中國(guó)和美國(guó)急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)實(shí)施效果的文獻(xiàn)對(duì)比

牛小偉綜述，白明、彭瑜、張鉦審校

盡早開通閉塞血管是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的最重要救治措施[1]。在美國(guó)已有較為完善的急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)體系，急性STEMI患者的病死率亦逐年下降[2]。中國(guó)急性STEMI患者的病死率仍居高不下[3，4]，這既與患者對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足或經(jīng)濟(jì)問題等，錯(cuò)過最佳就診時(shí)機(jī)有關(guān)外，缺乏急性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)也是引起再灌注治療延誤的重要原因。自2011年來，我國(guó)多省市根據(jù)各地條件建立了相應(yīng)的急性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)體系，以縮短缺血時(shí)間、提高再灌注治療率[5]。本文通過檢索中國(guó)和美國(guó)的相關(guān)文獻(xiàn)，比較中國(guó)和美國(guó)急性STEMI網(wǎng)絡(luò)體系中的差異，并評(píng)價(jià)實(shí)施效果。

1 急性ST段抬高型心肌梗死指南

2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的STEMI指南[2]，對(duì)STEMI救治網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行了明確推薦（I類，B級(jí)），力爭(zhēng)在時(shí)間窗內(nèi)為急性STEMI患者進(jìn)行快速、有效的再灌注治療，優(yōu)選直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，若時(shí)間有延誤，則先啟用溶栓治療，當(dāng)判斷溶栓失敗時(shí)盡早行補(bǔ)救PCI，其余患者于3～24 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的急性STEMI指南[5]，首次對(duì)建立急性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行描述，推薦各地根據(jù)自身特點(diǎn)實(shí)施區(qū)域協(xié)同的心梗救治網(wǎng)絡(luò)（I類，B級(jí)），救治流程與美國(guó)指南基本一致。中國(guó)與美國(guó)STEMI指南對(duì)救治流程中各時(shí)間節(jié)點(diǎn)有相同的要求：首次醫(yī)療接觸（first medical contact， FMC）至首份心電圖時(shí)間（≤10 min）、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診FMC至球囊擴(kuò)張時(shí)間（≤120 min）、PCI醫(yī)院FMC至球囊擴(kuò)張時(shí)間（≤90 min）、進(jìn)門至溶栓時(shí)間（≤30 min）。

2 急性ST段抬高型心肌梗死區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)的組成要素

急性STEMI急救涵蓋從患者發(fā)病至血管開通的各個(gè)環(huán)節(jié)，其目標(biāo)是使急性STEMI患者得到最及時(shí)、最優(yōu)化的再灌注治療，從而取得最短的心肌缺血時(shí)間[6]。各個(gè)地區(qū)需要適應(yīng)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生水平，制定可操作性強(qiáng)的急性

STEMI區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)。無論哪種模式的順利高效實(shí)施均需從提高患者認(rèn)知、快速診斷、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、急救系統(tǒng)、院內(nèi)綠色通道和高質(zhì)量介入團(tuán)隊(duì)建設(shè)等多個(gè)環(huán)節(jié)著手。同時(shí)還需要有效的監(jiān)督和反饋機(jī)制，不斷改進(jìn)和完善急性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)[6]。表1匯總了各急性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

在美國(guó)，對(duì)于首診PCI醫(yī)院的大多數(shù)患者能在90 min內(nèi)行直接PCI開通血管。在醫(yī)療急救系統(tǒng)（emergency medical service， EMS）中，各急性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)已設(shè)置了專業(yè)培訓(xùn)的人員對(duì)STEMI患者進(jìn)行分揀，當(dāng)院前心電圖提示急性STEMI時(shí)，根據(jù)預(yù)期轉(zhuǎn)診時(shí)間（120 min），決定直接轉(zhuǎn)運(yùn)或是先溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)。在非PCI醫(yī)院中，醫(yī)生會(huì)按照預(yù)先劃分的區(qū)域，決定是啟動(dòng)溶栓治療還是直接轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院。在一些非PCI醫(yī)院中，急診科醫(yī)師可直接聯(lián)系PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)或提前激活導(dǎo)管室。在大多數(shù)PCI醫(yī)院中都設(shè)有繞行急診科直達(dá)導(dǎo)管室的環(huán)節(jié)。在中國(guó)建立的大多數(shù)急性STEMI區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)中，則以PCI醫(yī)院指導(dǎo)為核心，主要流程為PCI醫(yī)院建立7×24 h的工作團(tuán)隊(duì)，協(xié)作醫(yī)院將患者數(shù)據(jù)通過互聯(lián)網(wǎng)傳輸，由PCI醫(yī)院指導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)與導(dǎo)管室啟動(dòng)。在院前急救方面以PCI醫(yī)院為主導(dǎo)，這是中國(guó)與美國(guó)急性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)體系中的重要區(qū)別。在院內(nèi)急救流程方面中國(guó)和美國(guó)救治網(wǎng)絡(luò)體系基本類似。在急性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后的監(jiān)督和反饋機(jī)制方面，中國(guó)仍有一定的欠缺。此外，120急救系統(tǒng)的優(yōu)化是急性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)的重要環(huán)節(jié)，然而這需要諸多方面的支持。未來研究可探索與各地區(qū)120急救系統(tǒng)能緊密銜接的STEMI救治網(wǎng)絡(luò)體系，加強(qiáng)120急救系統(tǒng)在院前環(huán)節(jié)中的作用。總之，以PCI醫(yī)院為主導(dǎo)的急性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)可能是適應(yīng)中國(guó)部分地區(qū)的策略。

