農(nóng)村心血管疾病高?；颊咭?guī)范化管理效果的評價(jià)

李志芳，段培芬，劉新太，姬忠保，馮向先，武陽豐

方法：本研究依托“中國農(nóng)村健康行動”項(xiàng)目中來自山西分中心的2個(gè)縣12個(gè)村接受了該項(xiàng)目由44名鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范化管理的高危個(gè)體作為研究對象，共納入651例患者。規(guī)范化管理包括：檢出高?；颊?、循證治療、定期隨訪（1次/月）和及時(shí)轉(zhuǎn)診。分析高危人群血壓控制率、吸煙率、按時(shí)服藥率、低鹽飲食率隨隨訪時(shí)間的變化趨勢。采用廣義估計(jì)方程分析進(jìn)行重復(fù)測量資料的多因素分析。

結(jié)果： 651例患者納入數(shù)據(jù)分析，隨訪次數(shù)總計(jì)10 274人次。（1）血壓控制率：從首診到第6次隨訪，血壓控制率由 33.64%提高到 80.53%（P＜0.01）；（2）吸煙率：從首診到第 15 次隨訪，吸煙率由 66.05% 下降至52.04%（P＜0.01）；（3）按時(shí)服藥率：由82.64%提高到98.43%（P＜0.01）；（4）低鹽飲食率：由67.74%提高到99.84%（P＜0.01）。（5）影響血壓控制率的多因素分析結(jié)果顯示，除性別間血壓控制率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，年齡、體重指數(shù)、隨訪次數(shù)、按時(shí)服藥、低鹽飲食和吸煙均為影響血壓控制率的因素，尤其是按時(shí)服藥是對血壓控制率影響較大的因素（β=1.224，P＜0.01）。

結(jié)論：依托鄉(xiāng)村醫(yī)生對心血管疾病高危人群進(jìn)行規(guī)范化管理是一種有效的心血管疾病預(yù)防途徑，可以幫助高?；颊呖刂蒲獕海芾磉^程中要結(jié)合相關(guān)影響因素，采取有針對性干預(yù)措施，以獲得最佳干預(yù)效果。

目前，在我國約有2.9億心血管病患者，心血管疾病成為引起城鄉(xiāng)居民總死亡的首位病因，從2009年起農(nóng)村心血管病死亡率超過并持續(xù)高于城市水平, 農(nóng)村地區(qū)的疾病負(fù)擔(dān)日漸增高[1-3]。我國醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)差距大，農(nóng)村地區(qū)資源貧乏,近60%的農(nóng)村居民僅能享受不到1/3的衛(wèi)生資源[4,5]。一項(xiàng)以經(jīng)濟(jì)收入劃分區(qū)域的心血管疾病隊(duì)列研究的系列報(bào)道中提出[6-8]：我國低收入地區(qū)尤其是農(nóng)村地區(qū)心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得分低，而患病率卻接近甚至超過城市，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源缺乏、醫(yī)療服務(wù)可及性差等有密切關(guān)系?！爸袊r(nóng)村健康行動”是由美國國立衛(wèi)生研究所和美國慢性病預(yù)防和健康促進(jìn)中心聯(lián)合資助，在我國5個(gè)省10個(gè)縣120個(gè)村范圍內(nèi)開展的一項(xiàng)整群隊(duì)列研究，旨在提出適宜我國農(nóng)村地區(qū)的心血管疾病防控策略。本文數(shù)據(jù)來源于在山西省項(xiàng)目點(diǎn)，初步評估依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行心血管疾病規(guī)范管理措施的效果，為制定有針對性的規(guī)范化管理措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

“中國農(nóng)村健康行動”是一個(gè)大型整群隨機(jī)對照試驗(yàn)，目的是評估由鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施的心血管病高危個(gè)體規(guī)范化管理的干預(yù)效果。本研究僅選擇“中國農(nóng)村健康行動”項(xiàng)目中來自山西省分中心的2個(gè)縣12個(gè)村接受該項(xiàng)目規(guī)范化管理的高危個(gè)體。項(xiàng)目干預(yù)周期為2年，期間陸續(xù)總計(jì)納入高?；颊?58例，其中完成隨訪次數(shù)≥12次的患者651例，作為本文研究對象。參與本次研究的鄉(xiāng)村醫(yī)生共44名。

高危個(gè)體的納入標(biāo)準(zhǔn)為：符合以下任一個(gè)條件者：（1）曾由縣級及以上醫(yī)院診斷為冠心病或腦卒中的患者；（2）年齡：男性≥50歲，女性≥60歲，且患有糖尿病或不同日2次測量收縮壓≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2 規(guī)范化管理方法及內(nèi)容

鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范化管理的內(nèi)容主要包括4個(gè)方面：（1）按照如上標(biāo)準(zhǔn)檢出高?；颊撸⒔ⅰ缎哪X血管病高危人群病例管理記錄冊》。首診記錄包括一般信息、生活習(xí)慣、常見慢性病患病情況、診療及服藥情況等內(nèi)容；（2）循證治療：包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療首先推薦利尿劑和小劑量阿司匹林，鼓勵(lì)使用其他有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的降壓藥物如β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和他汀類藥物。非藥物治療措施有勸導(dǎo)減鹽、戒煙、減重、增加體育鍛煉等。（3）定期隨訪（1次/月），隨訪記錄包括新發(fā)疾病、血壓、體重、服藥及生活習(xí)慣改變等內(nèi)容。（4）及時(shí)轉(zhuǎn)診，對出現(xiàn)急癥、次急癥或病情加重的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。具體規(guī)范化管理的細(xì)節(jié)參見前期發(fā)表的文獻(xiàn)[9]。所有研究對象接受知情同意，并簽署知情同意書，方可納入本研究。該研究方案通過北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審查（倫理審查批號：IRB00001052-10045），具有簡單、可操作性強(qiáng)、易于廣泛推廣的特點(diǎn)。

1.3 相關(guān)指標(biāo)定義及變量賦值

（1）血壓控制率：血壓得到有效控制（收縮壓＜140 mmHg 和舒張壓 ＜90 mmHg）者所占的比例；（2）按時(shí)服藥率：按時(shí)服藥者（過去30 d中≥25 d服藥）所占的比例；（3）低鹽飲食率：采取限鹽措施者（不吃或少吃咸的菜/飯，炒菜少放鹽不放味精，減少在外就餐等）所占的比例。

主要變量賦值：（1）性別：男=1，女=0；（2）年齡：＜65歲 =0，≥ 65歲 =1；（3）服藥情況：不服藥=0，服藥=1；（4）不吸煙=0，吸煙=1；（5）體重指數(shù)（BMI）：＜ 24 kg/m2=1，24～27.9 kg/m2=2，≥ 28 kg/m2=3；（6）隨訪次數(shù):首診=0，第1次=1，第2次=2，…,第15次=15；（7）血壓控制：未控制=0，控制=1。

1.4 質(zhì)量控制

鄉(xiāng)村醫(yī)生接受來自北京的心血管病專家和項(xiàng)目部人員的規(guī)范化培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后方可實(shí)施干預(yù)管理；當(dāng)?shù)仨?xiàng)目專員每2個(gè)月對參加村進(jìn)行訪問，檢查鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪工作并形成評估報(bào)告；省級項(xiàng)目協(xié)調(diào)員每3個(gè)月對上報(bào)的信息進(jìn)行電話抽查，每6個(gè)月入戶抽樣核查；鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療和隨訪行為評估指標(biāo)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，給予一定經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。血壓計(jì)使用歐姆龍HEM-7301IT型號，體重計(jì)使用歐姆龍HN-283型號，使用前均經(jīng)過廠家統(tǒng)一矯正。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)由項(xiàng)目專員和項(xiàng)目協(xié)調(diào)員定期審核，保證信息完整真實(shí)。采用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙人進(jìn)行錄入，經(jīng)過一致性檢驗(yàn)后形成最終數(shù)據(jù)庫。采用SPSS18.0軟件分析數(shù)據(jù)，采用率和構(gòu)成比進(jìn)行描述性研究，采用廣義估計(jì)方程分析進(jìn)行重復(fù)測量資料的多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的一般情況（表1）

44名參與本次研究的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，男性占68.18%（30/44），年齡在 30～50 歲占 56.82%（25/44），22.73%（10/44）沒有衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷，93.18%（41/44）沒有國家執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)師資格，65.91%（29/44）的鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)年限超過20年。

表1 44名鄉(xiāng)村醫(yī)生的一般情況

2.2 研究對象的一般情況（表2）

651例研究對象隨訪次數(shù)總計(jì)10 274人次。首診納入研究的對象男女比為1.01:1，44.09%（287/651）研究對象年齡≥65歲，41.01%（267/651）為腦梗死患者。

表2 651例研究對象的一般情況

2.3 血壓控制率、吸煙率、按時(shí)服藥率、低鹽飲食率變化趨勢分析（圖1）

（1） 血壓控制率：從首診到第6次隨訪，由33.64%提高到80.53%，之后維持在80%左右，變化趨勢有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=192.20，P＜0.01）；（2）吸煙率：由66.05%（首診）下降至52.04%（第15次），尤其第1次隨訪時(shí)吸煙率降至最低（41.80%），但之后又呈直線回升至第10次（55.49%）最高，第11次隨訪之后維持穩(wěn)定趨勢，變化趨勢有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=49.97，P＜0.01）；（3）按時(shí)服藥率：由 82.64% 提高到98.43%,變化趨勢有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=613.50，P＜0.01）；（4） 低 鹽 飲 食 率：由 67.74% 提 高 到99.84%，變化趨勢也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1402.83，P＜0.01）。

