內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的危險因素研究

張曉峰　零達(dá)尚　林其炎

【摘要】 目的：探討內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)后顱內(nèi)感染（ICI）發(fā)生的危險因素。方法：回顧性分析2007年4月-2017年4月本院收治的垂體瘤患者368例的臨床資料。分析患者術(shù)后ICI發(fā)生率，并根據(jù)是否發(fā)生ICI將其分為ICI組、非ICI組，收集兩組臨床資料，分析術(shù)后ICI發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)果：本研究368例患者中，發(fā)生ICI 31例（8.42%），未發(fā)生ICI 337例（91.58%）；ICI組術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后未使用抗生素、術(shù)后使用激素、再次手術(shù)的占比分別為29.03%、32.26%、77.42%、29.03%，均高于非ICI組的6.82%、13.65%、42.73%、9.50%，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)COX回歸性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后使用激素、再次手術(shù)是垂體瘤術(shù)后ICI的獨立危險因素（P<0.05），而術(shù)后及時使用抗生素是預(yù)防ICI的保護(hù)因素（P<0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后ICI的發(fā)生與術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后使用激素、再次手術(shù)相關(guān)，而術(shù)后使用抗生素能降低ICI風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 垂體瘤； 經(jīng)鼻蝶竇入路； 腦脊液漏

Study on the Risk Factors of Secondary Intracranial Infection after Endoscopic Transsphenoidal Approach in the Treatment of Hypophysoma/ZHANG Xiaofeng，LING Dashang，LIN Qiyan，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：067-070

【Abstract】 Objective：To investigate the risk factors for the occurrence of intracranial infection（ICI） after endoscopic transsphenoidal approach.Method：The clinical data of 368 patients with hypophysoma admitted to our hospital from April 2007 to April 2017 were retrospectively analyzed.The incidence of ICI after operation was analyzed.According to the occurrence of ICI，they were divided into ICI group and non ICI group，and two groups of clinical data were collected，and the independent risk factors of ICI after operation were analyzed.Result：Among the 368 patients，31 cases （8.42%） developed ICI，and 337 cases （91.58%） did not developed ICI.Cerebrospinal fluid leakage，postoperative antibiotics，postoperative use of hormone and reoperation in ICI group were 29.03%，32.26%，77.42% and 29.03% respectively，which were all higher than 6.82%，13.65%，42.73% and 9.50% in non ICI group，the differences were statistically significant（P<0.05）.COX regression analysis showed that postoperative cerebrospinal fluid leakage，postoperative use of hormone and reoperation were independent risk factors for ICI after hypophysoma surgery（P<0.05），and the timely use of antibiotics was a protective factor to prevent ICI（P<0.05）.Conclusion：The incidence of ICI after endoscopic endonasal transsphenoidal approach is related to postoperative cerebrospinal fluid leakage，postoperative use of hormone and reoperation，while postoperative antibiotic use can reduce ICI risk.

【Key words】 Hypophysoma； Transnasal transsphenoidal approach； Cerebrospinal fluid leakage

First-authors address：Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.016

垂體瘤是顱內(nèi)腫瘤的一種類型，研究表明，在顱內(nèi)腫瘤中，垂體瘤占比約為10%，且男性患者數(shù)量略高于女性，臨床表現(xiàn)包括頭痛、視力和視野改變、內(nèi)分泌改變等[1]。目前，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)在該病治療中應(yīng)用廣泛，內(nèi)鏡提供良好的照明和手術(shù)視野，將瘤體切除，手術(shù)成功率高[2-3]。值得注意的是，經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)后顱內(nèi)感染（ICI）發(fā)生率較高，影響患者術(shù)后功能恢復(fù)，若治療不及時，甚至危及生命。ICI臨床癥狀為意識障礙、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)上升、頭痛等，已有研究證實，與患者預(yù)后情況密切相關(guān)[4]。鑒于此，本院選取368例垂體瘤患者進(jìn)行研究，分析垂體瘤內(nèi)鏡術(shù)后ICI發(fā)生的危險因素，便于日后及時采取防治措施，降低ICI風(fēng)險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年4月-2017年4月本院收治的垂體瘤患者368例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，首次手術(shù)；無內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)禁忌，經(jīng)手術(shù)病理證實為垂體腺瘤；術(shù)前未出現(xiàn)ICI或相關(guān)危險因素，如腦膿腫、腦膜炎等；術(shù)前意識清醒，認(rèn)知功能良好；術(shù)后生存期≥1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期婦女；肝、腎、心等重要臟器損害；合并惡性腫瘤；術(shù)后未滿1周要求出院。其中男209例，女159例；年齡18～72歲，

