硬膜外麻醉與全身麻醉用于高齡患者骨科下肢手術(shù)時(shí)對(duì)凝血相關(guān)指標(biāo)的影響

王玉玉

(青海省西寧市第三人民醫(yī)院，青海 西寧 810005)

心腦血管疾病與血栓的形成有密切聯(lián)系，下肢深靜脈血栓(DVT)是繼冠心病和高血壓之后心腦血管疾病的第3位誘發(fā)因素。相關(guān)研究表明，下肢大手術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)40%，而血栓脫落引起的肺栓塞更是一種高危疾患，可以導(dǎo)致患者早期死亡[1]。老年人的血管彈性差、血液黏稠度高、血流緩慢，是DVT的高發(fā)人群，60歲以上高齡患者DVT的發(fā)生率更是隨著年齡的增加而逐年增高[2-3]。骨科下肢手術(shù)后的患者由于手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后長期臥床等原因極易導(dǎo)致DVT的形成，且不同麻醉方式也會(huì)影響到下肢手術(shù)患者的凝血功能和血栓的形成[4]，因此臨床需要選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞絹頊p少術(shù)后DVT的發(fā)生。目前DVT的診斷主要依靠彩色多普勒超聲檢查，但是在檢查到陽性結(jié)果之時(shí)DVT已經(jīng)形成，具有滯后性[5]，故筆者選擇了血管性血友病因子(vWF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)和D-二聚體這四類血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物作為血栓形成的觀察指標(biāo)，研究高齡患者骨科下肢手術(shù)時(shí)，硬膜外麻醉與全身麻醉對(duì)這些指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年1—12月在我院骨科行擇期下肢手術(shù)的高齡患者86例為研究對(duì)象，術(shù)前檢查肝腎功能、凝血功能正常；年齡60～80歲；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；患者及其家屬在治療期間能積極配合各項(xiàng)檢查和治療，并簽署知情同意書。排除伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者；既往有心腦血管系統(tǒng)疾病、下肢靜脈曲張或DVT病史者；1周內(nèi)使用過抗凝藥物者。將86例納入研究的患者隨機(jī)平均分為A組和B組，每組43例，2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)、空腹血糖(FPG)、血小板計(jì)數(shù)和血壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

1.2治療方法 2組患者圍手術(shù)期均行常規(guī)治療與護(hù)理，術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和血氧飽和度。A組患者取側(cè)臥位，在腰2—3間隙行硬膜外腔穿刺置管，給予0.5%利多卡因5 mL皮下分層浸潤麻醉，穿刺成功后置管，給予2%利多卡因5 mL試驗(yàn)量，觀察5 min無腰麻現(xiàn)象后給予0.5%羅哌卡因進(jìn)行麻醉維持。B組患者給予咪達(dá)唑侖0.05 mg /kg +舒芬太尼0.3 μg/kg +丙泊酚2 mg /kg +羅庫溴銨0.9 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后給予機(jī)械通氣，手術(shù)過程中持續(xù)給予丙泊酚2～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈泵注維持麻醉。

1.3觀察指標(biāo) 在麻醉前(t0)、麻醉誘導(dǎo)后(t1)、術(shù)畢(t2)、術(shù)后24 h(t24)和術(shù)后48 h(t48)分別檢測(cè)2組vWF、FIB、TAT及D-二聚體水平，記錄2組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、輸液量、麻醉蘇醒時(shí)間及麻醉蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)后3個(gè)月行多普勒超聲檢查觀察是否出現(xiàn)DVT。

2 結(jié) 果

2.12組麻醉前后凝血功能指標(biāo)比較t1和t2時(shí)點(diǎn)，A組vWF水平均低于t0時(shí)點(diǎn)及同時(shí)點(diǎn)B組(P均<0.05)；t1、t2時(shí)點(diǎn)A組FIB水平均明顯低于t0時(shí)點(diǎn)及同時(shí)點(diǎn)B組(P均<0.05)；t24和t48時(shí)點(diǎn)2組FIB水平均明顯高于t0時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)，但A組FIB水平均明顯低于B組(P均<0.05)；t24和t48時(shí)點(diǎn)2組TAT水平均高于t0時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)，t2時(shí)點(diǎn)A組TAT水平明顯低于B組(P<0.05)；t2時(shí)點(diǎn)B組D-二聚體水平明顯高于t0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)。見表2。

表2 2組麻醉前后凝血功能指標(biāo)比較

注：①與t0時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

2.22組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、輸液量和麻醉蘇醒時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

2.32組麻醉蘇醒過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表4 2組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