3 急性ST段抬高型心肌梗死區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)的實(shí)施效果

中國(guó)和美國(guó)的研究均表明建立急性STEMI區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)能縮短FMC至球囊擴(kuò)張時(shí)間，提高在指南推薦時(shí)間窗內(nèi)行再灌注治療的比例（表2）。中國(guó)建設(shè)急性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)的起步時(shí)間較晚但發(fā)展迅速。在實(shí)施急性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)后，部分區(qū)域的救治水平已明顯提升，與美國(guó)差距縮小。建設(shè)認(rèn)證胸痛中心，是保障急性STEMI區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)規(guī)范、有效運(yùn)行的重要措施。在美國(guó)1100多家醫(yī)院已通過心血管病患者護(hù)理學(xué)會(huì)（原美國(guó)胸痛中心協(xié)會(huì)）的認(rèn)證。2013年中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作委員會(huì)制定了適合國(guó)情的自主認(rèn)證體系。截至2016年底，通過胸痛中心認(rèn)證的醫(yī)院共有122家[25]。然而這遠(yuǎn)不能涵蓋龐大的急性STEMI患者群。隨著更多醫(yī)院加入認(rèn)證胸痛中心的建設(shè)，使PCI醫(yī)院及時(shí)有效地進(jìn)行直接PCI治療，非PCI醫(yī)院通過區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)與PCI醫(yī)院實(shí)現(xiàn)更好地合作、對(duì)接，最終為急性STEMI患者提供最優(yōu)化的再灌注策略。因此，繼續(xù)拓展更多醫(yī)院通過胸痛中心的認(rèn)證，對(duì)提升急性STEMI救治水平有重要意義。

4 急性ST段抬高型心肌梗死患者的轉(zhuǎn)運(yùn)

將患者安全送至PCI醫(yī)院是急性STEMI區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)中不可缺少的環(huán)節(jié)。國(guó)外Meta分析提示急性STEMI患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡率為0.5%，室性心律失常發(fā)生率為0.7%～1.4%，高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為2%[26]。國(guó)內(nèi)關(guān)于急性STEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全性的研究少見。未來研究應(yīng)重視120轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的數(shù)據(jù)采集反饋，為急性STEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)的優(yōu)化提供依據(jù)。急性STEMI發(fā)病急性期內(nèi)患者有猝死的高風(fēng)險(xiǎn)，研究已表明自行轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)以及進(jìn)門-再灌注時(shí)間延誤遠(yuǎn)高于急救系統(tǒng)的轉(zhuǎn)運(yùn)[17]。美國(guó)ACTION Registry-GWTG研究[27]發(fā)現(xiàn)，37 634例急性STEMI患者中有60%通過救護(hù)車、流動(dòng)便攜式重癥監(jiān)護(hù)治療病房或醫(yī)療救護(hù)直升機(jī)來院，40%則未采用EMS來院。中國(guó)120急救基本依靠救護(hù)車運(yùn)輸，直升機(jī)僅在部分地區(qū)有少數(shù)報(bào)道。來自廈門市的研究[10]顯示，經(jīng)120轉(zhuǎn)運(yùn)的患者比例僅39%，43%患者為自行來院。這提示在急性STEMI救治中，由政府主導(dǎo)的健康教育有待加強(qiáng)。

5 中國(guó)和美國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死網(wǎng)絡(luò)體系中的差距

與美國(guó)急性STEMI區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)相比，中國(guó)可能還存在以下不足：（1）對(duì)于PCI醫(yī)院或非PCI醫(yī)院，胸痛中心通過認(rèn)證是保障救治流程的重要環(huán)節(jié)，但各地區(qū)的重視程度不一致；（2）各地區(qū)的120急救系統(tǒng)模式差別較大，需優(yōu)化救護(hù)車、專業(yè)急救人員的配備；（3）能及時(shí)解讀心電圖的合格人員比例不高；（4）建立數(shù)據(jù)采集和反饋系統(tǒng)，不斷完善急救網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行；（5）STEMI相關(guān)知識(shí)的公眾健康教育在一些地區(qū)開展仍較欠缺；（6）行政決策支持是保證該體系長(zhǎng)期不斷完善的基礎(chǔ)，而這在某些地域的實(shí)施較緩慢。

表1 各急性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的總結(jié)

表2 中國(guó)和美國(guó)急性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)實(shí)施前后的效果比較

6 總結(jié)