平均（45.32±22.65）歲；病程3～25個月，平均（10.93±6.51）個月；瘤體大小17～51 mm，平均

（34.13±5.24）mm；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例，高脂血癥42例；術(shù)中出血量40～125 mL，平均（69.43±23.85）mL?；颊邔Ρ敬窝芯烤橥猓芯拷?jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 分析患者術(shù)后ICI發(fā)生率，并根據(jù)是否發(fā)生ICI將其分為ICI組、非ICI組。收集兩組臨床資料并進(jìn)行比較，包括性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后腦脊液漏、植入人工材料、再次手術(shù)、術(shù)后使用抗生素、術(shù)后使用激素、白蛋白水平等。將臨床資料相關(guān)單因素賦值，采用COX回歸模型分析內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后ICI發(fā)生的獨立影響因素，見表1。

1.3 ICI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、體溫持續(xù)增高表現(xiàn)；（2）腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，連續(xù)兩次為同一菌株；（3）腦脊液檢查結(jié)果顯示性狀渾濁，蛋白定量>2 200 mg/L，糖定量<1.9 mmol/L，白細(xì)胞>10×106/L。滿足第（2）條可明確診斷，否則需結(jié)合具體表現(xiàn)以及臨床特征進(jìn)行綜合評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；影響因素采用COX回歸模型分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡術(shù)后ICI發(fā)生情況分析 在368例患者中，發(fā)生ICI 31例（8.42%），未出現(xiàn)ICI 337例（91.58%）。其中16例（4.35%）發(fā)生于術(shù)后1 d內(nèi)，13例（3.53%）發(fā)生于術(shù)后第2～3天，2例（0.54%）于手術(shù)3 d后發(fā)生。

2.2 ICI組、非ICI組的臨床特征比較 ICI組術(shù)后有腦脊液漏、術(shù)后未使用抗生素、術(shù)后使用激素以及再次手術(shù)占比均高于非ICI組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 內(nèi)鏡術(shù)后ICI發(fā)生的COX多因素分析 COX多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后使用激素、再次手術(shù)是垂體瘤術(shù)后ICI的獨立危險因素（P<0.05），而術(shù)后及時使用抗生素是預(yù)防ICI的保護(hù)因素（P<0.05），見表3。

3 討論

腦垂體瘤可引起激素分泌紊亂，對患者身體健康以及生活均有較大影響。研究表明，少部分患者經(jīng)藥物治療能取得良好療效，但多數(shù)患者需通過手術(shù)改善病情，使腫瘤對病變區(qū)域造成的壓迫減輕[6]。值得注意的是，腦垂體瘤術(shù)可能因侵入性操作引起相關(guān)并發(fā)癥。ICI是垂體瘤手術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，其能引起多類不良事件，如腦梗死、顱神經(jīng)損害、腦積水等，對患者生命安全構(gòu)成威脅[7]。ICI發(fā)生與垂體瘤患者預(yù)后密切相關(guān)，為了采取措施防止ICI發(fā)生，臨床必須明確相關(guān)危險因素，便于為改善預(yù)后提供依據(jù)。本研究利用COX回歸模型進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后使用激素、再次手術(shù)是垂體瘤術(shù)后ICI的獨立危險因素（P<0.05），而術(shù)后及時使用抗生素是預(yù)防ICI的保護(hù)因素（P<0.05）。

腦脊液漏在開顱術(shù)后發(fā)生率較高，占1.5%～4.2%[8]。對垂體瘤患者而言，在手術(shù)過程中，如果鞍膈塌陷太早，術(shù)者繼續(xù)清除殘余瘤體時，極有可能發(fā)生鞍膈破損，增加腦脊液漏可能性，一旦出現(xiàn)腦脊液漏，則加大ICI風(fēng)險。張偉等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，腦脊液漏是引起繼發(fā)性ICI的危險因素，與本研究結(jié)論基本符合。吳永鐵等[10]認(rèn)為，通過采取適當(dāng)措施能預(yù)防腦脊液漏發(fā)生，如術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)密的鞍底重建，如術(shù)中腦脊液漏明顯，可以選擇用鼻腔黏膜瓣修補顱底，且根據(jù)情況給予降顱壓治療，若患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，需絕對臥床，行腰大池引流或者腦脊液引流。

研究表明，垂體瘤患者腺體功能會受到不良影響，如性腺功能減退可導(dǎo)致性欲下降、閉經(jīng)等癥狀，甲狀腺功能異?？蓪?dǎo)致水腫、便秘等癥狀，腎上腺素功能減退可導(dǎo)致乏力、消瘦等癥狀，而激素治療能糾正疾病對患者性腺功能、甲狀腺功能、腎上腺功能的影響[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，垂體瘤術(shù)后予以激素治療還能達(dá)到保護(hù)腦功能的目的[13-14]。雖然激素治療能減輕炎癥，改善腦水腫，但也可誘發(fā)免疫抑制，削弱機體抵抗力，導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險增加[15-16]。本研究中31例ICI患者中，有24例（77.42%）使用激素，較非ICI組占比更高（P<0.05）。為了預(yù)防因激素干預(yù)所引起的ICI，臨床醫(yī)師要合理控制激素使用量，針對輕度損傷者給予小劑量即可，若患者損傷較嚴(yán)重，必須采用大劑量激素干預(yù)，則在用藥期間密切觀察內(nèi)分泌激素變化情況，合理調(diào)整劑量[17-19]。