2.42組術(shù)后3個(gè)月DVT發(fā)生率比較 A組術(shù)后3個(gè)月DVT發(fā)生率為6.98%(3/43)，B組為23.26%(10/43)，A組DVT發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，越來越多的老年人可以進(jìn)行安全的大手術(shù)治療。然而老年人常常合并高血壓、糖尿病或心血管疾病等，導(dǎo)致DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。血流緩慢、靜脈壁損傷及高凝狀態(tài)是血栓形成的三大因素，常規(guī)手術(shù)可以引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血系統(tǒng)，而且術(shù)后下肢長期處于制動(dòng)狀態(tài)，靜脈血液回流減慢，使血液處于高凝狀態(tài)，從而促進(jìn)血栓的形成。因此高齡患者DVT的防治是圍手術(shù)期面臨的重要問題。研究表明，不同的麻醉方式可以影響手術(shù)患者的凝血功能，硬膜外腔麻醉一方面可以阻滯交感神經(jīng)，使小動(dòng)脈和靜脈舒張，降低周圍血管阻力，增加血流量，從而減少血栓的形成[7-8]；另一方面還可以抑制術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，減少凝血系統(tǒng)的激活[9]。而全身麻醉進(jìn)行氣管插管時(shí)會(huì)強(qiáng)烈刺激患者機(jī)體，從而引起兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致血小板聚集，加重血液的高凝狀態(tài)[10]。

正常情況下機(jī)體的凝血、抗凝血及纖溶系統(tǒng)處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，而手術(shù)會(huì)打破這個(gè)平衡，從而導(dǎo)致血栓的形成。血栓的形成與vWF、FIB、 TAT及D-二聚體密切相關(guān)[11]。vWF是一種多聚糖蛋白，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷或受到凝血酶等物質(zhì)刺激時(shí)可釋放入血液循環(huán)，其可以誘導(dǎo)血小板的聚集和黏附。由于vWF基本只在血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，所以其可作為血管內(nèi)皮損傷或異?；罨臉?biāo)志物，亦被證實(shí)是血栓形成的危險(xiǎn)因素[12]。本研究結(jié)果顯示，t1和t2時(shí)點(diǎn)A組vWF水平均低于t0時(shí)點(diǎn)及同時(shí)點(diǎn)B組，提示硬膜外麻醉可以減輕高齡患者的內(nèi)皮損傷，抑制血小板的聚集和黏附，從而抑制血栓的形成。

FIB是血液中的主要凝血蛋白，是纖維蛋白的前體，主要由肝臟合成。FIB增加可以導(dǎo)致血液黏度升高，使血小板激活，增強(qiáng)凝血因子活性，從而促進(jìn)血栓的形成[13]。本研究結(jié)果顯示，t1、t2時(shí)點(diǎn)A組FIB水平均明顯低于B組，t24和t48時(shí)點(diǎn)2組FIB水平均高于t0時(shí)點(diǎn)，但A組FIB水平明顯低于B組。提示硬膜外麻醉與全身麻醉相比可以降低血液黏度，減少血栓的形成。

凝血酶是發(fā)生凝血的標(biāo)志，其被激活后會(huì)與抗凝血酶迅速結(jié)合形成TAT復(fù)合物，是凝血酶生成和活性增高的標(biāo)志物。由于TAT半衰期長，便于檢測(cè)，所以常被用來反映凝血酶的水平[14]。本研究結(jié)果顯示，t2時(shí)點(diǎn)A組TAT水平明顯低于B組，t24和t48時(shí)點(diǎn)2組TAT水平均高于t0時(shí)點(diǎn)，提示硬膜外麻醉可以降低凝血酶活性，抑制凝血酶的生成，而術(shù)后由于麻醉效果消失，導(dǎo)致凝血活性再次增強(qiáng)。

D-二聚體是纖溶酶溶解交聯(lián)纖維蛋白以后的特異性降解產(chǎn)物，其水平與纖維蛋白的溶解程度密切相關(guān)。D-二聚體增高見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，是高凝狀態(tài)和血栓形成的重要指標(biāo)，其對(duì)于DVT具有較高的診斷價(jià)值[15]。本研究結(jié)果顯示，僅t2時(shí)點(diǎn)B組D-二聚體水平明顯高于t0時(shí)點(diǎn)，提示不同麻醉方式對(duì)纖維蛋白的溶解程度無明顯影響。

綜上所述，硬膜外麻醉與全身麻醉用于高齡骨科下肢手術(shù)患者均安全，但硬膜外麻醉可以降低血液的高凝狀態(tài)，從而降低術(shù)后DVT發(fā)生率，更適用于高齡骨科下肢手術(shù)患者。