只占16.67%，更多見于大腦中動脈（61.11%）及大腦前動脈（17.71%）；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=8.871，P=0.012），見表3。

2.4 兩組側(cè)支循環(huán)情況比較 LAA組側(cè)支循環(huán)建立相對較好，尤其是第二、三級側(cè)支循環(huán)，而CE組一級側(cè)支循環(huán)開通率較高，但二、三級側(cè)支循環(huán)差，代償相對較差。LAA組側(cè)支循環(huán)良好率為70.00%，高于CE組的27.78%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=16.157，P<0.001），見表4。

2.5 兩組NIHSS、mRS評分比較 LAA組入院NIHSS評分低于CE組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術(shù)后2 h NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術(shù)后3個月mRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

缺血性卒中是腦卒中最多見的類型，其病因?qū)W分型目前廣泛應(yīng)用的是急性卒中治療Org10172試驗（TOAST）分型。TOAST分型將缺血性卒中病因分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確原因型和不明原因型。大多數(shù)缺血性卒中為大動脈粥樣硬化、小動脈閉塞或心源性栓塞引起[12]。這種分型更能準確地判斷臨床狀況，具有使用簡單、有效的特點，對患者治療方法的選擇有指導性。

3.1 動脈粥樣硬化型與心源型腦栓塞的病理特征 姚小英等[13]研究顯示，青年腦梗死患者常見危險因素包括高血壓、血脂異常、糖尿病、腦血管病家族史、高同型半胱氨酸血癥、吸煙及飲酒等，其中吸煙、飲酒的比例較其他危險因素明顯升高，這可能是由于吸煙、飲酒均是動脈內(nèi)皮細胞強烈的刺激因素，促使動脈痙攣及硬化，從而導致腦血流中斷。而馮亞利等[14]研究顯示，影響各TOAST亞型患者預后的因素存在差異，對LAA這種亞型患者來說，吸煙、血糖、抗血小板聚集治療，NIHSS評分對其預后情況均有明顯的影響，而血脂水平異常對LAA型和UND型患者的預后情況有影響。對于CE型腦梗死患者來說，其預后的好壞則與其既往是否接受過抗凝治療有密切聯(lián)系，因此臨床上應(yīng)根據(jù)患者的不同分型采取具有針對性的二級預防措施。這與本研究結(jié)果相一致（表1），即動脈粥樣硬化組在吸煙、飲酒、高脂血癥、高血壓、糖尿病、腦梗死病史等方面占優(yōu)勢，而心源性組則更多與心臟相關(guān)疾病導致栓子脫落有關(guān)。動脈粥樣硬化型往往存在多種血管刺激因素，導致血管慢性閉塞或狹窄，血管本身的病變及結(jié)構(gòu)變化為主要特征，多數(shù)存在原位狹窄及血栓形成；而心源性栓塞組大部分為栓子栓塞型，對血流動力學迅速改變及腦組織代謝紊亂為主要特點。此外，從本研究可以看出，動脈粥樣硬化型栓塞患者由于多種疾病危險因素存在，病變多發(fā)生在大血管如頸內(nèi)動脈，與心源型組因栓子脫落直接導致大腦動脈主要分支血管大腦中動脈、大腦前動脈，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩者的發(fā)病機制不同，造成急性缺血性腦卒中機械取栓治療策略的差異，包括支架取后是否釋放支架、取栓次數(shù)等方面有不同的要求。

3.2 不同病因分型下腦側(cè)支循環(huán)的特點 側(cè)支循環(huán)是腦循環(huán)代償機制之一，可減少卒中的發(fā)生，增加卒中后缺血半暗帶血供，保護腦組織，改善預后。在各種側(cè)支循環(huán)類型中，Willis環(huán)途徑是原發(fā)側(cè)支循環(huán)，而軟腦膜血管吻合及腦外代償均為繼發(fā)側(cè)支循環(huán)方式[15]。側(cè)支循環(huán)在評估急性缺血性卒中預后中扮演著重要角色，顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞患者的梗死面積及預后取決于側(cè)支循環(huán)建立情況。腦供血動脈發(fā)生狹窄時，狹窄部位、程度及側(cè)支循環(huán)建立情況是影響腦梗死是否發(fā)生及其類型的重要因素。不同病因分型的側(cè)支循環(huán)特點不同，尤其對急性缺血性腦卒中，及早地側(cè)支循環(huán)評估，有至關(guān)重要的意義。本研究可以看出，LAA型與CE型急性缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)有差異，LAA組側(cè)支循環(huán)建立相對較好，尤其是第二、三級側(cè)支循環(huán)，而CE組一級側(cè)支循環(huán)開通率較高，但二、三級側(cè)支循環(huán)差，代償相對較差；LAA組側(cè)支循環(huán)良好率為70.00%，高于CE組的27.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。其發(fā)生機制，筆者分析如下。