垂體瘤再次手術(shù)主要是為了切除殘余瘤體，研究發(fā)現(xiàn)，再次手術(shù)對患者顱腦具有累積性傷害，極易引起感染[20-21]。在本研究中，ICI組再手術(shù)率高達(dá)29.03%，顯著高于非ICI組（P<0.05），筆者認(rèn)為再次手術(shù)增加了腦脊液漏的風(fēng)險，導(dǎo)致細(xì)菌易侵入顱內(nèi)組織，增加ICI風(fēng)險。鑒于此，臨床醫(yī)師需盡量將瘤體一次性切除，避免殘留。

本研究通過分析內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后ICI發(fā)生的危險因素，有利于臨床及時采取防治措施，最大限度控制ICI風(fēng)險，但研究也存在局限性，如納入樣本量較少，可能導(dǎo)致結(jié)論與既往研究不一致，日后將擴大樣本量進(jìn)行下一步分析。

綜上所述，術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后激素治療、再次手術(shù)是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后ICI的獨立危險因素，而術(shù)后抗生素治療能減少ICI的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]劉黨奇，王輝.垂體瘤卒中的早期顯微手術(shù)治療對于視力恢復(fù)的臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，32（5）：826-827.

[2]程鋼戈，周巖，張暉，等.內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤臨床療效觀察（附47例報告）[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2015，40（5）：404-407.

[3]焦風(fēng)，王棟梁，劉波，等.鼻腔解剖變異對神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路的影響[J].中華腫瘤防治雜志，2015，22（7）：529-531.

[4] Chen K，Wu Y，Wang Q，et al.The methodology and pharmacokinetics study of intraventricular administration of vancomycin in patients with intracranial infections after craniotomy[J].J Crit Care，2015，30（1）：1-5.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）摘登（1）[J].新醫(yī)學(xué)，2005，36（8）：495.

[6]母義明.垂體瘤診治進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2017，42（7）：576-582.

[7]羅俊杰，戴永建，呂偉，等.顱腦幕上手術(shù)患者術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素及轉(zhuǎn)歸分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，33（2）：289-291.

[8] Kwon S J，Zhang F，Dordick J S，et al.Detection of cerebrospinal fluid leakage by specific measurement of transferrin glycoforms[J].Electrophoresis，2015，36（19）：2425-2432.

[9]張偉，張玲霞，楊璐，等.垂體腺瘤患者術(shù)后腦脊液漏繼發(fā)顱內(nèi)感染的臨床分析與預(yù)防措施研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（10）：2306-2308.

[10]吳永鐵，孫厚杰，張晗祥，等.抗感染治療對脊柱骨折伴硬脊膜損傷術(shù)后腦脊液漏治療結(jié)局及顱內(nèi)感染影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（21）：4928-4930.

[11]邵亞麗.垂體瘤術(shù)后垂體功能變化及激素替代治療的臨床效果[J].實用癌癥雜志，2017，32（8）：1244-1246.

[12]田崇佩，周凱，羅坤，等.內(nèi)鏡手術(shù)治療性腺功能低下垂體瘤患者的療效分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，39（6）：741-745.

[13]王琳，李強.垂體瘤患者術(shù)后腎上腺功能與激素替代的評估[J].中國綜合臨床，2016，32（8）：757-760.

[14]劉海玉，周國平，李東峰，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路行腦垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（3）：605-608.

[15]謝紅兵，李冉，張?zhí)煜?，?垂體腺瘤患者術(shù)后腦脊液漏繼發(fā)顱內(nèi)感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（7）：1566-1568.

[16]張美彪，王列，羅科輝，等.開顱患者術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)因素分析與干預(yù)措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（3）：589-590，596.

[17]范雁東，周凱，蘇日青，等.垂體瘤術(shù)后垂體功能變化及激素替代研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（Z1）：244-245.

[18]周峰.垂體瘤術(shù)后垂體功能恢復(fù)情況及激素替代治療的臨床分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（17）：167-169.

[19]李冰.垂體腺瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素及預(yù)防策略[J/OL]. 中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2017，11（4）：409-412.

[20]王偉，賀強貴，陶禮鈞，等.顱腦術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染患者腦脊液病原菌分布與治療效果的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（19）：4478-4480.

[21]趙和蘭，吳靖，王妍丹.神經(jīng)外科幕上手術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素與預(yù)防措施[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（3）：410-412.

（收稿日期：2018-03-08） （本文編輯：董悅）