圖1 血壓控制率、吸煙率、按時(shí)服藥率、低鹽飲食率的變化趨勢圖

2.4 影響血壓控制率的多因素分析（表3）

以血壓控制率為因變量，以性別、年齡、BMI、隨訪次數(shù)（首診、第3、6、9、12、15次）、按時(shí)服藥、低鹽飲食、吸煙為自變量，進(jìn)行重復(fù)測量資料的廣義估計(jì)方程多因素分析，結(jié)果提示：除性別間血壓控制率無差異外，年齡、BMI、隨訪次數(shù)、按時(shí)服藥、低鹽飲食和吸煙均為影響血壓控制率的因素，尤其是按時(shí)服藥是對血壓控制率影響較大的因素（β=1.224，P＜0.01）。

表3 影響血壓控制率的多因素分析

3 討論

我國心血管疾病患病率和死亡率處于上升階段，其帶來壽命損失和疾病負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界平均水平[1，10]。2009年原衛(wèi)生部將高血壓規(guī)范化管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，這意味著慢性病規(guī)范化管理進(jìn)入正軌。針對我國高血壓社區(qū)管理成本分析的研究[11]顯示：高血壓患者收縮壓水平每降低1 mmHg，需要年人均管理成本為3.6元。按此結(jié)果計(jì)算，我國約有2.96億高血壓患者，每例患者收縮壓僅降低1 mmHg就需要約10億元人民幣的管理成本。評價(jià)規(guī)范化管理效果的研究[12-16]顯示，規(guī)范化管理能有效預(yù)防心血管疾病，但管理效果均衡不一，尤其是農(nóng)村地區(qū)管理效果并不理想。分析原因有：農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)人員存在專業(yè)水平差、工資待遇低、積極性不高且很大部分已經(jīng)超過退休年齡等等問題[17]。本研究結(jié)果也顯示：僅有27.27%鄉(xiāng)村醫(yī)生有大專及以上文化程度，6.82%具有國家執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師資格。盡管本研究納入鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量少，但也能在一定程度上反映現(xiàn)況。另外，農(nóng)村居民對慢性病相關(guān)知識認(rèn)知水平低，規(guī)范化用藥率低，吸煙、飲酒、高鹽等不良行為普遍存在，導(dǎo)致我國心血管疾病規(guī)范化管理的成本高，效果不一，尤其農(nóng)村地區(qū)規(guī)范化管理效果較差。

高血壓導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率大大提高[18-23]，決定血壓控制率也是心血管疾病規(guī)范化管理項(xiàng)目的重要考核指標(biāo)。在我國8?。ㄗ灾螀^(qū)）高血壓患者健康管理服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀的研究[24]中報(bào)道規(guī)范管理（隨訪次數(shù)≥4次）滿1年高血壓患者血壓控制率為50.3%（城市：62.0%，農(nóng)村：36.6%）；王增武等[25]報(bào)道社區(qū)規(guī)范化管理（高?；颊撸?次/月，中?；颊撸?次/2月，低危患者：1次/3月）滿1年的高血壓患者血壓控制率達(dá)74.7%。本研究結(jié)果提示：研究對象接受規(guī)范化管理后，按時(shí)服藥率、低鹽飲食率明顯提高；而吸煙率卻經(jīng)歷降低再升高到穩(wěn)定的過程，與很多研究的結(jié)論保持一致，原因與戒煙出現(xiàn)戒斷癥狀、戒煙方法不恰當(dāng)?shù)扔忻芮嘘P(guān)系；血壓第6次隨訪控制率提高到約80%，之后維持穩(wěn)定趨勢，血壓控制率明顯高于以往研究[25，26]，原因可能與本研究方案所設(shè)計(jì)隨訪頻率比較密集，督察及時(shí)等因素有關(guān)。本研究還顯示：年齡、BMI、按時(shí)服藥、隨訪次數(shù)等是血壓的影響因素，這與以住研究的結(jié)論一致[25-27]。其中是否按時(shí)服藥是對高危患者的血壓控制率影響最大的因素，所以規(guī)范化管理中應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)督高危人群的按時(shí)服藥狀況；很多研究也證實(shí)規(guī)范化用藥，尤其血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑的使用具有更好的效果[28，29]。總之，依托鄉(xiāng)村醫(yī)生對心血管疾病高危人群進(jìn)行規(guī)范化管理是一種有效的心血管疾病預(yù)防途徑，管理過程中要結(jié)合相關(guān)影響因素，采取有針對性干預(yù)措施，以獲得最佳干預(yù)效果。