顱內(nèi)組織血供減少時，機體會自我保護性的產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)血管，以供給顱內(nèi)組織必要的血流供應(yīng)。首先，血液動力學改變形成的壓力不均衡性和組成側(cè)支血管結(jié)構(gòu)的完整性是腦側(cè)支循環(huán)形成的必備條件；再者，側(cè)支循環(huán)的形成需要一定的時間。血管閉塞發(fā)生的速度和腦動脈發(fā)育的狀況決定了側(cè)支循環(huán)建立的速度和程度，若缺血性卒中發(fā)病急驟、管徑較粗大的動脈血管狹窄閉塞或不能及時有效的建立側(cè)支循環(huán)，這樣結(jié)果就會致使腦功能損傷的情況越嚴重，相反，若動脈血管閉塞發(fā)生的速度越慢、閉塞血管供血區(qū)灌注良好，這樣就可以逐漸建立有效而充分的側(cè)支循環(huán)，腦組織損害程度就越輕，預后就會越好。

動脈粥樣硬化型責任血管狹窄或閉塞的形成需要在各種危險因素的綜合作用下緩慢形成，才會導致腦供血不足，頸動脈狹窄緩慢發(fā)生時，才會給予顱內(nèi)血管以必要的時間產(chǎn)生相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)。在病理情況下，如某一側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)生嚴重狹窄或閉塞時，通過吻合可使血流繞過阻塞部位，流至遠側(cè)的分布區(qū)域。此時吻合血管逐漸變粗，血流量逐漸增大，血管重建，代償主干的功能，使缺血區(qū)域得到足夠的血液供應(yīng)而不致發(fā)生壞死。包括Willis環(huán)代償，尤其是二、三級的毛細血管及新生血管有充足的時間發(fā)生，對于縮小缺血范圍及提高腦組織缺氧儲備能力有明顯效果。

而心源性栓塞型，以血流動力學的劇烈變化及腦組織的嚴重缺血缺氧為主要特點。其血管壁本身對取栓耐受性良好，不易發(fā)生血管壁損傷，但其易發(fā)生出血性梗死。栓塞較血栓形成更易發(fā)生再通，由于血管內(nèi)的栓子向遠端移動，近端血管缺血、壞死，在血壓的作用下發(fā)生破裂而出血。同樣對取栓后血管再通所導致的腦高灌注風險極高，并極易并發(fā)腦出血、高灌注綜合征等嚴重并發(fā)癥。羅語嫣等[16]研究表明，栓塞起病急，腦側(cè)支循環(huán)沒有足夠的時間重塑來發(fā)揮代償功能，因此更容易發(fā)生包括皮層在內(nèi)的大面積腦梗死。Christoforidis[17]研究顯示，腦側(cè)支循環(huán)與溶栓出血的關(guān)系：邏輯回歸分析表明腦側(cè)支循環(huán)的評分與溶栓后出血率及大量出血率存在相關(guān)性，即側(cè)支代償越好，溶栓后出血率及大量出血率越低。同樣，國內(nèi)張艷玲[18]指出，最常出現(xiàn)出血性腦梗死的為頸內(nèi)動脈閉塞，大腦中動脈閉塞所引起的大面積腦梗死，以大腦中動脈閉塞最常見，且栓塞性梗死發(fā)生出血性梗死多于非栓塞性，心源性栓塞最常見。

結(jié)合本研究分析，LAA組主要病變在頸內(nèi)動脈大血管，疾病進展有一定過程，遠端缺血組織有較為充足的時間進行自我修復及血液循環(huán)代償，更能促進軟膜支及新生血管（即二、三級腦側(cè)支循環(huán)）的形成，相反，CE組栓子脫落導致大腦前、中動脈分支急性閉塞，一級側(cè)支循環(huán)開通不良，且二、三級循環(huán)不能喝迅速建立。這與國內(nèi)徐琳琳等[19]研究相一致，即大腦中動脈狹窄或閉塞時，側(cè)支循環(huán)以大腦前、后動脈軟膜吻合（二級側(cè)支循環(huán)）代償為主（74%），而一級側(cè)支循環(huán)代償較弱（前后交通動脈代償僅為9%），良好的側(cè)支循環(huán)可以減少腦梗死體積及神經(jīng)功能缺損，影響腦梗死的范圍及分布，改善臨床預后?？傊?，缺血性卒中患者不同TOAST病因分型下腦側(cè)支循環(huán)有差異，決定了取栓手術(shù)適應(yīng)證及并發(fā)癥，對術(shù)前評估有決定作用。

3.3 TOAST分型對AIS機械取栓的意義 本研究闡述了急性缺血性腦卒中TOAST分型亞組間在腦側(cè)支循環(huán)及相關(guān)取栓并發(fā)癥的臨床特點，對急性缺血性腦卒中的取栓指征可以關(guān)注除時間窗之外的TOAST亞型指標，目前針對急性缺血性腦卒中機械取栓術(shù)前評估主要有時間窗、ASPECTS評分、腦側(cè)支循環(huán)等方面。TOAST分型則是從病因角度進行分析與評估，可簡單基于臨床病史特點進行預判斷，在急性缺血性腦卒中機械取栓救治中，可以提前于影像學資料（即在入院之時快速完成預估），能及早判斷手術(shù)的效果及可能出現(xiàn)的風險，同時也為急性卒中早期的治療決策提供了較好的臨床依據(jù)，尤其適合于圍時間窗的患者首要進行病因分型。從本研究結(jié)果看，動脈粥樣硬化型患者病情重，臨床癥狀相對進展緩慢（NIHSS評分較低），這與國內(nèi)徐萍萍等[20]研究結(jié)果一致，MCA供血區(qū)梗死后，出現(xiàn)軟腦膜側(cè)支循環(huán)建立的患者，其早期臨床癥狀比無軟膜支組輕，NIHSS評分低。此型患者腦側(cè)支循環(huán)良好，總體術(shù)后并發(fā)癥低，可適當延長時間窗，即在時間窗范圍外也可適當增加時間來進行必要的多模式評估，進一步判斷手術(shù)的適應(yīng)證[21]，但取栓過程中血管再通的手術(shù)操作技術(shù)難度大；而對判斷為心源性栓塞者，該型患者臨床癥狀重，側(cè)支循環(huán)差，患者對時間窗依賴性較大，若發(fā)病時間短，可爭分奪秒地積極行取栓治療；但對接近時間窗的患者，重點做側(cè)支循環(huán)評估，若側(cè)支循環(huán)良好，也可積極取栓治療，否則側(cè)支循環(huán)差，核心梗死面積大，血管迅速再通，易導致過度灌注綜合征甚或出血轉(zhuǎn)化等嚴重并發(fā)癥，手術(shù)風險相對高，建議及早做好預見性大骨瓣減壓治療的準備。

本研究創(chuàng)新點在于對圍時間窗的急性缺血性腦卒中患者進行精細化TOAST病因分型，針對患者術(shù)前臨床特征進行快速病因分型及并對取栓適應(yīng)證及并發(fā)癥進行預評估。該方法簡單易行，但經(jīng)驗性要求高，可提前對取栓適應(yīng)證及風險進行預估，以爭取必要的時間來決定是否重新評估腦側(cè)支循環(huán)及核心梗死病灶，為手術(shù)抉擇提供一定的參考。不足之處：僅為單中心小樣本住院患者的回顧性病例研究；兩個亞組間分組存在誤差，需要進一步多中心及前瞻性研究。

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（收稿日期：2018-01-12） （本文編輯：張爽）